TIA的危险因素及其处理

1、TIA的危险因素及其处理王纪佐单位：天津医科大学第二医院神经科短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIAs）存在着一系列不能改变的危险因素和可改变的危险因素，如高血压、吸烟、心脏病、高血脂、高血糖等，本文论述了各种危险因素与中风之间的关系，并提出了可改变的危险因素的处理办法。关键词：短暂性脑缺血发作  脑血管疾病  危险因素  处理由于短暂性脑出血可发展为脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外，且其发作在患者就医时已过，故正确、及时地处理可改变的危险因素对于阻止或减少TIA进一步发展的可能性，具有重要的意义。TIA5年内继续发展为其他

2、心脑血管病的百分率是A. 25%40%B. 10%20%由于短暂性脑出血（Transient Ischemic Attacks，TIA）可发展为脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外，故正确、及时地处理其危险因素对于阻止或减少TIA进一步发展的可能性具有重要的意义。一般原则1、TIA患者就医时发作已过，故处理的目的不是TIA本身，而是预防其后的脑梗死，心肌梗死和其他血管性意外。2、预防的效果是减少，不是根治，如阿斯匹林（Aspirin）只减少15%左右。3、TIA是脑血管疾病中，最有治疗价值的疾病，应加强宣传和教育，提高对其危险因素的认识。血管危险因素的处理TIA的处理是发现和调整血管危险因素，减少

3、中风的发生。存在的问题 我国无自己的资料，不经消化的吸收，不顾国情的嫁接，结果适得其反。实施困难：受认识水平、文化水平、经济条件、生活习惯、政策和法规和医疗保险和能获得的医疗条件等因素的影响，以下所讲在实践中多难兑现。危险因素（risk factors or risk marker）的分类： 按发病率（prevalence）、相对危险性、人群特异危险性（population attributable risk）和处理或治疗后危险因素的降低，可将危险因素分成：不能改变的因素（nonmodifiable risk factors）：年龄（55岁后每10年中风发生率增加一1倍）、种族（亚洲人的中风特

4、点）、性别、家族史。证实可调整的危险因素（well-documented modifiable risk factors）:高血压、吸烟、糖尿病、无症状的颈动脉狭窄、镰状细胞病、高血脂、心房纤颤（非瓣膜性）。证据少的可调整的危险因素：肥胖、体力活动、饮酒、高同型（半）胱氨酸血症Hyperhomocyst（e）inemia、药物滥用、高凝状态（Hypercoagulability：抗心磷脂抗体、Leiden V 因子、Prothrombin 20210 mutation、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、Antithrombin III 缺乏）、激素替代治疗、口服避孕药、炎性过程。可改变的危险因素的处理(

5、1)高血压 血压降低与中风发生率降低之间的关系2002年WHO统计：血压在115/70mmHg以上，中风的危险性呈连续性梯度增长；1990年（北美和西欧）：舒张压（DBP）下降5mmHg，中风发生率下降30%40%；2003年（亚洲太平洋）：血压和中风的危险性呈对数线样增长。所有血压水平中，血压的绝对降低的同时，中风相对危险性有相似的降低。但没有证据显示血压在115/75mmHg以下时这种对应关系仍存在，也就是说在血压的最低阈值以下，不论血压降低到多低，中风的危险性也不再降低。年龄是影响血压与中风发生率关系的一个重要因素（见表1），但无性别差异性。表1收缩压（SBP）下降10mmHg时中风的下

6、降率 年龄（岁）中风的下降率（%）<60404560693040>702030处理：不同药物降压皆可降低中风发生率，结果见表2。加强控制血压可有附加效应，可使中风的相对危险性降低20%。表2 不同药物降压与降低中风发生率的关系 药物SBP/DBP中风发生率-阻滞剂和/或利尿剂13/635%ACE 抑制剂5/228%钙拮抗剂10/530%夜间血压降低（the nocturnal blood pressure dip）：抗高血压制剂治疗患者出现夜间血压下降时，可加速出现脑血管病。(2)吸烟: 主动和被动吸烟的结果都一样，提高禁烟的可行性是关键问题，可降低中风的发生率。(3)心脏病： 除

