新型合作医疗基金与信息规范管理

1、新型合作医疗基金与信息规范管理 一.基金财会管理制度新型农村合作医疗基金财务管理制度 包括：总则、基金筹集、基金分配、 基金支付、基金结余、资产负债、 基金决算、监督检查、附则第一章 总则v明确了制定本制度的依据与目的；本制度的适用对象；新型农村合作医疗基金（以下简称基金）的定义；基金财务管理的原则和基本要求。第二章 基金预算v基金预算是基金财务管理的依据，科学、规范、合理地编制基金预算编制是保证基金财务活动合法、顺利、有效开展的重要方面。v本章明确了基金预算的概念，规定了基金预算编制原则、报表格式与时间、审批与备案、执行与执行中的调整等要求共7条。第三章 基金筹集v明确了基金筹集的政策要求（

2、筹资对象、筹资标准）；界定了基金收入的主要项目（包括个人缴纳、财政补助、集体资助、企业职工参保、民政救助、转移收入、利息收入和其他等）；明确了收缴过程中的有关要求；以及缴存专户这一较具关键意义的财务管理要求。第四章 基金分配v明确了基金总规模既定的情况下，应按国家有关政策、制度的要求，对基金进行分配，分别提取医疗基金收入、风险基金收入。v为了便于财务管理，对医疗基金收入与风险基金收入分别进行了界定。第五章 基金支付v基金支付是基金财务管理的关键环节，严格基金支付管理是实现基金安全的重要保证。v本章明确了基金支出管理的基本原则（以收定支、收支平衡、略有结余）；办理支出时相关部门的权限；“支出户”

3、设置的意义；基金支出发生的具体财务程序（内部控制）、基金支出在财务上的数字口径（实际支出数）、基金支出的主要内容（医疗基金支出、风险基金支出）、以及基金超支的处理要求。第六章 基金结余v在实际中，基金运行的最终财务结果只有两个：超支或结余。一般地说，更多的是结余的情况。v本章明确了基金结余的财务处理要求，结转下年度，不进行对外投资。（原因在于政府没有相关的明确规定）第七章 资产负债v本章明确了基金资产、负债的概念，强调了各种资产负债中的管理要求，特别是银行存款的管理要求。第八章 基金决算v基金决算是对本年度基金财务状况的总括反映。v本章明确了基金决算应该提供的相关财务报表类别、填制的基本要求以

4、及报送的程序等。第九章 监督检查v明确了加强财务监督检查的原则要求何具体做法，提高财务管理的透明度与公正性。v界定了违犯财经纪律或法规的行为，以及对相关行为的处理规定。第十章 附则v 对各省实施基金财务管理办法做了要求；v 明确了制度的解释权的归属；v 明确制度的实施期限。新型农村合作医疗基金会计制度新型农村合作医疗基金会计制度第一章第一章 总则（共总则（共1010条）条）第二章第二章 会计科目（会计科目（1313个科目）个科目）第三章第三章 会计报表（会计报表（6 6张会计报表）张会计报表）第一章第一章 总则总则v本章主要明确了制定基金会计制度的目的、会计主体、会计期间等。依据会计核算程序做

5、了基本规范：会计科目的设置、会计记账基础、财务报告的组成、分类及编制的基本要求、会计机构的设置等。第二章第二章 会计科目会计科目编编 号号会计科目名称会计科目名称编编 号号会计科目名称会计科目名称一、资产类一、资产类三、基金类三、基金类101现金现金301医疗基金医疗基金102财政专户存款财政专户存款302风险基金风险基金103支出户存款支出户存款四、收入类四、收入类111暂付款暂付款401待转收入待转收入402医疗基金收入医疗基金收入二、负债类二、负债类403风险基金收入风险基金收入第三章第三章 会计报表会计报表v资产负债表资产负债表v基金收支总表基金收支总表v待转收入明细表待转收入明细表v

6、医疗基金支出明细表医疗基金支出明细表（1、2）v基本数字及财务分析表基本数字及财务分析表二.信息统计报告制度v目前的信息管理存在很多问题：目前的信息管理存在很多问题：采集数据和信息的标准与方法各不相同采集数据和信息的标准与方法各不相同缺乏统一的标准和规范缺乏统一的标准和规范未建立统一的合作医疗信息交换平台未建立统一的合作医疗信息交换平台不能及时地对不同地区的合作医疗信息进不能及时地对不同地区的合作医疗信息进行汇总、比较和分析评价行汇总、比较和分析评价需要建立起一整套合作医疗基本信息采需要建立起一整套合作医疗基本信息采集、信息逐级汇总和上报的流程，并通集、信息逐级汇总和上报的流程，并通过逐级向上

