急性支气管炎病历

1、姓名：XXX性别：年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02 0 10:10出生地：郴州市xx区xx乡xx村5组 民族：汉职业：务农住址：xx乡xx村病史陈述者：患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天。现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头 晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染， 收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：体质一般，

2、否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药 物、食物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否 认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛 经史。50岁绝经后无异常分泌物。婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。体格检查T36. 5 CP 75 次/ 分 R 18 次/ 分BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄

3、染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧 瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发纟甘，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充 盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动 对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0. 5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹 平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪 及包块，肝、肾区 无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音

4、正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢 无畸形，活动自如，双下肢 不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助资料：暂缺。入院诊断：肺部感染住院医生：XXX出院记录入院日期：2016年04月02 0 10:10出院日期：2016年04月07 0 12:00住院天数：6天入院诊断：肺部感染入院情况：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头 晕，胸闷、胸痛。自服药治疗无效，（具体服药不详）1天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感 染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正

5、常，体重无明显改变。查体：双肺 呼吸音粗，可闻及 湿性啰音。诊疗经过：入院后完善相关检查，辅助检查回报：血常规：WB （升高，大小便常规正常，胸片提示：肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。给予出院。出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。体查：，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无 杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。病理征阴性。出院诊断：肺部感染出院医嘱：注意休息、避免支凉2、清淡饮食3、不适随诊住院医生：XXX首次病程记录2016 年 04 月 02 日 10:10

6、、病历特点：1、患者女，56岁，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。2、临床表现：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏 液痰，无发 热，头晕，胸闷、胸痛。1天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出， 今来我院就诊，门诊以：肺部感染。收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血 史，否认 药物、食物过敏史，预防接种史不祥。4、入院体查：T 36.5 °C, P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 rrmHg神志清楚，呼吸平 顺，颈静脉

7、 无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次 /分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反 跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无 浮肿。病理征（-）。5、辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论1、诊断：肺部感染诊断依据：患者56岁，咳嗽、咳痰3天，加重1天，体查：T 36.5 C, P75次/分，R 18次/分，BP120/75 mmHg双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。三、病例分型：B型四、诊疗计划1 ；内科护理常规2、2级护理。3、完善相关检查。4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗病

8、程记录2016-04-03:科主任查房记录9:00今随科主任XXX查房：患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏 液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛，2天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，来我院就诊，门诊以：肺部感染收住我科。体查：T 36.5 C, P75次 /分，R18次/分，BP 120/75 rrniHg神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表 淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下 肢无浮肿。 科主任分析

9、病情：患者因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院，根据症状、及体查，诊断为：肺部感染， 成立并指示给予：完善相关检查。抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。以上已遵嘱执行。科主任：XXX住院医生：XXX 2016-04-049:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，呈阵发性，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正 常，查体： 生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿 大。双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿性啰音。心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊辅助检查结果回报：血常规：WBC升高，胸片提示：肺纹理增粗，余治疗同前，续观。住院医师：XXX2016-04-05 09:00今晨查房患者一般情况可，按前方治疗。住院医生：XXX2016-04-07 09:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，查体：生 命体征平稳, 神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未 扪及肿大。双肺呼吸音 清，未闻