产房医院感染制度

1、感染管理知识培训制度1 、依据?医院感染管理方法?要求，积极组织专业人员参与省 卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规化培训和考核， 加强继 续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。2、制定对本院医务人员的培训方案，对全体医务人员进展医院 感染相关法律法规、 医院感染管理相关工作规和标准、 专业技术知识 的培训。感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其它管理与医务人 员每年不少于6学时。3 、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业 知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。4 、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方 面的知识，落实医院感染管理规章制度、工

2、作规和要求。5 、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的根底卫生学和 消毒隔离知识，并在工作中正确运用。6 、对新上岗人员、进修生、实习生等进展医院感染知识的岗前 培训，时间不少于3学时，考核合格前方可上岗。紫外线灯使用管理制度1、室空气消毒：要求每立方米不少于1.5W,照射时间不少于30min,灯管距离地面小于2米2 、物体外表消毒：灯管距离物体外表不得超过 1 米，应使照射 外表受到直接照射,且应到达足够的照射剂量。3、使用过程中,应保持灯管外表清洁,一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次,发现灯管外表有灰尘,油污时应随时擦拭。4 、使用紫外线直接照射消毒,必须在无人的情况下进展,医务 人

3、员监测时必须注意防护。5、空气消毒时,房间应保持清洁枯燥,减少尘埃和水雾,温度、 湿度适宜。6 、紫外线消毒灯,做好使用记录,每半年测定照射强度一次,并有记录。新灯?90UW/cm为合格，使用中?70 UW/cn2为合格，使 用中的高强度紫外线灯照射强度降低到 70%不能使用。7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度?90UW/cn的说明，使用前必须进展照射强度监测，监测照射强度 <90UW/cn不 能使用。医务人员手卫生制度根据卫生部 ?医务人员手卫生规? 和有关法律法规要求特制定医 务人员手卫生制度。一、手卫生的管理与根本要求1、定期开展手卫生工作的全员培训， 使所有医院

4、人员加强手卫 生的意识， 掌握必要的手卫生知识， 保证洗手和手消毒到达规定的要 求。2、严格按照洗手与手消毒指征、 手卫生方法认真洗手或手消毒， 洗手或消毒后应防止手部的再污染。4、医务人员进展侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手 套后应认真洗手。5、按照正确的监测方法，各重点部门每月对手消毒效果进展监 测，普通诊疗区每季度监测一次， 医院感染管理科不定期进展抽查监 测，当疑心医院感染爆发与医务人员手有关时，应与时进展监测。二、手卫生设施要求1、设置流动水洗手设施，重点部门应配备非手触式水龙头；2、应配备肥皂或皂液，并应置于清洁的容器。容器应每周清洁， 有污染随时清洁； 盛放肥皂的容器应具

5、有滤水功能； 皂液可使用一次 性包装，如皂液容器重复使用，那么应在清洁、消毒后，重新添加皂 液；3、配备干手物品或者设施，并防止造成二次污染。如配备干手 纸巾，其卫生质量应到达 GB 15979的要求；4、配备合格的速干手消毒剂；5、手卫生设施的设置应方便医务人员使用；6、卫生手消毒剂应符合国家有关规定，应使用一次性包装，医 务人员对选用的手消毒剂应有良好的承受性， 手消毒剂无异味、 无刺激性等；7、外科洗手与手消毒设施1配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮 适宜，能防止洗手水溅出， 池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每 日清洁与消毒； 2 洗手池与水龙头的数量应根据手术间的数量

6、设置， 水龙头 数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式； 3 配备肥皂抗菌皂或皂液抗菌皂液 。固体肥皂应保 持清洁与枯燥。 盛放皂液的容器宜为一次性使用； 重复使用的容器应 每周清洁与消毒；4配备清洁指甲用品；配备洗手的揉搓用品，如配备手刷， 刷毛应柔软，并定期检查，与时剔除不合格手刷，一用一清洁灭菌。5配备取得卫生部卫生许可批件的外科手消毒剂，有效期使 用； 6手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性 包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；7应配备干手物品。干手布巾应每人一用，用后清洁、消毒 或灭菌；盛装消毒布巾的容器应一用一清洗、灭菌；8配备计时装置、洗手流程与说

