医学课件护理典型病历

1、概要一、汇报病历二、体格检查 三、辅助检查四、入院诊断五、治疗及护理六、病情变化七、护理诊断八、护理措施八、护理措施九、健康教育一、汇报病历1、患者基本信息床号：20姓名：田贵荣性别：女年龄：46入院时间：2016.10.27病史陈述者：本人一、汇报病历2、主诉双髋关节疼痛，活动受限10年加重三年一、汇报病历3、现病史患者缘于10年前无明显诱因出现双髋关节疼痛活动受限，休息后缓解，负重后疼痛明显，蹲起时疼痛加重，上下楼梯时疼痛明显。患者自行休息，口服药物等保守治疗，症状缓解。3年前患者出现双髋关节疼痛加重，曾自行用药物，理疗等治疗，疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，到我院就诊。二、体格检查1、生

2、命体征体温 36 脉搏 80次/分 呼吸20次/分 血压 136/80 mmHg2、骨科情况脊柱无畸形，活动正常，双上肢感觉活动可，双髋关节肿胀明显，压痛明显，表皮不红，皮温不高，4字试验阳性，左髋关节活动度：前屈60，后伸15，外展20，内收5，内旋5，外旋10，右髋关节活动度：前屈90，后伸15，外展60，内收15，内旋5，外旋10，双髋关节活动障碍，双膝、双踝及双足各趾活动感觉可，足背动脉搏动可触及。三、辅助检查生化系列：总胆固醇6.68mmol/L（2.8-5.2）心电图，胸片，心脏彩超，下肢静脉彩超：未见明显异常下肢动脉彩超：下肢动脉硬化，血管内膜增厚，斑块形成。四、入院诊断1）、双

3、侧股骨头坏死2）、强直性脊柱炎3）、高血压病3级五、治疗及护理1、手术治疗患者于2016年10月31日在腰硬+全麻下行左髋人工关节置换术。2、术后治疗 （ 1）常规抗炎、消肿、止痛、保护胃粘膜、预防血栓等治疗。 （ 2）持续24小时心电监护及面罩吸氧5升/分。五、治疗及护理3、术后护理1）术后6小时指导患者练习股四头肌等长收缩。床上活动时避免活动幅度较大，禁止按摩患肢。2）加强观察 血管通畅度：观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。有无出血倾向。六、病情变化患者于2016.11.7诉声音嘶哑，咽痛。 查耳鼻喉内窥镜报告单示：咽喉部粘膜慢性充血，舌根淋巴滤泡增生，会

4、厌形态正常，边缘光滑，抬举可，右侧室带粘膜溃疡，红肿，双侧披裂运动正常，双侧声带光滑，运动可，闭合可，双侧梨状窝粘膜光滑，未见异常新生物。镜检诊断：室带溃疡（右）。建议2小时内禁食水。耳鼻喉会诊建议雾化2/日。抗生素药物治疗。七、护理诊断1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤及咽喉肿痛有关2、焦虑：与工作中断和顾虑肢体恢复不良等因素有关3、躯体移动障碍：与患肢疼痛及需要卧床有关4、有皮肤完整性受损的危险：与术后早期卧床有关5、潜在并发症： A下肢深静脉血栓形成：与手术创伤和卧床休息有关； B预防假体脱位。 C便秘：与长期卧床有关八、护理措施八、护理措施1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤及咽喉肿痛有

5、关（1 1）评估疼痛部位、性质、给予止痛；）评估疼痛部位、性质、给予止痛；（2 2）向患者及其家属讲解疼痛相关知识，使其）向患者及其家属讲解疼痛相关知识，使其了解疼痛问题的重要性；了解疼痛问题的重要性；（3 3）告知患者疼痛时勿忍着，及时通知当班的）告知患者疼痛时勿忍着，及时通知当班的医务人员；医务人员；（4 4）给予及时正确的疼痛评估，采用适当的止）给予及时正确的疼痛评估，采用适当的止痛措施；如轻度疼痛可根痛措施；如轻度疼痛可根 据病情给予冰敷，据病情给予冰敷，抬高患肢及心理护理；重度时及时给予止痛抬高患肢及心理护理；重度时及时给予止痛药物。药物。八、护理措施八、护理措施2、焦虑：与工作中断

6、和顾虑肢体恢复不良等因素有关（1 1）. .耐心倾听病人的诉说，理解、同情病耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。不适，尽可能消除引起焦虑的因素。 （2 2）. .对病人提出的问题（如手术、治疗效对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗合治疗 。（3 3）. .争取病人家属、朋友、工作单位及社争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持

