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文档简介

1、感控监测及报告管理制度一、感控科对全院感染的发生、 分布及其影响因素等数据信息开 展收集、分析、 反馈工作。及时将全院分析评价监测资料向有关科室 反馈信息，并按要求向感控监测网上报数据。二、临床一线医务人员应履行相关感染监测与报告工作， 为监测 报告第一责任人。感控科负责全院的医院感染报告管理和登记工作。三、感控科应监督和组织医院各科室做好各类监测工作。 对监测 类型、指标、方法进行指导培训， 并定期将监测结果对全院进行反馈。四、临床医师应发现医院感染散发病例， 经治医师应及时向本科 室感控管理小组负责人报告，并于 24 小时内填报医院感染病例报 告卡送达医院感控科。五、临床科室发现本科室出现

2、医院感染流行趋势时， 应立即报告 感控科，感控科应于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关 部门。如经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告 主管的卫健委。六、专职人员应不定期到科室质控住院病历等， 发现医院感染病 例督促临床科室及时报告。七、医院各类监测类型及指标1、医院每季度对重点部门空气、物体表面、医务人员手、消毒液等进行细菌学监测一次。2、对使用中的消毒剂、灭菌剂定期进行浓度监测，如含氯消毒 剂每日监测，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日进行浓度监测 等。3、供应室压力蒸汽灭菌，每日开始灭菌前进行 B-D 监测，每锅 进行物理监测及批量监测，每包进行化学监测，每

3、周进行生物监测， 植入物每锅进行生物监测。4、血透室的血液净化系统，每月对透析液入口、出口进行细菌 数监测，每季进行内毒素监测，每年进行化学污染物监测等。5、消毒内窥镜每季度进行细菌监测，灭菌内窥镜每月进行细菌 监测。6 、对医院感染发病率、漏报率及现患率、手术部位感染、ICU呼吸机相关肺炎感染、 ICU导管相关血流感染、 ICU 导尿管相关泌尿 系感染、手卫生、 多重耐药菌等进行监测，并及时对监测情况进行反 馈。八、医院各部门之间做好协调联动和信息共享反馈， 确保监测工 作顺利开展，使监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实 践。2019年 6 月 25 日修订实施生效 上栗县中医院感控科（注：专业文档是经验性极

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