7、汇总形成全国汇总表过逐级向上汇总形成全国汇总表 需要一套通用的基本数据登记表和汇总需要一套通用的基本数据登记表和汇总表，以便于完成合作医疗数据在基层的表，以便于完成合作医疗数据在基层的采集。采集。基层登记表1基层登记表2基层登记表3基层信息登记县级汇总及分析县表a-1县表a-2县表a-3县表a-4县表a-4-1县表a-4-2县表a-5基本表乡 备选表1 备选表4汇 备选表2 备选表5总 备选表3 县 备选表6 备选表10分 备选表7 备选表11析 备选表8 备选表12表 备选表9 备选表13备选表省年报及季报省表b-1省表b-2省表a-1省表a-2省表a-3省表a-4省表a-4-1省表a-4-

8、2省表a-5备选登记表1全国汇总表汇总表1汇总表2汇总表3数数 据据 收集、汇总及上收集、汇总及上 报报 流流 程程主要内容：基本信息统计报告制度概述基本信息统计报告制度概述包括主要内容和上报流程等包括主要内容和上报流程等基层信息登记表基层信息登记表包括参合人员及缴费登记表、门诊补偿登记表、住院补偿登记表包括参合人员及缴费登记表、门诊补偿登记表、住院补偿登记表县级汇总表县级汇总表包括包括7 7个基本表和个基本表和1313个备选表个备选表省级报表省级报表包括包括7 7个年报表和个年报表和2 2个季报表个季报表全国汇总及产出表：全国汇总及产出表：包括参合情况、基金筹集与使用、受益情况等表包括参合情

9、况、基金筹集与使用、受益情况等表数据上报流程数据上报流程报表填写说明和数据汇总及产出指标说明报表填写说明和数据汇总及产出指标说明报告系统的主要特点v分级管理系统分级管理系统根据信息流程和管理级别相应设置四级信息汇总与报告系统根据信息流程和管理级别相应设置四级信息汇总与报告系统v规范信息来源规范信息来源各级报表的基础信息全部来自于各级报表的基础信息全部来自于3个基层登记表个基层登记表,各级汇总表及各级汇总表及报表只是对上述报表只是对上述3表中的基础信息进行了汇总表中的基础信息进行了汇总 v报表分基本表和备选表两部分报表分基本表和备选表两部分兼顾到不同地区合作医疗信息收集和合作医疗管理的不同需要兼

10、顾到不同地区合作医疗信息收集和合作医疗管理的不同需要基本表是为收集卫生部所需的全国合作医疗基本数据准备的基本表是为收集卫生部所需的全国合作医疗基本数据准备的备选表提供了更为细致的分析内容备选表提供了更为细致的分析内容v兼顾计算机管理和手工管理兼顾计算机管理和手工管理同时考虑计算机管理和手工管理的需要同时考虑计算机管理和手工管理的需要基本表部分可完全由手工填报。基本表部分可完全由手工填报。所有报表均可由合作医疗计算机管理系统直接输出后上报所有报表均可由合作医疗计算机管理系统直接输出后上报基层登记表表编号及名称表编号及名称汇总频率汇总频率汇总单位汇总单位基基本本表表基层登记表基层登记表1 参合人员

11、及缴费情况参合人员及缴费情况登记表登记表筹资时筹资时筹资机构筹资机构基层登记表基层登记表2 参合人员住院登记表参合人员住院登记表随时随时补偿机构补偿机构基层登记表基层登记表3 参合人员门诊登记表参合人员门诊登记表随时随时补偿机构补偿机构备备选选表表备选登记表备选登记表1 定点医疗机构基本情定点医疗机构基本情况登记表况登记表每年每年定点机构定点机构县级汇总表（基本表）表编号及名称表编号及名称汇总频率汇总频率 汇总单位汇总单位县表县表a-1 试点县社会经济情况试点县社会经济情况每年每年县级合作县级合作医疗管理医疗管理机构机构县表县表a-2 全县参合情况年汇总表全县参合情况年汇总表每年每年县表县表a

