呼吸困难的识别及处理PPT课件

1、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难? ?主观：主观：空气不足、呼吸费力空气不足、呼吸费力客观：客观：呼吸频率、深度、节律的异常呼吸频率、深度、节律的异常第1页/共45页病病 因因呼吸系统疾病呼吸系统疾病各种心衰各种心衰中毒中毒血液病血液病神经精神因素神经精神因素第2页/共45页病例一 女，32岁，反复咳嗽、喘息2年余，加重入院 多家医院诊断支气管哮喘，但治疗不佳 神志清，双肺可及双相干罗音 胸片未见明显异常第3页/共45页补充资料 体检：可见三凹征第4页/共45页吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻喉、气管、

2、大支气管的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难第5页/共45页第6页/共45页v特点：吸气相困难特点：吸气相困难v典型：三凹征典型：三凹征three depression sign胸骨上窝锁骨上窝肋间隙第7页/共45页呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱 常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音第8页/共45页混合性呼吸困难混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等第9页/共45页第10页/共4

3、5页病例二 男性，55岁，腹部手术一周后 突发气促一天，咳、痰血，不烧 半卧位，双肺未及罗音，下肢轻度水肿 胸片：右肋膈角变钝、余未见异常；SpO2下降第11页/共45页补充资料 下床活动后出现 P2A2，剑突下心脏搏动增强 血气：I型呼衰 EKG：肺性P波 B超：右心大，肺动脉增宽第12页/共45页PE、PTE、DVT PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。气体气体 脂肪脂肪 羊水羊水 肿瘤肿瘤 虫卵虫卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT99901第13页/共45页危险因素 原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以

4、高凝状态为主要特点。 继发性创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床中心静脉插管 慢性静脉功能不全 恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死第14页/共45页PTE的临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛第15页/共45页PTE的诊断方法 根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA

5、法)：为阴性排除指标 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE CTPA 、 MRPA 、 PAA PTEDVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影第16页/共45页血气、 D-D二聚体动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞 DDimer 敏感性92100，特异性40 43左右 若D -Dimer 15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病第18页/共45页第19页/共45页CTPA直接征象

6、 直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张第20页/共45页螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA) CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但SCTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：9097 特异性：9098 定位诊断准确率94第21页/共45页12月29日第22页/共45页02-12-17第23页/共45

7、页来源：阜外医院“马赛克”征第24页/共45页第25页/共45页第26页/共45页急性PTE的处理 一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理抗凝介入溶栓手术第27页/共45页PTE的抗凝治疗 原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）第28页/共45页PT

8、E的抗凝治疗 抗凝药物 普通肝素 首剂 80IU/Kg, iv. 2 4 h 后再以1 8IU/Kg / h iv drip. 连续8 10 天. 监测 APTT 为对照组的 1.5-2.5 倍. LMWH (速壁林) 5天 50 59kg 0.5ml H 60 69kg 0.6ml H 70 79kg 0.7ml H 80 89kg 0.8ml H 华法林 首剂 15mg 次日 5 10 mg. 维持量 3.5 5 mg.3 6 个月, 监测 PT(1.5-2.5)或INR(2-3)第29页/共45页病例三 女性，65岁，腹部手术后2天 胸闷、呼吸困难半天 肢冷，R 20次/分，双下肺少许湿

9、罗音 SpO2下降，监护仪显示血压：130/80mmHg第30页/共45页补充资料 无尿 12hr 脉搏细数，血压测不出(手动血压计)第31页/共45页病病 因因呼吸系统疾病呼吸系统疾病循环系统循环系统 左或右心衰、心包压塞、血管栓塞左或右心衰、心包压塞、血管栓塞中毒中毒血液病血液病神经精神因素神经精神因素第32页/共45页支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管第33页/共45页病例四

10、 女性，60岁，反复喘气、咳嗽半年，偶有进食、吞咽困难 端坐位，双肺呼吸音减弱，偶干罗音 肺CT：双肺纹稍多，SpO2下降 血气：II型呼衰第34页/共45页补充资料 神清语利，矛盾呼吸 CT：胸腺增大 新斯的明试验第35页/共45页病病 因因呼吸系统疾病呼吸系统疾病各种心衰各种心衰中毒中毒血液病血液病神经精神因素神经精神因素第36页/共45页咯血的判别及处理协和医院呼吸科 第37页/共45页咯血Hemoptysis定义: 喉及以下呼吸道的出血, 经口排出者#咯血呕血鼻出血口腔出血吐血第38页/共45页咯血的病因 支气管疾病:支扩,肺癌 肺部疾病:肺TB,肺炎等 心血管疾病:二狭，肺A高压，高

11、血压等 其他: 血液病, 传染病#, 子宫内膜异位症#第39页/共45页表3. 咯血与呕血的鉴别 咯 血呕 血病病 因因TB、支扩、肺癌、肺炎、心脏病溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变出血前出血前喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐方式方式咯出呕出, 可为喷射状血色血色鲜红暗红、棕红、有时鲜红混有物混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应反应碱性酸性黑便黑便一般没有有出血后出血后痰性状痰性状常有血痰数日无痰第40页/共45页v年 龄 : 青 壮 年 : 肺 T B , 支 扩 , 二 狭4 0 岁 以 上 大 量 吸 烟 史 ： 肺 癌v咯 血 量小 量 : 5 0 0 m l / d# 临床表现（1）第41页/共45页 咯血颜色 鲜红: 肺TB,支扩,肺脓肿 铁锈红: 大叶性肺炎等 粉红色泡沫样: 肺水肿# 暗红: 二狭 砖红胶冻样:克雷伯B肺炎临床表现（2）第42页/共45页咯血的处理 一般处理：休