7、会有关方面的理解和支持 . . （4 4）. .帮助并指导病人及家属应用松弛疗法帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等如按摩、听音乐等 （5 5）. .为病人创造安静、无刺激的环境，限为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触 。（6 6）. .对病人的合作与进步及时给予肯定和对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。鼓励。 （7 7）. .利用护理手段给病人身心方面良好的利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。照顾，从而使焦虑程度减轻。八、护理措施八、护理措施3、躯体移动障碍：与患肢疼痛及需要卧床有关（1

8、1）协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人）协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等；卫生活动等；（2 2）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤免加重肢体损伤 ；（3 3）指导并鼓励病人做力所能及的自理活动；）指导并鼓励病人做力所能及的自理活动；（4 4）指导并协助病人进行功能锻炼，预防关）指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直节僵硬或强直 。八、护理措施八、护理措施4、有皮肤完整性受损的危险：与术后早期卧床有关（1 1）评估患者皮肤情况；）评估患者皮肤情况；（2 2）保持床单位干净、整洁、平整；）保持床单位干净、整洁、平整；（3 3）教

9、会患者如何在床上翻身、抬臀并协助）教会患者如何在床上翻身、抬臀并协助翻身，约翻身，约1-2h1-2h一次；一次；（4 4）保持皮肤清洁干燥，避免长期受压，使）保持皮肤清洁干燥，避免长期受压，使用气垫床预防压疮；用气垫床预防压疮；（5 5）嘱患者多食高蛋白食物，以增加机体抵）嘱患者多食高蛋白食物，以增加机体抵抗力。抗力。八、护理措施八、护理措施5.潜在并发症：A A、下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成功能锻炼，长期卧床的病人，定期翻身拍功能锻炼，长期卧床的病人，定期翻身拍背、深呼吸、咳痰；增加主、被动运动。背、深呼吸、咳痰；增加主、被动运动。下肢充气加压泵的使用，指导弹力袜的使下肢充气加压泵

10、的使用，指导弹力袜的使用；用；保护血管避免反复穿刺预防静脉管壁受损；保护血管避免反复穿刺预防静脉管壁受损；饮食指导，给予高纤维的低脂饮食；保持饮食指导，给予高纤维的低脂饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高；大便通畅，避免腹内压升高；遵医嘱给予低分子肝素钠治疗，并定时监遵医嘱给予低分子肝素钠治疗，并定时监测凝血功能；测凝血功能；早期发现，早期预防，早期治疗。早期发现，早期预防，早期治疗。八、护理措施八、护理措施B B、预防假体脱位、预防假体脱位术后早期康复训练中避免不适当的搬动术后早期康复训练中避免不适当的搬动（如过度屈曲、内收及内旋，或伸直位内收（如过度屈曲、内收及内旋，或伸直位内收外旋）及不良

11、活动，术后两周内尽量减少髋外旋）及不良活动，术后两周内尽量减少髋关节的活动，可穿关节的活动，可穿“丁丁”字鞋字鞋, ,保持外展中立位；保持外展中立位；术后六周内患者的活动范围指导应限于日术后六周内患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动，屈曲不要超过常的轻微活动，屈曲不要超过9090度，不能盘度，不能盘腿、过度后伸等；腿、过度后伸等；合理功能锻炼，术后一般不宜久坐，术后合理功能锻炼，术后一般不宜久坐，术后六周六周 八周病人以躺、站或行走为主，坐的时八周病人以躺、站或行走为主，坐的时间尽量缩短，每天可坐间尽量缩短，每天可坐4646次，每次半小时，次，每次半小时，保持髋关节屈曲不大于保持髋关节屈曲不

12、大于9090度，避免坐矮凳或度，避免坐矮凳或矮沙发，严禁极度前屈前倾身体或交叉双腿。矮沙发，严禁极度前屈前倾身体或交叉双腿。翻身时应有人保护维持两腿分开，在大腿翻身时应有人保护维持两腿分开，在大腿间安放夹枕，绝对避免髋关节内收和外旋；间安放夹枕，绝对避免髋关节内收和外旋；合理安排饮食，注意保暖，预防感冒，避合理安排饮食，注意保暖，预防感冒，避免感染。免感染。八、护理措施八、护理措施C、便秘：与长期卧床有关1 1定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤维的食物；维的食物；2 2在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由