12、-3 全县资金筹集年汇总表全县资金筹集年汇总表每年每年县表县表a-4 基金分配与支出情况汇总表基金分配与支出情况汇总表每年每年县表县表a-4-1 全县门诊补偿全县门诊补偿/体检支出月汇总表体检支出月汇总表每月每月县表县表a-4-2 全县住院补偿月汇总表全县住院补偿月汇总表每月每月县表县表a-5 县级管理机构情况汇总表县级管理机构情况汇总表每年每年县级汇总表（备选表）备选表备选表1 试点乡镇社会经济情况试点乡镇社会经济情况备选表备选表2 乡镇参合情况年汇总表乡镇参合情况年汇总表备选表备选表3 乡镇资金筹集年汇总表乡镇资金筹集年汇总表备选表备选表4 乡镇门诊补偿乡镇门诊补偿/体检支出月汇总表体检支

13、出月汇总表备选表备选表5 乡镇住院补偿月汇总表乡镇住院补偿月汇总表备选表备选表6 试点县卫生状况及卫生投入情况试点县卫生状况及卫生投入情况备选表备选表7 定点医疗机构基本情况年汇总表定点医疗机构基本情况年汇总表备选表备选表8 参合人口分类汇总表参合人口分类汇总表备选表备选表9 县合作医疗住院补偿按性别、年龄、费用段汇总表县合作医疗住院补偿按性别、年龄、费用段汇总表备选表备选表10 县合作医疗住院补偿人次疾病分类构成县合作医疗住院补偿人次疾病分类构成备选表备选表11 县合作医疗住院前县合作医疗住院前20位疾病病种费用及补偿情况位疾病病种费用及补偿情况备选表备选表12 县合作医疗住院分娩补偿情况月

14、汇总表县合作医疗住院分娩补偿情况月汇总表备选表备选表13 门诊、住院病人流向汇总表门诊、住院病人流向汇总表省级报表表编号及名称表编号及名称汇总汇总频率频率汇总汇总单位单位年年报报表表省表省表a-1 全全省试点县社会经济情况年报表省试点县社会经济情况年报表每年每年省级省级合作合作医疗医疗管理管理机构机构省表省表a-2全全省参合情况年报表省参合情况年报表每年每年省表省表a-3全全省基金筹集情况省基金筹集情况每年每年省表省表a-4全全省基金分配与支出情况汇总表省基金分配与支出情况汇总表每年每年省表省表a-4-1全全省住院补偿年报表省住院补偿年报表每年每年省表省表a-4-2全全省门诊补偿省门诊补偿/体

15、检支出年报表体检支出年报表每年每年全国汇总表表编号及名称表编号及名称汇总汇总频率频率汇总汇总单位单位全国汇总表全国汇总表1 全国参合情况汇总表全国参合情况汇总表每年每年卫生卫生部部全国汇总表全国汇总表2 全国基金筹集与使用汇总表全国基金筹集与使用汇总表每年每年全国汇总表全国汇总表3 全国受益情况汇总表全国受益情况汇总表每季每季度度三.日常运行监测制度主要内容监监测测预预警警监测目的监测目的监测内容与区域监测内容与区域监测指标与方法监测指标与方法预警目的预警目的预警指标预警指标监测目的v及时掌握新农合的运行状况；v便于及时发现异常，查找原因，实施控制；v保证新农合的健康、持续运行。 监测内容v参

16、合情况v受益情况v基金使用情况v费用控制情况v参合农民满意度情况监测区域参合情况参合情况 总体参合 率较上年 变动情况 贫困特困 五保户参 合较上年 变动情况受益情况受益情况门诊补偿及占支付费用比重 住院补偿及占支付费用比重参合农民住院及获补偿情况 基金使用情况基金使用情况 年度基金使用率及基金在各级医疗机构支付的量与比例 监测区域费用控制情况费用控制情况门诊费用水平 住院费用水平各级医疗机构出院补偿人次 费用审核一致情况 参合农民满意度情况参合农民满意度情况 疾病负担较参合前变化情况 对报销的程序与时间满意情况 对县、乡医疗机构医疗服务的满意情况 对报销的费用满意情况监测指标监测指标分类监测

17、指标分类定期监测指标定期监测指标日常监测指标日常监测指标定期监测指标v总体参合率较上年变动百分点 计算公式： 当年参合率上年参合率 参合率上升（下降）百分比=- 当年参合率 100% 监测时间：当年筹资工作结束后 监测目的：找出下降的原因；总结上升的经验。定期监测指标v贫困、特困及五保户参合率变动百分点 计算公式： 当年参合率上年参合率 参合率上升（下降）百分比=- 100% 当年参合率 监测时间：当年筹资工作结束后 监测目的：民政部门对贫困人口参合的支持力度是下降还是 上升 定期监测指标v参合农民满意度指标 计算公式 ： 回答满意的人数 被调查者回答满意百分比=- 100% 被调查者总人数