7、心房纤颤外的其他心脏病，如扩张性心肌病、瓣膜性心脏病和心内先天性缺陷，其他如黏液瘤等都可引起中风。约20%的缺血性中风是心源性，出现在年青人的隐原性中风中，40%是心源性栓子，所以应积极治疗。 (4)口服避孕药：有偏头痛史和吸烟患者应禁用。(5)高血脂：高血脂是指血清的脂类高于正常水平，高血脂被认为是传统的导致心脑血管病的危险因素。最近对缺血性中风的研究证实：血清胆固醇和缺血性中风轻微相关；胆固醇水平和颈动脉粥样硬化程度及斑块的厚度相关。而很多报告显示总胆固醇和脑出血呈负相关，胆固醇水平>160mg/dL时脑出血的死亡率最高。 高胆固醇具有保护脑缺血和癫痫的作用，故高胆固醇者出现中风的预

8、后良好。其机制为： 胆固醇是细胞和细胞器膜的主要成分，胆固醇缓冲物，可中和部分自由基，限制梗死病变的扩大，增加细胞恢复的能力。脂蛋白（a）：系血浆酶原（plasminogen）的类似物，是冠心病的危险因素，已被证实为缺血性中风、特别是年轻人缺血性中风的独立危险因素。高血脂的治疗可使用他汀类药物。 旁证及他汀类药物 (6)糖尿病：糖尿病是中风的独立危险因素，可使中风的相对危险增加1.86倍。胰岛素依赖性糖尿病患者易患动脉硬化和动脉硬化源性的危险因素。最近研究发现“胰岛素抵抗”（2型糖尿病，非胰岛素依赖型糖尿病）比“胰岛素缺乏”（1型糖尿病，即胰岛素依赖性糖尿病）更普遍，其在糖尿病的病理生理中所起

9、的作用远比“胰岛素缺乏”更复杂，这一研究结果是开始应用thiazolidinediones类药物的里程碑。“胰岛素抵抗”的问题又远超出2型糖尿病的范畴。Gerald Reaven发现“胰岛素抵抗”是一些无关疾病的危险因素和病理生理的触发因素，这些疾病有高血压、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，这些代谢性危险因素积聚一起称为代谢性X综合症（metabolic syndrome X）。该综合症的主要特征是“高胰岛素和胰岛素抵抗”，其继发性表现是高血压、极低密度脂蛋白胆固醇增高、极高密度脂蛋白胆固醇降低和高血压。糖尿病和高血压并存患者：成人2型糖尿病的高血压发生率为40%60%，二者的联合可增加糖尿病的

10、合并症，包括脑梗死。二者并存患者，严格控制血压（平均血压144/82 mm Hg）比不严格控制的患者（154/87 mm Hg），中风的相对危险性下降44%。血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhi bitor，ACEI)：其降低心梗、中风和心血管死亡的总死亡率为25%；可降低中风33%。糖尿病其他合并症也会降低（肾病、视网膜病变减少血透和激光治疗）。不推荐强化血糖控制：改良血糖控制（严格控制很难做到，易造成低血糖）对中风的危险性无改变（9年随访），但其能减低1型糖尿病患者的微血管合并症（肾病、视网膜病和周围神经病）。近期低血糖的发作可造成“

11、低血糖不感知”（"hypoglycemia unawareness"）和“低血糖联合的自主神经衰竭（hypoglycemia-associated autonomic failure）。二者是运动相关的和睡眠相关的（exercise-related and sleep-related） (7)肥胖： 一般说肥胖者，特别是合并有高血压、高血糖和高血脂时易发生心血管疾病和中风。建议超重人减肥，因为可减少上述共存疾病，以及睡眠呼吸暂定综合症。(8)体力活动：中等程度的规律运动，每天30分钟/日，或每周23次。(9)不健康饮食：附加Vit E和Vit C无证据支持。推荐服用蔬菜和水果：1 份（serving）/日可减低中风6%。推荐每日5份蔬菜和水果。(10)高同型（半）胱氨酸血症（hyperhomocyst(e)inemia）： 其人群特异性见表3。叶酸、Vit B6和Vit B12对其有治疗效应，建议由蔬菜、水果、豆类和硬壳类、肉、鱼和加维生素的谷类等饮食摄取：叶酸（400g/d）， vit B6 （1.7 mg/d）和vit B12 （2.4 g/d）。 表3 高同型（半）胱氨酸血症的人群特异性 性别年龄中风发生的危险性男404926%>6035%女404921%>6037% (11)高凝状态： 造成血凝异常和中风有关的物质有抗磷脂抗体，包括抗