锯齿缘离断外路显微手术的临床观察

1、锯齿缘离断外路显微手术的临床观察        作者：张英，胡丕清，孙立新，朱学春，易银武，刘文【摘要】 目的 探讨锯齿缘离断视网膜脱离外路显微手术的临床效果。方法 对连续28例（30眼）锯齿缘离断视网膜脱离患者，采用在显微镜下预置硅胶块和（或）环扎带缝线、放视网膜下液、经巩膜冷凝视网膜裂孔，核对裂孔在手术嵴前的位置和眼内注气术。结果 先放视网膜下液后，通过冷凝头的巩膜压陷，在手术显微镜直视下可清楚地看到冷凝视网膜裂孔的反应，裂孔定位均位于手术嵴前。术中并发症是排液孔视网膜下少量出血和角膜上皮剥脱各3眼，术后并发症

2、主要是青光眼和再发视网膜脱离。一次手术后视网膜复位29眼（96.7%），再次外路显微手术1眼，术后视网膜全部复位。术后视力比术前有显著提高（P0.01）。结论 应用视网膜脱离外路显微手术方法治疗锯齿缘离断视网膜脱离有着良好的手术效果。    【关键词】 锯齿缘离断 视网膜脱离 显微手术    Clinical observation of external approach microsurgery in ora serrata detachment    【Abstract

3、】 Objective To explore the effect of external approach microsurgery in ora serrata detachment. Methods Consecutive 30 eyes of 28 patients with ora serrata detachment were enrolled in this study. The progresses of the external approach microsurgery were followed. Under the surgical microscopy， the pr

4、eplacement of silicone and/or encircling following retrobulbar anesthesia and scleral exposure， draining subretinal fluid， the cryotherapy of retinal breaks， checking the position of breaks on scleral buckle and gas injection were performed in turn.Results After drainage of subretinal fluid， with sc

5、leral depression cryotherapy reaction around breaks could be observed clearly under the microscopy. All breaks were located on anterior slope of the buckle. Intraoperative complications were mild subretinal hemorrhage at drainage site and corneal epithelium exfoliation in 3 eyes， respectively. Posto

6、perative complications were mainly secondary glaucoma and retinal redetachment. The once-operation reattachmental rate was 96.7% (29 eyes)， and the final reattachmental rate was 100% after 1 eye had a second external approach microsurgery. The postoperative visual acuity(VA) was significantly better

7、 than the preoperative VA（2=9.529，P0.01).Conclusion External approach microsurgery has remarkable effect on the surgery of ora serrata detachment.    【Key words】 ora serrata detachment retinal detachment microsurgery    视网膜脱离外路显微手术是通过手术显微镜直接观察眼底和进行视网膜脱离手术的一种新方

8、法。在常见的裂孔性视网膜脱离手术中已证实效果良好，和间接检眼镜下视网膜脱离外路手术效果一样1，2。然而，锯齿缘离断视网膜脱离的裂孔位于极周边部，该手术方法能否对锯齿缘离断性视网膜脱离也有着良好的手术效果尚无报道。本研究回顾性观察了视网膜脱离外路显微手术用于治疗锯齿缘离断视网膜脱离的手术效果，现将手术治疗效果报告如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料 从2001年起，我院共收治28例（30眼）锯齿缘离断视网膜脱离患者，男21例，女7例，年龄1247岁（平均25.7岁）。患者中右眼11例，左眼19例，其中

9、双眼2例。有眼球挫伤史7眼，眼眶外伤史2眼，无明确外伤史21眼。患者病程在21440d（平均119d）。有过以前外路视网膜脱离手术史2眼。晶状体后囊下混浊2眼，其它患者晶状体透明。最佳矫正视力0.1 13眼（43.3%）；0.10.4 13眼（43.3%），0.5 4眼（13.3%）。眼压在1.320mmHg（平均10.4mmHg， 1mmHg0.133kPa）。    1.2 眼底检查 术前常规检查发现对侧眼锯齿缘离断性视网膜脱离2眼。术前检查没有发现视网膜裂孔，术中发现为锯齿缘离断3眼。锯齿缘离断部位：颞下象限22眼，下方3眼，鼻上象限2眼，鼻下象限

10、1眼，颞侧1眼，颞上象限1眼。锯齿缘离断范围在0.35个钟点之间，平均1.93个钟点，其中3个钟点有6眼；视网膜脱离范围112个钟点（平均6个钟点），伴黄斑区脱离26眼。增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy， PVR）分级3：A级9眼，B级21眼。已有视网膜下增生条索10眼。    1.3 手术方法 手术方法见参考文献1，2。简述手术步骤如下：球后麻醉，剪开球筋膜，暴露巩膜，肉眼下或在显微镜下预置硅胶块和（或）环扎带缝线。以下步骤均在显微镜下完成，排视网膜下液，经巩膜冷凝视网膜裂孔，顶压硅胶块核对裂孔在手

