儿童韦格纳肉芽肿病

1、儿童韦格纳肉芽肿病一概述韦格纳肉芽肿病WG是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶 尔累及大动脉，其病理以血 管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性 炎症开始，逐 渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。 临床上常表现为鼻和鼻窦炎、 肺病变及进行性肾衰竭。病因不明，好发于 25? 50 岁，男性多于女性，该病在小 儿属少见病。 发病年龄为婴儿至青春期，以青春期发病居多。 临床上将具有典型三联征 者称为系统型，仅有呼吸道病变而 无肾损害者称为局限型。二病因儿童韦格纳肉芽肿病因可能与自身免疫和对不明抗原的 过敏反响

2、有关 由于多数患者先有上呼吸道病症，继有肾小 球肾炎，因此有学者认为上呼 吸道感染后被别离的缓释蛋白 可能为致敏原， 导致机体产生变态反响而发 生该病。三临床表现临床表现多样，可累计多系统。该病的特征为上呼吸道、 肺部浸润及 肾脏病变三联征。 患儿在患病初期常出现一些非 特异的全身病症， 如发热、 乏力、体重下降、肌肉痛和关节 痛等。许多患儿还有一些季节性过敏现象。 随后出现上呼吸 道病症。1. 上呼吸道病症 大局部患者以上呼吸道病变为首发病症，以鼻病症最常见。 90%的患儿有持续性慢性鼻炎或鼻旁窦炎，有鼻塞、鼻 窦疼痛、流脓涕和鼻出血， 可侵犯鼻中隔，甚至延至腭、舌、 咽、喉等部，发生溃疡。

3、炎症蔓延严重 者出现喉及气管阻塞， 鼻及鼻咽部炎症， 可引起耳咽管阻塞， 发生中耳炎， 听力障 碍。局部患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。2. 下呼吸道病症肺部受累是 W根本特征之一，约50%勺患者在起病时 即有肺部表现， 总计 80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见勺症 状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现， 那么可发生呼吸困 难和呼吸衰竭。 有约 1/3 勺患者肺部影像学检查有肺内阴 影， 可缺乏临床病症。查体可有叩诊浊音，呼吸音减低以及湿啰 音等体 征。因为支气管内膜受累以及瘢痕形成，55%以上勺患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能

4、障碍，另有30%? 40%勺患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能 障碍。3?肾脏损害大局部病例有肾脏病变，表现为蛋白尿、白细胞及管型尿， 严重者伴 有高血压和肾病综合征，最终可导致肾衰竭，是WG勺重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型WG应警惕局部患者在起病时无肾脏病变， 但随病情进展可逐渐开展 至肾小球肾炎。4?眼受累眼受累勺最高比例可至 50%以上，其中约 15%勺患者为 首发病症。 WG可累及眼的任何区域，表现为眼球突出、视 神经及眼肌损伤、结膜炎、角 膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、 视网膜血管炎。5?皮肤表现半数患儿有皮肤表现，多见于下肢， 但上肢、躯干及面部 亦可累及。皮肤病损有炎症

5、和坏死性结节，爆发型紫癜及坏 疽，紫癜病损 和结节亦可进展为溃疡，其形成多继发于皮肤 血管的坏死性血管炎，偶见 指端雷诺现象。6. 神经系统表现25%? 50%的患者可出现神经系统损害，表现多神经炎，运动感觉神经障碍等。也可由鼻或鼻窦肉芽肿侵犯邻近神经 组织造成上睑下垂，眼肌麻 痹，累及垂体后叶引起尿崩症等。 少数为癫痫发作或精神异常。以外周神 经病变最常见，多发 性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的 末梢神 经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊 断。7?关节病变关节病变在 W倂较为常见，约30%勺患者发病时有关 节病变，全部 病程中可有约 70%的患者关节受累。多数

6、表现 为关节疼痛以及肌痛， 1/3 勺患者可出现对称性、非对称性 以及游走性关节炎可为单关节、寡关节 或多关节勺肿胀和 疼痛。8?其他血管炎以及肉也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血。尸检时可发现脾脏受损包括坏死、芽肿形成可有贫血、白细胞计数和血小板计数增高、血沉加快、 C 反响蛋白增高，尿常规检查可见蛋白尿、 血尿和红细胞管型。 有肾衰竭 者，血尿素氮及肌酐增高。肌酐去除率、定性尿化 学检查、尿中红细胞和 管形的沉降试验可用于诊断和随访肾 小球肾炎患者。X 线检查可见两肺多发性病变，中下肺野结节和非特异性 间质浸润， 有的呈空洞、孤立性包块等，有的直径大小可从

