加强医学生临床思维能力培养的几点体会- 百度文库

1、王挹青,女,45岁,副教授,主任医师,医学硕士生导师随着医学知识的不断发展,同时也向医学教育提出了更高层次的要求。如何在医学教学中开发学生的智力和培养学生的临床思维能力,让学生把理论知识和实践结合起来并转化为临床能力,已成为医学教育者的头等任务。临床思维是医生认识疾病的过程,医生通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,经过分析、综合、推理等思维活动,做出对疾病本质、理性的判断,继而根据诊断采取相应的治疗措施,观察病程的发展与治疗的效果,进一步肯定或修正原来的诊断1。培养医学生正确的临床思维方法是医学教育必须遵循的基本原则,笔者自1998年以来共带教千余名学生,摸索出一套行之有

2、效的提高医学生临床思维能力的方法。1拓宽知识面,培养学生对疾病的敏锐观察力临床思维与其他学科的思维方法既有共性,又其自身的特点。临床思维研究的对象是一个个具体的人,人体本身就是世界上最复杂的有机整体,而人类疾病同样也是极其复杂、多样的,加上个体间的差异,使临床表现千变万化,这种认识对象的复杂性,必然要作用于认识的主体,因此,临床医生对疾病的认识,也是极其复杂的过程2。在教学中,我们注重培养学生对疾病的敏锐观察力,培养学生能一针见血地指出疾病的特征。例如发热伴有心脏杂音的病人,就应考虑感染性心内膜炎的可能;中上腹疼痛,伴血淀粉酶升高的病人,则应考虑有急性胰腺炎的可能等。这除了要有广博的专业知识和

3、丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病关键体征的能力,这也是医学生在学习期间必须掌握的能力。2“启发式”教学模式替代传统的“填鸭式”教育传统医学教育过程中多数老师对医学生采用“填鸭式”的教育,这种单纯的知识传授使医学生缺乏感性认识,教学效果较差,不适应现代医学发展3。我们在教学中采用“启发式”教学,以学生为主体,从学生实际出发,提出富于思考性的疑问,提问时按照稍高于学生实际水平的要求提问学生,有效地促进学生思维发展,深刻地掌握知识。学生普遍反映通过启发式教学,容易记牢所学的知识,有助于提高综合分析和判断的能力,此举收到了良好的教学效果。3正确的病史询问和系统的体格检查询

4、问病史的过程,是医生充分运用自己的知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上是一种探索的过程,能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段,是正确诊断的前提4。我们在进行诊断学问诊带教的过程中,要求学生病史采集必须实事求是,一切从病人的自觉症中图分类号:G642.44加强医学生临床思维能力培养的几点体会王挹青施华秀孙德军厦门大学附属中山医院诊断教研室(厦门361000摘要:探讨医学生临床思维的培养方法。重点强调正确临床思维来源于扎实的基础和丰富的临床理论知识、详细正确的病史询问和系统全面

5、的体格检查以及严谨周密的综合分析思考和不断的临床经验总结。提出加强教师岗前培训,纠正学生不重视临床思维的错误观点,更新教学方法是提高学生临床思维培养的良好方法。关键词:医学生;临床思维;培养;体会中医教育ECM 第25卷2006年1月第1期40第1期状和客观体征出发,不能主观臆断,尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。详细地询问病史后,再通过系统全面的体格检查寻找阳性或阴性体征,许多内科疾病只要通过全面系统的体格检查,结合病史大多都能发现重要的诊断线索。体格检查既要全面又要有重点,所谓重点,指对在收集病史过程中发现的疑点要着重检查,对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论5。

6、在学习诊断学期间,医学生在进行体格检查的手法和技巧的学习中,我们不仅示范正确的体检方法,而且加强床边示教,检查病人时,对临床症状及异常体征多向学生提问,启发学生思考,充分调动学生积极性,改变只看和模仿不动脑筋的局面。更重要的是,我们还强调了有针对性、目的性的病史询问和体格检查的重要性,提醒他们,任何一个小的、毫不起眼的发现,都有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。4正确临床思维来自严谨周密的综合分析思考正确的临床思维的培养必须要求学生与病人做适当地沟通与互动,症状、体症、化验和特殊检查的结果是一个不可分割的整体,不能只见树木不见森林,抓其一点不及其余,只顾现状不管历史地去看待问题和判断问题,否

7、则就会出现差错。结合病人主要表现及其相关的背景因素,将各个方面的“症状”整合起来思考,抓住问题的实质,有限度地寻找相关理论来解释,而最终获得正确诊断和治疗6。诊断学教学重点在强调基本临床技能训练的同时提高学生在实践中逻辑推理和综合分析的能力。在教学中,我们要求学生对病史、体格检查和实验室检查结果进行总结、综合分析,以期对疾病进行诊断,尽量做到一元化解释疾病的临床表现。我们还要求医学生应认识到临床医生之所以要以临床为主,主要由于他面临的病人是机体、环境、社会相互作用、动态变化的有机整体,如果只依据某些局部征象或某一化验和特殊检查的结果贸然做出诊断,往往就会顾此失彼,造成抓不住主要矛盾的局面。5正

