压疮护理规范及护理措施

1、压疮护理规范(一)压疮的预防1 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2 2、防范措施落实到位(1)(1)床单位清洁干燥平整(2)(2)高危患者建立床头翻身卡，每2h2h 翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作(3)(3)患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处(4)(4)根据病情给与患者使用气垫床(5)(5)平卧需抬高床头时，一般不高于 3030。，半卧位时足底垫枕屈魏 300300,并在魏窝下垫软枕(6)(6)长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位(二)压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规

2、1 1、实施护理部-护士长的二级监控，有监控记录2 2、病区 24h24h 内“褥疮预报表”上报护理部3 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施5 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊,并有记录6 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录(三)健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预

3、防知识和护理措施2 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施(经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等)3 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食(1)(1)营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。(2)(2)保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至 2 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时

4、间。(3)(3)避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。(4)(4)规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处； 平卧需抬高床头时， 一般不高于 3030,半卧位时足底垫枕屈魏 3030。，并在魏窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全,肢体处于功能位；根

5、据病情给与患者使用气垫床。(5)(5)遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。(6)(6)加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。(7)(7)健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。压疮护理措施（一）避免局部组织长时间受压1 1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h2h 翻身一次，必要时 1h1h 翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作，以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过 3030 高度，半卧位或坐位时间每次缩短在 3030 分钟内，侧卧

6、时应将病人侧倾 30304545,并用枕头支撑背部。2 2、保护骨隆突出处，对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。3 3、应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。4 4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。（二）避免摩擦力和剪切力的作用1 1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。压背部、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。2 2、协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬

7、离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。3 3、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。4 4、使用便盆时，应协助患者抬高愕部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。（三）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激1 1、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。2 2、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。（四）促进局部血液循环1 1、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。2 2、经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩 3 35 5 分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。3 3、定期为患者温水擦浴，全背按摩。（五）改善机体营养状况及积极治疗原发病。对易发生压疮的患者