18、监测时间：半年或一年 目的：了解和掌握参合农民对报销程序与时间的满意情况；对县、乡医疗机构医疗服务的满意情况；对报销的费用满意情况。以便于及时发现问题，保证下年的参合率。定期监测指标v总体受益率 计算公式： 本年度累计受益人次数 受益率（门诊、住院）=- 100% 同期实际参合总人数 监测时间：年终 监测目的：了解和掌握参合农民的受益面，为下年度的方案 调整提供依据，同时努力提高参合农民的受益面 可增强新农合的发展潜力。 定期监测指标v参合农民住院并获补偿百分比 计算公式： 住院并获补偿人次数 住院并获补偿百分比=- 100% 同期参合人口总数 监测时间：半年或一年 监测目的：了解参合农民需求

19、释放情况；医疗机构费用控制 情况；住院受益情况。 定期监测指标v医疗机构业务收入变动指标 计算公式： 各级医疗机构年业务收入较上年增加百分比= 当年业务收入上年业务收入 - 100% 当年业务收入 监测时间：年终 监测目的：了解和掌握医疗机构的业务经营及医疗费用控制 情况，保证医疗机构积极、有效地参与到新农合 的管理与提供中来。监测内容监测内容监测指标监测指标计算方法计算方法数据来源数据来源受益与受益与分布分布总体受益面总体受益面某地本年度累计受益人数某地本年度累计受益人数1 / 该地同时期实际参合人数该地同时期实际参合人数 统计报表统计报表各级医疗机构门诊病人分流的各级医疗机构门诊病人分流的

20、比例比例各级医疗机构门诊补偿人次各级医疗机构门诊补偿人次 / 总门诊补偿人次总门诊补偿人次统计报表统计报表各级医疗机构住院病人分流的各级医疗机构住院病人分流的比例比例各级医疗机构住院补偿人次各级医疗机构住院补偿人次 / 总住院补偿人次总住院补偿人次统计报表统计报表受益水平受益水平次均门诊补偿次均门诊补偿累计门诊补偿支出累计门诊补偿支出 / 累计门诊补偿人次累计门诊补偿人次统计报表统计报表次均住院补偿次均住院补偿累计住院补偿支出累计住院补偿支出 / 累计住院补偿人次累计住院补偿人次统计报表统计报表门诊实际补偿比门诊实际补偿比参合农民得到的门诊补偿总额参合农民得到的门诊补偿总额/门诊发生的医疗费用

21、门诊发生的医疗费用统计报表统计报表住院实际补偿比住院实际补偿比参合农民得到的住院补偿总额参合农民得到的住院补偿总额 / 住院发生的医疗费用住院发生的医疗费用统计报表统计报表费用水平费用水平次均门诊费用次均门诊费用门诊医疗费用门诊医疗费用 / 门诊就诊人次门诊就诊人次统计报表统计报表次均住院费用次均住院费用住院医疗费用住院医疗费用 / 住院人次住院人次统计报表统计报表各医疗机构次均门诊费用各医疗机构次均门诊费用各医疗机构门诊总费用各医疗机构门诊总费用 / 该医疗机构门诊就诊人次该医疗机构门诊就诊人次统计报表统计报表各医疗机构次均住院费用各医疗机构次均住院费用各医疗机构住院总费用各医疗机构住院总费

22、用/该医疗机构住院人次该医疗机构住院人次统计报表统计报表住院前住院前20位病种次均费用位病种次均费用某病种发生的医疗费用某病种发生的医疗费用 / 该病种补偿人次该病种补偿人次统计报表或住院统计报表或住院病例抽查病例抽查疾病负担疾病负担次均门诊自付费用次均门诊自付费用（门诊总费用门诊补偿支出）（门诊总费用门诊补偿支出）/门诊补偿人次门诊补偿人次统计报表统计报表次均住院自付费用次均住院自付费用（住院总费用住院补偿支出）（住院总费用住院补偿支出）/住院补偿人次住院补偿人次日 常 监 测 指 标 与 方 法四.信息系统基本规范信息化的必要性信息化的必要性v21世纪卫生信息管理的基本技术支撑环境世纪卫生

23、信息管理的基本技术支撑环境v合作医疗资金监控和风险防范的需要合作医疗资金监控和风险防范的需要v有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化v提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方便农民获得补偿方便农民获得补偿v为居民保存一份终生有效的电子化健康档案为居民保存一份终生有效的电子化健康档案v区域健康区域健康/疾病分析、预警和监控的重要手段疾病分析、预警和监控的重要手段v为领导提供合作医疗决策的准确数据为领导提供合作医疗决策的准确数据标准化的紧迫性标准化的紧迫性v随着国家新型合作医疗工作的迅速推进，信息化工作随着国家