7、明图。三、洗手与卫生手消毒指征1、洗手：当手部有血液或其他体液等可见污染时，直接接触每 个患者前后， 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时； 接触患 者黏膜、破损皮肤或伤口前后； 免疫功能低下患者的诊疗、 护理之前； 穿脱隔离衣前后，摘手套后；进展无菌操作、处理清洁、无菌物品之 前；接触患者周围环境与物品后；处理药物或配餐前。以上情况要求 用肥皂或皂液和流动水洗手。2、消毒剂消毒双手代替洗手：手部没有可见污染，宜使用速干 手消毒剂消毒双手代替洗手。3、洗手与卫生手消毒：医务人员在接触患者的血液、体液和分 泌物以与被传染性致病微生物污染的物品后； 直接为传染病患者进展 检查、治疗、护理或处理

8、传染患者污物之后，上述情况应进展洗手与 卫生手消毒。四 、医务人员洗手方法和原那么1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和 指缝。3、认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包 括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 掌心相对，手指并拢，相 互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进展；掌心相对，双手穿 插指缝相互揉搓； 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓， 交换进展； 右手握住左手大拇指旋转揉搓， 交换进展； 将五个手指尖并拢放在另 一手掌心旋转揉搓，交换进展；在流动水下彻底冲净双手，擦干，取 适量护手液护肤。五、医务人员卫生手消毒方

9、法和原那么1、取适量的速干手消毒剂于掌心2、严格按照上述医务人员洗手方法和揉搓的步骤进展揉搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥。六、外科洗手与手消毒方法与原那么1、应遵循以下原那么。 1 先洗手，后消毒； 2 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进展 外科洗手与手消毒；3不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的安康。 4在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使 水由手部流向肘部。5洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 6术后摘除外科手套后，应用皂液或肥皂清洁双手。7用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到 指定的容器中； 揉搓用品应

10、每人使用后消毒 灭菌或者一次性使用； 清洁指甲用品应每日清洁与消毒。2、洗手方法 1洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过 指尖；2取适量的肥皂液或者抗菌皂液清洗双手、前臂和 上臂下 1/3 ，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和 手部皮肤的皱褶处；3 流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3 ；4 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3 。3、手消毒方法应采用下述方法之一进展外科手消毒 1冲洗手消毒方法： 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部 位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓26分钟，用流动水冲净双手、 前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应到达 GB5749勺

11、规定 否那么在手术医师戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手 套。手消毒剂勺取液量、揉搓时间与使用方法遵循产品勺使用说明。 2免冲洗手消毒方法： 取适量勺免冲洗手消毒剂涂抹至双手 勺每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓直至消毒剂枯燥。手消 毒剂勺取液量、揉搓时间与使用方法遵循产品勺使用说明。七、手卫生合格勺判断标准卫生手消毒，I类和II类环境监测的细菌数应w 5cfu/cm2; III 类环境监测的细菌数应w 10cfu/cm2。医务人员职业防护和职业暴露处理管理制度 1、医务人员严格执行标准预防措施。2 、医务人员手部皮肤发生破损，在进展有可能接触病人血液、 体液、分泌物、 排泄物

12、、呕吐物与污染物品的诊疗和护理操作时必须 戴双层手套。3 、医务人员在进展侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足 的光线，并特别注意防止被针头、 缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4 、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利 用针头处理设备进展平安处置，也可以使用具有平安性能的注射器、 输液器等医用锐器， 以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头重新套上 针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5 、发生职业暴露后的报告处理措施 1用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤， 用生理盐水冲洗粘膜。2如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进展冲洗；禁止

13、进展伤口的局部挤压。 3受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如： 75%乙醇或者 0.5%碘伏进展消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐 水冲洗干净。4损伤处理完后首先报告科室医院感染管理兼职小组负责人， 负责人立即报告医院职业暴露事故处理工作小组， 医院职业暴露事故 处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查在预防药物应用前 ， 12 小时送检。5对于既往已有免疫，其抗 HBs抗体10mlU/mL时，不需要 进一步治疗。 6对于没有免疫力的人，应预防性肌注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用最好48h，最迟w 1周。同时进展乙肝疫苗全程接种：0、10mg、 1、10mg、 6、10mg 注射。7

