heartassessmentPPT课件

1、重点第1页/共65页难点第2页/共65页心脏评估第3页/共65页1. 1. 视 诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。v视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动第4页/共65页心前区隆起与凹陷1 11. 心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液第5页/共65页1. 心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张2. 心前区扁平，见于： 扁平胸三鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷2 2第6页/共65页心尖搏动1. 概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动

2、二正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm第7页/共65页心尖搏动 生理变化： 矮胖向外上方移位 瘦长向下移位 左侧卧位左移23cm 右侧卧位右移1.02.5cm。第8页/共65页心尖搏动 1. 心脏疾病：左心室增大左下移位；右心室增大向左移位；第9页/共65页心尖搏动 2.胸部疾病：胸腔积液或气胸移向健侧肺不张或胸膜粘连移向患侧3.腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大肿瘤向上移位 4.其他部位异常搏动第10页/共65页心尖搏动4. 心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大第11页/共65页心尖搏动 心尖搏动

3、减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸5. 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）第12页/共65页心前区异常搏动1. 胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大2. 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤第13页/共65页3. 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动第14页/共65页2. 2. 触 诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动第15页/共65页触诊内容 心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体

4、征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill） 心包摩擦感第16页/共65页震 颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一2.机制：与杂音相同3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比第17页/共65页心前区震颤的临床意义时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA第18页/共65页心包摩擦感1. 部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主2. 时相：收缩期、舒张期双相3. 触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚第19页/

5、共65页3.3.叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成第20页/共65页心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊第21页/共65页叩诊心脏的绝对浊音界和相对浊音界第22页/共65页叩诊第23页/共65页右（cm）肋间左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界叩诊第24页/共65页心浊音界改变 心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧 心脏本身因素第25页/共65页心脏本身因素1 1 左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增

6、大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病第26页/共65页 左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身因素2 2第27页/共65页靴形心第28页/共65页4梨形心第29页/共65页3普大心第30页/共65页5心包积液第31页/共65页 ： 第32页/共65页听诊-听诊区第33页/共65页第34页/共65页听诊-心率

7、 正常成人心率: 60100次min 窦性心动过速： 成人100； 婴幼儿150bpm 窦性心动过缓： 心率60次min第35页/共65页听诊-心律窦性心律不齐早搏：期前收缩：在规则心律基础上提前出现的心脏搏动随后常有一个较长的间歇。二联律、三联律心房颤动：听诊特点： 心律不规则 心音强弱不等 脉搏短绌第36页/共65页听诊-心音 心音有四个 通常只能听到S1、S2 儿童和青少年可听到S3 S4听到多数为病理性 第一心音: 二、三尖瓣关闭引起 心室收缩期的开始 第二心音： 主、肺动脉瓣关闭产生 心室舒张期的开始第37页/共65页听诊-心音 第一心音与第二心音的比较区别点区别点 第一心音第一心音

8、 第二心音第二心音最响部位最响部位 心尖部心尖部 心底部心底部音调音调 较低较低 较高较高强度强度 较强较强 较弱较弱持续时间持续时间 较长，较长，0.1s 0.1s 较短，较短，0.08s0.08s与心尖搏动的关系与心尖搏动的关系 同时出现同时出现 在其后出现在其后出现第38页/共65页听诊-心音 第三心音 出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期) 距第二心音之后0.120.18s， 血流冲击室壁振动产生 第四心音 心房收缩第39页/共65页听诊心音的改变及其临床意义 心音强度改变： S1变化： 心肌收缩力 舒张期回心血量 S2变化： 动脉压： A2 P2第40页/共65页听诊心音的改变及其临

9、床意义 额外心音 奔马律 在S2之后出现的额外心音，当心率增加时，与原有的S1 、 S2构成类似马奔跑时的蹄声 心肌严重损害的体征。 开瓣音 -二尖瓣狭窄 心包叩击音-缩窄性心包炎 人工瓣膜音：第41页/共65页听诊心脏杂音 心音与额外心音之外持续时间较长的音 第42页/共65页杂音听诊要点 杂音听诊要点 部位： 时期： 收缩期/ 舒张期/连续性/双期杂音 舒张期和连续性杂音是器质性的 性质： 传导： 强度： 体位、呼吸、运动对杂音的影响有震颤必有杂音；必有器质性心脏病第43页/共65页杂音强度分级 级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 1 最轻最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊

10、才能听到很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到 无无 2 2 轻度轻度 较易听到，杂音柔和较易听到，杂音柔和 无无 3 3 中度中度 明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮 可能有可能有 4 4 响亮响亮 杂音响亮杂音响亮 有有 5 5 很响很响 杂音很强，向周围及背部传导杂音很强，向周围及背部传导 明显明显 6 6 最响最响 杂音极响、震耳，听诊器稍离开胸壁也能听到杂音极响、震耳，听诊器稍离开胸壁也能听到 强烈强烈返回2级以下的收缩期杂音为功能性 3/6级以上杂音多为器质性心脏病第44页/共65页杂音的临床意义 生理性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点 生理性 器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童

