医疗技术临床应用备案申请登记表_第1页
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文档简介

1、附件 2备案号： 备案日期： 年 月 日内蒙古自治区医疗技术临床应用备案申请登记表医疗机构名称： 医疗技术名称： 申请备案时间： 内蒙古自治区卫生计生委制填表说明1. 本表及相关备案资料均须用A4纸打印2. 本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。3. 填写前请认真阅读?医疗技术临床应用管理方法?和应的医疗技术管理标准。4. “备案号和“备案日期由自治区卫生计生委审查后统一编写。5. 需要备案的医疗技术指?限制临床应用的医疗技术2021版?和附件1所列医疗技术。医疗机医疗机构名称构根本情况登记号法定代表人地址 联系人联系 申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批是口否口申请备案医疗技术为拟新开展的

2、医疗技术申请科室相应诊疗技术标准要求的诊疗科目、辅助科室、必备设备情况按照手 术分级 管理要 求获准 手术授 权的医 师情况负责人联系 诊疗科目设置情况辅助科室情况必备设备情况姓名性别年龄学历职称从事专业经过相应诊疗技术系统培训并考核合格是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口医疗机构自 我评估情况确认后在 各项前的口 内打“ /有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目；有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核

3、合格；对主要专业技术人员专业能力进行审核并授予相应的手术权限；该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；完成相应的临床试验研究，有平安、有效的结果；近3年相关业务无不良记录；有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；口符合?医疗技术临床应用管理方法?和相应诊疗技术标准的其他要求。备案单位保证书本机构郑重承诺：一、本?备案登记表?中所填写的内容真实，符合相关法律法规。二、对本机构医疗技术临床应用和管理承当主体责任。三、严格按照?医疗技术临床应用管理方法?有关要求，建立完善医疗技术临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度，注重病例资料整理和分析，及时总结评估。五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作标准，科学、严格掌握适应症和禁忌证。医疗机构主要负责人签子：医疗机构盖章年月日盟市卫生计 生行政部门 初审意见同意备案不同意备案其他意见：盖章年月日内蒙古医师 协会初审意 见同意备案不同意备案不同意备案的原因：盖章年 月日自治区卫生 计生委备案 审查意见同意备案不同意备案其他意见：盖章年月日附件3内蒙古自治区医疗技术临床应用备案汇总表盟市卫生计生委盖章序号申请备案医

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