11、术嵴前的位置和眼内注气术。因锯齿缘裂孔位于角膜缘后68mm，正好是外直肌附着位置，按公式计算硅胶块在巩膜表面的位置常难以将前面的巩膜缝线放置在角膜缘后6mm以前，一般仅在78mm处，所以，大部分病例均选用了5mm宽的硅胶块，以便将裂孔后缘填在手术嵴前最佳位置。    2 结果    2.1 术中情况 除2眼外，所有患者做了排视网膜下液，排液过程顺利。9眼因排视网膜下液后压陷巩膜仍困难，做了从10点角膜缘前房穿刺放前房水，平均排出房水0.43ml。做环扎和硅胶块填压19眼，单纯硅胶填压11眼，硅胶块的宽度在47mm之

12、间（平均5.37mm），另有5眼在硅胶块下补加了一块3mm宽的硅胶块。显微镜直视下可清楚地看到所有锯齿缘裂孔，经巩膜视网膜冷凝反应清楚可见。并找到术前没有发现的锯齿缘裂孔3眼，发现锯齿缘离断附近其它小裂孔5眼。术中核对裂孔位置均位于手术嵴前坡。术毕，眼内注入过滤空气7眼（平均0.58ml）和100%浓度C3F8气体15眼（平均0.54ml）。眼内注气患者术后采取特殊体位，让裂孔位于最高处；非眼内注气患者，让裂孔位于最低处。    2.2 术中和术后并发症 术中排液引起视网膜下少量出血3眼，术后12个月完全吸收。术中角膜上皮剥脱3眼，术后23d完全愈合。术

13、后早期出现一过性眼压升高10眼，平均33.9mmHg（2273mmHg），经抗青光眼治疗，均下降到正常，无需继续用药。术后视网膜下液残留6眼，11d内完全吸收5眼，余下1眼因裂孔封闭不良做了再次外路显微手术。    2.3 手术效果 一次手术后视网膜复位29眼（96.7%），再次手术1眼（3.3%）。追踪观察至少4个月，所有患者视网膜复位，手术成功率100%。最后一次复诊时最佳矫正视力0.1 4眼（13.3%）；0.10.4 13眼（43.3%）；0.5 13 眼（43.3%）。与手术前视力比较，手术后视力明显提高（见图1），差异有非常显著性（2=9.5

14、29，P0.01）。        图1 手术前后最佳矫正视力对比    3 讨论    视网膜脱离外路显微手术是对间接检眼镜下视网膜脱离外路手术的继承和发展。该手术方式在术前检查和手术适应证方面和后者几乎完全一样。唯一不同之处是将术中观察眼底的方式改成了在显微镜下观察，从而，产生了与之相适应的术前视网膜裂孔的准确定位计算法、根据公式计算放置巩膜表面硅胶块位置的方法、在4条直肌下放液和充分软化眼球方法、压陷巩膜寻找和冷凝视网膜裂孔方法、

15、顶压硅胶块核对裂孔在手术嵴前位置和术毕恢复眼压的方法，已形成了一整套视网膜脱离外路显微手术的理论和技术1，2。视网膜脱离外路显微手术在锯齿缘离断视网膜脱离手术中的应用仅仅是该系列研究的一部分。从手术效果看，取得了一次手术成功率在96.7%和再次外路显微手术后全部成功（100%）的良好结果。术后患者视力也较术前显著提高。本研究的初步结果显示，视网膜脱离外路显微手术是锯齿缘离断视网膜脱离手术的最佳选择方式之一。    在做锯齿缘离断视网膜脱离手术设计中应该考虑以下几个方面：(1)锯齿缘裂孔位置靠视网膜极周边部，与外直肌止端重合，硅胶块的预置缝线往往只能缝在肌

16、止端处。如果用太宽的硅胶块（如7mm宽），裂孔后缘将离手术嵴顶太远，达不到最佳顶压状态。本研究中，转来的2例失败患者就属于这种情况。所以，对锯齿缘离断裂孔后移不明显的病例，应选择窄的硅胶块。在本研究中最宽的硅胶块是7mm，最窄的是4mm，平均宽度是5.37mm。在缝前面一针时甚至可超过肌止端1mm，以达到最佳填压裂孔状态。(2)锯齿缘离断多位于颞下和下方，除了要将裂孔顶在最佳位置外，手术嵴高而实也也是手术成功的要点。特别是裂孔2个钟点，或玻璃体有增生牵拉、裂孔后缘后移明显的病例，应选择环扎联合硅胶块填压。除外，还可在硅胶块下重叠一块硅胶形成高而宽的巩膜嵴，本研究中有5例采用了这种方法。(3)选

17、择膨胀气体C3F8眼内注入的标准与选择环扎标准相似，膨胀气体可在眼内较长时间顶压裂孔，提高封孔效果。注入过滤空气在眼内的时间较短，主要用于术毕提高眼压，但也能起到短时顶压裂孔的作用。    本研究遇到的并发症主要是放液孔引起的视网膜下出血、角膜上皮剥脱、术后青光眼、视网膜下液延迟吸收和视网膜再脱离，没有遇到其它严重并发症。这些并发症的原因和处理已在笔者以前的论文中进行过详细的讨论1，2，它们容易处理并且预后好。    尽管视网膜脱离外路显微手术在锯齿缘离断视网膜脱离手术中的应用取得了良好的初步效果，但仍有必要进行长期系统的大样本和随机对照研究，以获得更有效的结果，肯定其安全性和实用性。        【参考文献】    1 刘文，黄素英，孔玮，等显微镜下视网膜脱离手术中国实用眼科杂志，2001