11、、青少年多见 不定不定 部位部位 肺动脉瓣区或心尖区肺动脉瓣区或心尖区 不定不定 性质性质 柔和，吹风样柔和，吹风样 粗糙，风吹样，常呈高调粗糙，风吹样，常呈高调 持续时间持续时间 短促短促 较长，多为全收缩期较长，多为全收缩期 强度强度 2 26 6级级 3 36 6级级 震颤震颤 无无 常伴有震颤常伴有震颤 传导传导 局限局限 沿血流方向传导较远沿血流方向传导较远 心脏大小心脏大小 正常正常 有心房或心室增大有心房或心室增大第45页/共65页收缩期杂音 二尖瓣区： 功能性杂音 26级以下 相对性杂音： 器质性杂音 二尖瓣关闭不全 粗糙，吹风样，高调、响亮，36级以上，时限长，可全收缩期 向

12、左腋下传导。第46页/共65页收缩期杂音 主动脉瓣区： 主动脉瓣狭 粗糙，喷射样，向颈部传导 常伴震颤 肺动脉瓣区： 功能性多见 肺动脉高压肺动脉瓣相对关闭不全。 器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄 收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，36级以上 常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱 第47页/共65页收缩期杂音 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。第48页/共65页舒张期杂音 二尖瓣区： 器质性： 二尖瓣狭窄； 相对性 主动脉瓣关闭不全时，称Austin Flint杂音 主动脉瓣区: 关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。 肺动脉瓣区： 相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心

13、病等。 连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。第49页/共65页异常脉搏的特点与临床意义缓脉缓脉6060次次/ /分分颅内压增高、病综合症、颅内压增高、病综合症、甲低等甲低等速脉速脉100100次次/ /分分甲亢、心肌炎、发热、心甲亢、心肌炎、发热、心衰早期衰早期水冲脉水冲脉起落急促有力起落急促有力脉压差增大致脉压脉压差增大致脉压6.7kpa6.7kpa交替脉交替脉强弱交替强弱交替心室肌肉严重受损心室肌肉严重受损奇脉奇脉吸气时吸气时P P明显减弱或消明显减弱或消失失见于左室排血量减少所致见于左室排血量减少所致绌脉绌脉脉率低于心率脉率低于心率心输出量减少心输出量减少第50页/共65页正常正常

14、BpBp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血压高血压140/90mmHg(18.6/12.0kpa)140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血压低血压BP90/60mmHg(12.0/8.0kpa)BP40mmHg(5.3kpa)40mmHg(5.3kpa)脉压减少脉压减少脉压脉压30mmHg (4.0kpa)30mmHg (4.0kpa)第51页/共65页周围血管征、肝颈静脉回流征周围血管征：定义枪击音Duroziez杂音毛细血管搏动征水冲脉肝颈静脉回流征方法

15、意义：心源性肝肿大右心衰、心包积液、心包炎第52页/共65页EE第53页/共65页BB第54页/共65页CB第55页/共65页BE第56页/共65页AD第57页/共65页154肝一颈静脉回流征阳性提示 A肝硬化 B右心衰竭 C左心衰竭 D慢性肝炎 E急性肝炎 155某病人心前区较饱满。查体：有奇脉，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。应考虑为 A先天性心脏病 B右心功能不全 C左心功能不全 D心包积液 E纵隔肿瘤 156男性，60岁，双下肢水肿、肝大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，应考虑 A心肌炎 B慢性肝炎 C慢性肾炎 D左心功能不全 E右心功能不全BDE第58页/共65页 158正常心尖搏动

16、位于 A左锁骨中线第4肋间内侧0.51cm B左锁骨中线第5肋间内侧0.51cm C左锁骨中线第4肋间外侧0.51cm D左锁骨中线第5肋间外侧0.51cm E左锁骨中线第4肋间隙处 159心尖搏动最强点为哪个瓣膜听诊区 A主动脉瓣第一听诊区 B二尖瓣听诊区 C主动脉瓣第二听诊区 D肺动脉瓣听诊区 E三尖瓣听诊区 BB第59页/共65页 (160-162题共用备选答案) A左锁骨中线内侧第5肋间隙处 B胸骨右缘第2肋间处 C胸骨左缘第3、4肋间处 D胸骨左缘第2肋间处 E胸骨下缘近剑突处 160二尖瓣听诊区位于 161主动脉瓣第二听诊区位于 162主动脉瓣第一听诊区位于 ABC第60页/共65

17、页 163左心衰竭的重要体征是 A交替脉 B奇脉 C脉搏短绌 D水冲脉 E缓脉 164体检某病人，心率92次min，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音AD第61页/共65页 165心脏听诊闻及每两个正常心脏搏动出现一次过早搏动，称为 A二联律 B三联律 C二音律 D奔马律 E偶发期前收缩 166听诊心律绝对规则的是 A房性期前收缩 B室性期前收缩 C室上性心动过速 D心房扑动 E心房颤动 167患者心尖部听诊第一心音减弱，舒张期奔马律，考虑为 A心肌炎 B高热 C心室肥大 D甲状腺功能亢进 E二尖瓣狭窄BCA第62页/共65页 （168170共用备选答案） A二尖瓣