14、免疫注射后还应进展血清学追踪调查，以确定是否有了适 宜的血清学反响。8对受伤的医务人员可能感染的病原体，采取有针对性预防 与治疗，并追踪监测与观察。9对损伤事件进展调查与处理，提出改进措施，开展预防锐 器伤的全员教育。医院消毒药械和一次性医疗用品使用管理制度1、建立一次性医疗用品发放登记制度。按失效期的先后存放于阴凉 枯燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，距地面? 20cm距 墙壁?5cm不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净等。3、使用时假设发生热原反响、感染或其它异常情况时，必须与时留 取样本送检，按规定详细记录，报告

15、医院感染管理科、药剂科和设备 科等科室。4、医院感染管理科和设备科接到科室通知后和发现不合格产品或 质量可疑产品时， 应立即通知科室停止使用， 并与时报告当地药品监 视管理部门，不得自行作退、换货处理。5、使用后的一次性物品必须按?医疗废物管理条例?的要求进展处 理，任何科室和个人不得截留或重复使用， 杜绝使用后的一次性物品 流入社会危害人民的安康与平安。6、对骨科固定器材、心脏起搏器、血管导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。 记录必要的产品跟踪信息， 使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上。7、一次性物品包括一次性无菌医疗用品的领取、使用和用后处 理实行科主任、

16、护士长负责制，要经常检查本科室的情况，催促制度 的实施，发现问题与时纠正，否那么进展责任追究。、?医疗卫生机医疗废物管理制度为规医疗废物的管理，依据?医疗废物管理条例? 构医疗废物管理方法? ?医疗废物分类目录? ?医疗废物专用包装物、 容器标准和警示标识规定?与相关法律法规，制定本制度。一医疗废物的分类 一诊疗区医疗废物主要分感染性废物和损伤性废物两类：1 、感染性废物： 1 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： 棉球、棉签、引流管/棉条、纱布与各种敷料。 一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品与器械。 废弃的被服。 其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2隔离传染病病人或者疑似传染

17、病病人产生的生活垃圾。3病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4各种废弃的医学标本。5废弃的血液、血清。6使用后的一次性使用医疗用品与一次性医疗器械。2 、损伤性废物：1医用针头、缝合针。2各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。 3载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。4使用后的一次性注射器和输液器等。二诊疗过程中产生的少量废弃人体组织碎片可混入感染性废物中三手术室切除的大块肢体、引产的死亡胎儿、病理科丢弃的病理组织属病理性废物。四使用后的塑料玻璃输液瓶、未污染患者体液、血液、 分泌物的药瓶不归为医疗废物。二诊疗区医疗废物的收集要求： 各科临床医护人员应该严格按照上述分类目录和方法

18、对本病区 产生的医疗废物进展分类收集，将医疗废物置于相应的容器；禁止医疗废物混入生活垃圾； 禁止将医疗废物遗洒在盛装废物的容器外； 禁止将盛装医疗废物的专用包装袋和容器挪作他用。 三医疗废物的收集、运送与暂时储存1 、医疗废物按类别分类收集、运送。2 、总务科负责医疗废物暂存处的医疗废物的收集运送。3、盛装感染性废物和病理性废物的包装袋为黄色防液体渗漏的 塑料袋，盛装损伤性废物的容器应为硬质材料制成的防渗漏、 防穿刺 的容器；包装袋和容器外表有医疗废物专用警示标识。4 、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁消 毒的专用运送工具，医疗废物应当密闭运送，每天运送完毕后，应对 运送工具

19、与时进展清洁和消毒。并严格按照规定的路线运输。5 、运送人员在运送医疗废物的过程中，应采取必要的措施防止 包装袋或容器破损以与由此导致医疗废物的流失、 泄露和扩散； 如发 生医疗废物的流失、 泄露和扩散等意外事故， 应与时对现场进展清理， 如意外事故会造成严重后果的，应立即向总务科、医院感染管理科、 主管院长报告。6 、运送人员在运送收集医疗废物和对运送工具进展清洁消毒的 过程中，应采取必要的防护措施如穿戴专用的工作服、 戴口罩、帽子、 手套和鞋子或防水靴子。7 、医疗废物暂存处必须有严密的封闭措施，设专职人员管理； 有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的平安措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清 洁和消毒；防止