24、新型合作医疗工作的迅速推进，信息化工作进展很快进展很快v农村合作医疗信息标准化成为当务之急农村合作医疗信息标准化成为当务之急v记取医院信息系统长期无标准盲目发展的教训记取医院信息系统长期无标准盲目发展的教训v以信息标准化规范农村合作医疗基本术语以信息标准化规范农村合作医疗基本术语参合、入保参合、入保补偿、报销补偿、报销参合率、入保率及其算法参合率、入保率及其算法v以信息标准化规范农村合作医疗工作流程以信息标准化规范农村合作医疗工作流程v建立各级中心数据库、信息监控和数据再利用的需要建立各级中心数据库、信息监控和数据再利用的需要建设目标建设目标v形成对国内新型农村合作医疗信息系统建设形成对国内新

25、型农村合作医疗信息系统建设开发、测试和选择具有指导意义的国家开发、测试和选择具有指导意义的国家新新型农村合作医疗信息系统建设规范型农村合作医疗信息系统建设规范v最大限度地融合各地业务管理模式并进行合最大限度地融合各地业务管理模式并进行合理标化理标化v所制定的规范力求准确、实用，具有可操作所制定的规范力求准确、实用，具有可操作性、可维护性、可扩展性性、可维护性、可扩展性v确保为卫生、财政、物价等政府主管部门提确保为卫生、财政、物价等政府主管部门提供及时、真实、准确的基础数据供及时、真实、准确的基础数据v构建一个符合目前农村合作医疗现状，满足构建一个符合目前农村合作医疗现状，满足各级主管部门要求，

26、有生命力的规范各级主管部门要求，有生命力的规范基本思路基本思路v基于对全国各地新型农村合作医疗工作开展情况和业基于对全国各地新型农村合作医疗工作开展情况和业务流程的调查研究务流程的调查研究v基于对国内主要新型农村合作医疗信息系统软件基本基于对国内主要新型农村合作医疗信息系统软件基本信息进行的考察分析信息进行的考察分析v与各地新型农村合作医疗主管部门密切配合与各地新型农村合作医疗主管部门密切配合v涵盖目前几个新农医方面的主流软件的功能，首先满涵盖目前几个新农医方面的主流软件的功能，首先满足新型农村合作医疗示范地区的需求足新型农村合作医疗示范地区的需求v广泛、认真、充分、反复听取软件参与各方的意见

27、和广泛、认真、充分、反复听取软件参与各方的意见和建议建议v充分体现广大基层软件的特点，兼顾各地经济差异，充分体现广大基层软件的特点，兼顾各地经济差异，着眼于今后规范的贯彻实施。着眼于今后规范的贯彻实施。基本策略基本策略v急迫先行：从当前平台建设规范、软件功急迫先行：从当前平台建设规范、软件功能规范和统计报表规范入手能规范和统计报表规范入手v成熟先行：挑选最成熟的规范先行公布成熟先行：挑选最成熟的规范先行公布v逐步完善：分阶段、分步骤达到最后目标逐步完善：分阶段、分步骤达到最后目标管理管理标准标准技术技术数据数据合作医疗系统标准在农村合作医疗信息系统中的作用标准在农村合作医疗信息系统中的作用规范

28、标准体系的构成规范标准体系的构成v平台建设规范平台建设规范v应用功能规范应用功能规范v基本数据集规范基本数据集规范v数据代码规范数据代码规范v统计报表规范统计报表规范v数据传输规范数据传输规范系统监控与安全体系信息标准及标准化统计汇总数据统计汇总数据联机分析/统计平台基础网络平台数据采集与交换平台整合平台(数据、应用）信信息息交交换换中中心心信信息息处处理理中中心心决策平台统一信息门户系统农村合作医疗信息系统软件农村合作医疗信息系统软件县级医县级医疗机构疗机构村卫生村卫生所站所站乡镇卫乡镇卫生院生院农民个农民个人人数据传输数据传输基础数据基础数据数据字典数据字典平台建设规范平台建设规范功能规范功能规范基本数据规范基本数据规范数据代码规范数据代码规范统计报表规范统计报表规范数据传输规范数据传输规范用户角色定义用户角色定义角色、工作职责与功能角色、工作职责与功能卫生部省卫生厅市卫生局区县卫生局县/乡合作医疗经办机构平台建设规范平台建设规范第一章第一章 总则总则第二章第二章 基本规范基本规范项目管理、系统开发、操