8、确的临床思维来源于不断的临床经验总结临床医生在日常医疗实践的过程中,不断地总结经验和吸收教训,不断地克服错误的临床思维,促进正确临床思维的发展和形成。要避免由于自我诊断思维上的缺憾而造成的误诊。这些缺憾可表现为:诊断思维的凝滞,这是我们诊断中的“惰性”,也称固定思维,即在诊断中其思维的发展非常局限,跟不上疾病的发展变化;诊断思维的习惯性,这是医生在长期临床实践中形成的一种“思维定势”,如SARS的高峰期,极易将其他的发热疾病误诊为SARS;诊断思维的笼统性,它主要表现为医生对临床上不同病人的“个体性”特点认识不足,不注意同中求异,往往导致诊断结果的过于笼统;诊断思维的依赖性,临床思维是一个独立

9、的创造性思维的过程,我们强调独立是尽量避免在诊断中对权威的盲从及盲从所造成的顺延性思维,在矛盾面前不敢“排他已证伪”造成诊断的延误7。为更好地培养学生的临床思维,提高综合分析能力,我教研室进行了下列行之有效的措施:加强教师岗前培训和提高教师综合素质,教师必须具有现代医学教育观念,既注重学生医学知识掌握,又注重临床技能的训练。教师具有良好的综合素质,才能以自己的切身体会来引导学生正确掌握临床思维的规律性,培养学生学习、思考和创新的能力。纠正学生不重视临床思维的错误观点。目前由于诊疗技术的不断发展,检测手段日新月异,临床上出现了忽视应用正确的临床思维对疾病进行分析判断的倾向,而一味追求或依赖于大量

10、的甚至与本病无关的检查,给病人带来精神上、机体上无谓的痛苦和不必要的经济负担。在教学中。纠正学生对辅助检查的依赖,反复强调临床思维的重要性,使学生意识到欲求正确地诊断疾病,必须全面掌握病史,准确地体格检查,合理应用辅助检查手段,综合判断检查结果,将临床思维贯穿于临床实践活动始终。更新教学方法,采用模拟化教学系统包括内科技能模拟训练室、内科模拟诊室、多媒体教室等。分别引进国际上一流的教学设备,如SimMan综合模拟人、高级心肺复苏组合、多媒体心肺听诊、腹部触诊综合练习模块等教学设备,提倡教学互动,增加技能实践,培养临床思维,提高教学效率。我们还吸取北美医学院校和国内重点医学院校的标准化病人(St

11、andardizded Patient,SP教学经验,采用SP教学新方法。通过实践,我们认为SP 在交流技巧、系统问诊、全身查体、重点难点的体格检查中都起到了较好的作用,使我们目前的教学行为更符合医疗的法制化,解决患者因“肖像权”和“隐私权”等而不愿意成为示范病人的问题8。总之,临床思维的培养是一个长期的过程,是现代医学教育的重要课题,只有同时注重学生医学知识掌握和临床技能的训练,才能培养出适合社会需求的医学人才。王挹青等加强医学生临床思维能力培养的几点体会41中医教育第25卷!参考文献:1黄成惠.临床的思维过程及其特征J.南京中医药大学学报(社会科学版,2000,1(42张桂英.诊断学课程建

12、设的研究与实践J.中国现代医学杂志,2003,5(13:154-1553徐美华.诊断学物理见习教学J.中华医学教育与实践杂志,2003,(64陈金秀.谈临床实习生对内科疾病的临床思维J.中国现代医学杂志,20015吕卓人.循证医学应该成为21世纪医学教育的重要内容J.中国循证医学杂志,2003,3(4:277-2796孙梯业,朱锡光,陈自强,等.医学生临床实践能力评价途径和方法的研究J.西北医学教育,2004,12(4:291-2937舒茂琴,陈平,宋治远,等.七年制学员临床思维能力培养的探讨J.局部手术学杂志,2004,13(1:51-528Hands D ,Stephens M ,Brow

13、n D.A systematic review of the clinical andeconomic impact of drug information ser vices on patient outcomeJ.Pharn World Sci ,2002,24(4:132-138(收稿日期:2005-11-30Application of case teaching in Chinese gynecologyZHOU YingGuangzhou University of Chinese Medicine (Guangzhou,510405Abstract:By applying cas

14、e teaching in Chinese gynecology,we can markedly improve students'participation awareness,stimulate their interest to learn,increase their ability in clinical thinking and solving practicalproblems,and thus bring about good teaching results.This not only helps enhance students'real ability,p

15、romote cultivation of their medical morals,but also set higher requirements for the teachers.Key words:case teaching;clinical thinking ability;cultivation of medical morals(英文摘要上接第39页Several experiences in strengthening medical students'clinical thinking ability trainingWANG Yi-qing,SHI Hua-xiu,

16、SUN De-junXiamen University (Xiamen,361000Abstract:This paper talks about methods of training students'clinical thinking ability.The writers believe thatcorrect clinical thinking comes from well-knit basis and rich clinical theories,detailed case history inquiry and systematic and complete body examination,and careful and comprehensive summary of clinical experience.It is suggested that intensifying pre-tea