20、直射；设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、 饮食等警示标识。8 、医疗废物在暂存处的储存时间不得超过 2天，医疗废物转交 出去后，应当对暂存处地点、设施与时进展清洁和消毒处理。四医疗废物的交接和登记1 、负责医疗废物收集、 运送和暂存的相关部门必须建立医院部、 医院与医疗废物集中处理中心之间废物交接登记本。 登记的容应当包 括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、最终去向以与经办人双 向签名等，登记资料至少保存 3 年。2 、医疗废物暂存处管理人员将医疗废物交给医疗废物集中处理 中心时，必须填写?危险废物转移联单? 医疗废物专用并妥善保 存，保存时间至少 3 年。五药物性废物和化学性废物管

21、理参照国家有关法律、法规、规 定和标准根据不同情况给予销毁、退换或交有专门机构处理。六、监视与处分1 、医疗废物的管理实行科主任、护士长负责制，各科要经常检 查本科室废物处理情况， 发现问题与时纠正。 各科室必须按规定将医 疗废物交由医疗废物暂存处管理人员收集、 运送，任何科室不得截留 私自处理。2 、医务处、护理部、门诊局部别负责监视、指导各临床医技科 室医疗废物的分类处理。3 、医院感染管理科负责有关医疗废物管理相关法律法规和处理 方法相关知识的培训工作， 并负责对全院医疗废物的处理进展定期或 不定期检查监视，发现问题与时向主管院长报告并协助解决。4 、总务科负责对总务科等相关工作人员有关

22、医疗废物收集、运 送、暂时储存和移交情况的日常监视检查。5 、各管理部门检查情况要做好记录。6 、违规处分违反上述规定， 出现以下情况之一者， 给予批评教育并根据情节 严重程度， 分别给予当事人和有关负责人扣发当月工资、 行政纪律处 分或撤消执业证书， 解聘或开除等处分， 情节特别严重造成重大损失 或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。 1医疗废物产生部门不按规定进展分类者。2负责医疗废物收集运送部门不按规定对医疗废物进展密闭 运送造成环境污染者。3各部门不按有关规定执行，导致医疗废物流入社会造成环境污染或其他不良后果者。4管理部门与科主任、护士长不严格履行自己的职责，对医 疗废物的处理情况

23、不检查、不催促，出现问题不与时报告，造成严重 影响者。5私自收集和出卖医疗废物者。6其他违反本规定精神，造成不良后果者。 本制度由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、总务科等 共同监视实施。附：医疗废物交接把关责任制 根据?医疗废物管理条例?和我院制定的医院医疗废物管理制度 并结合实际情况，特制定医疗废物管理环节责任制。一、医疗废物暂存处工作人员负责随时收集各诊疗区的医疗废物， 在收集时发现如果包装袋超过 3/4 满、封口不严、标示不清、包装袋 用错、包装袋有破损或渗漏、有针头、刀片、玻璃安瓿等锐器扎破包 装袋等不符合要求时， 立即给予指出，如不纠正不要和医务人员交接， 并同时告诉医院感染

24、管理科。二、各诊疗区医疗废物的运送人员，每天下午按时按指定的路线 要求认真运送各诊疗区的医疗废物。三、各科室工作人员随时监视病人、陪护人员、探视人员和其他 人员不要将医疗废物放入生活垃圾桶或箱或随地乱扔乱放； 各科室清 洁工作人员在每次倾倒生活垃圾时如发现生活垃圾有医疗废物时， 在 检出的同时立即告诉医院感染管理科。四、各诊疗区的医疗废物包不要落地存放，要放入桶或箱并放到 指定的位置，注意防盗窃、防丧失。五、医疗废物暂存处要专人管理， 24 小时上锁，医疗废物运到暂 存处后要放到带盖的箱， 密闭存放， 医疗废物集中处理中心将医疗废 物运走后， 对暂存处的整个环境和运输车进展彻底清洁消毒， 严禁