7、 几厘米到细小结节，数目 可从 1? 2 个到多发性。类似肺炎、 结核、肺癌等，可见胸腔渗液，支气 管体层显相示气管或支 气管狭窄。上呼吸道 X 线显示鼻窦黏膜增厚， 鼻 及鼻窦骨质 破坏。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据， 病 理显 示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨 细胞、多形核巨细 胞肉芽。可破坏肺组织，形成空洞。肾病 理为局灶性、节段性、新月体性 坏死性肾小球肾炎，免疫荧 光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。五诊断目前WG的诊断标准采用1990年美国风湿病学会ACR 分类标准：1?鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；2?胸片异常胸片示结节

8、、固定浸润病灶或空洞；3. 尿沉渣异常 镜下血尿红细胞 5 个/高倍视野或出现红细胞管型；4?病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管 动脉或微动脉外区域有中 性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎变。符合以上 2 条或 2 条以上时可诊断为 WG, 诊断的敏感性 和特异性分 别为 88.2%和 92.0%。WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症 状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经 检查有黏膜糜烂或肉芽组织增 生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿； 肺内有可变性结 节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。六鉴别诊断1?显微镜下多血管炎 M

9、PA目前认为MPA为一独立的系统性血管炎。是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等 脏器的小动脉、微动脉、毛 细血管的小静脉。常表现为坏死 性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏 时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。ANCA阳性是MPA勺重要诊断依 据，60%? 80%为髓过氧化物酶MPO -ANCA阳性，在荧光检 测法示核 周型ANCA p-ANCA 阳性，胸部 X线检查在早期可发现无特征性肺 部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出 现肺间质纤维化。2?变应性肉芽肿性血管炎 GSS有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、 静脉炎及坏死性 肉芽肿； 呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡

10、，胸片示肺内有破坏性病 变如结节、空 洞形成，而在 GSS那么不多见。WG病灶中很少 有嗜酸性粒细胞浸润，周围 血嗜酸性粒细胞增高不明显，也 无哮喘发作。周围血嗜酸性粒细胞增高WG与 GSS均可累及上3?淋巴瘤样肉芽肿病是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病， 浸润细胞为 小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯 上呼吸道。4. 肺出血 -肾炎综合征是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾 炎综合征，以 发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般 无其他血管炎征象。本病多

11、 缺乏上呼吸道病变，肾病理可见 基底膜有免疫复合物沉积。5?复发性多软骨炎 复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累， 而无鼻窦受 累，实验室检查 ANCA阴性，活动期抗II型胶原抗体阳性。七并发症可并发咯血，肾功能不全， 出现器质性脑综合征， 有精神 病症，偏 盲，惊厥和偏瘫等，有关节肿痛及脾脏肿大。八治疗治疗可分为 3 期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺CTX 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患 者，应作为首选 治疗方案。1. 糖皮质激素活动期用泼尼松 1.0? 1

12、.5mg/kg.d ，用 4? 6 周，病情缓解 后减量并以 小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管 炎、呼吸道病变伴低氧血症 如肺泡出血、进行性肾衰竭，可 采用冲击疗法：甲泼尼龙 1.0g/d3 天，第 4 天改口服泼尼松1.0? 1.5mg/kg.d ，然后根据病情逐渐减量。2?免疫抑制剂(1) 环磷酰胺 应 根据病情选择不同的方法。通常给予口服环磷酰胺 1? 3mg/kg.d ，也可用环磷酰胺 200mg , 隔日 1 次。对病情平 稳的患者可用 1mg/kg.d 维持。对严重病例给予 环磷酰胺按 0.5 ? 1.0g/m2 体外表积静脉冲击治疗，每3? 4周1次，同时还可给予每天口服

13、环磷酰胺100mg环磷酰胺是治疗本病的根本药物，可使用1 年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反响，如骨髓抑制、继发 感染等。循证 医学显示，环磷酰胺能显著地改善WC患者的生存期，但不能完伞控制肾脏等器官损害的进展。(2) 其他硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢霉素、霉酚酸酯等。3?丙种球蛋白静脉用丙种球蛋白与补体和细胞因子网络相互作用，提供抗独特型抗体作用于 T、B 细胞。大剂量丙种球蛋白还具有 广谱抗病毒、 细菌及中和循环性抗体的作用。一般与激素及 其他免疫抑制剂合用。4?抗感染治疗有继发感染者那么选用抗生素。5?生物制剂对泼尼松和CTX治疗无效的患者也可试用肿瘤坏死因子(TNF) -a 受体阻滞剂。6. 血浆置换对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时性治疗。 但仍需与激 素及其他免疫抑制剂合用。7?透析治疗急性期患者如出现肾衰竭那么需要透析，50%? 90%的患者能恢复足够的功能。8. 外科治疗对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。九预后本病预后严重。仅有上呼吸道病症者可以长期存活，但常全者那么遗留破坏性创痕。本病早期诊断，