25、医 疗废物盗窃、丧失、虫鼠叮咬等。六、医疗废物从生产到运出我院，期间整个过程和环节谁主管谁 负责，对每个环节出现的问题， 根据情节轻重给予责任追究并进展相 应的经济处分。无菌技术操作原那么1无菌技术操作前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规的洗手 或手消毒，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。2进展无菌技术操作的环境应清洁、宽阔，环境空气、物体外 表、医务人员手卫生等到达有关管理规定的标准要求。3实施无菌技术操作必须使用无菌物品。一次性使用的无菌医 疗器械、用品不得重复使用。4无菌物品与非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。各科室 应在治疗室和处置室设立专柜， 存放备用的无菌物品和一次性无菌物 品。无菌物品

26、应按有效期顺序排放使用，并由专人负责，定期检查。 无菌柜应定期整理、 清洁。接触无菌包 取放无菌物品或整理无菌柜 前必须洗手或手消毒。5使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装的完整性、标识有 效性，即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包外化学 指示卡、胶带变况等。湿包或有明显水渍，密封容器的筛孔被翻开，灭菌包掉落在地或误放不洁之处， 包装破损或发霉， 外包装指示带或 包卡变色没有到达标准或有疑问等情况，应视为污染，不能再使用。 不得使用过期无菌物品。6 无菌物品必须一人一用一灭菌。 取用无菌物品时应用无 菌持物钳镊近距离夹取。 取放无菌物品时应面对无菌区， 手臂必须 保持在腰部以上；手

27、臂或非无菌物品不得跨越无菌区。7. 尽量使用独立包装的无菌持物镊钳。干式无菌持物筒每 4h 更换一次，一旦污染随时更换。8. 无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包 盖 好，超过 4h 不得使用。开启的无菌药液须注明时间，开启的无菌溶液须在 4h 使 用，注射治疗时，应用无菌盘，抽出的无菌药液不得超过2h。开启的溶媒注明开启时间不得超过 24h。9 用于无菌技术操作的棉球、棉签、纱布，根据一次用量的标 准，独立包装。用无菌容器盛放的无菌物品，一经翻开，使用时间最 长不得超过 24h。10 消毒皮肤用的碘酒、酒精等应密闭保存和密闭使用。病区盛 放消毒溶液的容器保持干净每周灭菌 1-2 次，每天使

28、用的碘酒、碘伏、 酒精等随用随取，剩余的次日倒掉，不得继续应用。科室感染管理小组的职责1、根据医院感染管理工作总体方案，结合实际，制定本科室相关制 度，并落实到位；2、凡住院患者由床位医师负责实施前瞻性医院感染监控，掌握各类 感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；3、发现医院感染病例时，需与时送验病原学检查，查找感染源、感 染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于 24 小时填写“医院 感染发病登记表上报医院感染管理科；出现流行趋势时与时报告， 并积极协助医院感染管理科进展调查，妥善救治患者；4、负责监视本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使 用指征，适应症明确；分级使

29、用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制 在 50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置 要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反响，必要时向经治医师报 告；5、负责监视本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标 准预防的各项措施；6、按规定进展消毒灭菌效果和环境卫生学监测， 符合有关标准要求；7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；8、保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。科室感染监控医师职责1、在本科主任领导下与专职监控人员指导下，负责医院感染监 控工作与资料收集与上报工作。2、经常了解病人的病情变化，疑心医院感染发生时与时做细菌 培养、药敏试验与必要的检查以确定诊断。 催促与时填写医院感染发 病登记表，定期分析科医院感染情况并向科主任汇报。3、预防因诊治不当造成的医院感染，催促检查本病房医师无菌 操作技术与感染管理制度的落实情况。4、发现医院感染爆发流行时，立即向科主任与医院感染管理科 汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因， 提出有效控制措施， 并积极投入控制工作。5、配合监控专职人员开展调查与科研工作。科室感染监控护士职责1、在护士长领导下，医院感染管理专职人员的业务指导下，做 好本病房预防感染的管理工作。2、催促、检查本病房预防医院感染管理制度的落实情况。3、预防因护