冠心病患者心率管理与交感兴奋

1、.1冠心病患者心率管理与交感兴奋冠心病患者心率管理与交感兴奋.2 心率与心血管事件及死亡率的关系心率与心血管事件及死亡率的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐指南推荐 受体阻滞剂国内应用现状受体阻滞剂国内应用现状 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择内内 容容.3 交感神经过度激活，主要表现为交感神经过度激活，主要表现为 心跳呼吸加快、血压升高心跳呼吸加快、血压升高 血糖升高、周围血管舒缩障碍血糖升高、周围血管舒缩障碍 多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽 眼球突出、眩晕、灼性神经痛等眼球突

2、出、眩晕、灼性神经痛等 通过监测心率，可观测到交感神经活性的通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动波动心率加快心率加快交感神经过度激活的表现之一交感神经过度激活的表现之一神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010;90: 513557 .4Kolloch J. et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34静息心率每增加静息心率每增加5bpm，不良终点事件发生风险增加，不良终点事件发生风险增加6%心率加快预示心血管事件风险增加心率加快预示心血管事件风险增加 95 10050201040

3、30 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率 (%)估计的风险率终点事件 （%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率 (bpm) 50 50 55 55 60 60 65 65 70 80 85 85 90 70 75 75 80 90 95 100INVEST研究: n=22，576.心率加快增加高血压患者的死亡率心率加快增加高血压患者的死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率

4、 （bpm）心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。Framingham 研究： 5209例男性随访36年.心率加快增加心肌梗死患者住院风险心率加快增加心肌梗死患者住院风险P = 0.0066危害比 = 1.46 (1.11 1.91)00.511.5208462HR 70次/分HR 70 次/分时间（年）事件发生率（%） Lang CC et al.Atherosclerosis 2010; 212:18.心率减慢改善冠心病患者心肌缺血心率减慢改善冠心病患者心肌缺血降低心梗后死亡率降低心梗后死亡率Fox K. et al. J Am Coll Cardiol 2007;5

5、0:82330.心率减慢与心肌缺血R2=0.9627060504030201000 5 10 15 20 25心率减慢（bpm）运动诱发心肌缺血时间的变化（S）心率减慢与心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400 5 10 15 20 25心率减慢（bpm）死亡率降低（%）. 心率与心血管事件及死亡率的关系心率与心血管事件及死亡率的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐指南推荐 受体阻滞剂国内应用现状受体阻滞剂国内应用现状 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择内内 容容.心率加快只是交

6、感神经过度激活的一个标志交感神经过度激活是关键在控制心率的同时，需更加关注抑制交感神经过度激活.交感神经过度激活对各系统的影响交感神经过度激活对各系统的影响 心输出量和心输出量和心率心率 心脏作功心脏作功 左室肥厚左室肥厚 心律失常的发心律失常的发生生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 血小板活化血小板活化 红细胞压积红细胞压积 血管肥厚血管肥厚 内皮功能障碍内皮功能障碍 血管重构血管重构 动脉粥样化形动脉粥样化形成成 NaNa潴留潴留 肾血管收缩肾血管收缩 RAAS激活激活朱大年朱大年.生理学生理学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2001. Weber MA. Am J Cardiol

7、. 2002;89(suppl)27A33A交感神经过度激活引发心血管事件交感神经过度激活引发心血管事件交感神经兴奋交感神经兴奋血压血压（血压晨峰）（血压晨峰）左心室搏出做功左心室搏出做功冠脉血管张力冠脉血管张力血流速度血流速度血小板凝聚力血小板凝聚力纤溶活性纤溶活性斑块破裂斑块破裂动脉血栓形成动脉血栓形成高凝状态高凝状态心血管事件心血管事件.高血压：高血压：交感神经过交感神经过度激活导致度激活导致心肌肥厚心心肌肥厚心室扩大室扩大心肌梗死：心肌梗死：交感神经交感神经过度激活使过度激活使心腔构型改心腔构型改变，易形成变，易形成室壁瘤室壁瘤交感神经过度激活导致心肌重构交感神经过度激活导致心肌重构J

8、essup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.交感神经过度激活加重动脉粥样硬化交感神经过度激活加重动脉粥样硬化动脉内膜平滑肌动脉管腔交感神经物质释放收缩舒张交感神经过度激活副交感神经活性降低动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足内皮因子.当脂质软斑块，表面纤维当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、高脂血

9、症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、血管紧张素水平增高、交交感神经过度激活感神经过度激活等因素都等因素都增加斑块破裂增加斑块破裂交感神经过度激活加速粥样斑块破裂交感神经过度激活加速粥样斑块破裂陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13. 心率与心血管事件及死亡率的关系心率与心血管事件及死亡率的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐指南推荐 受体阻滞剂国内应用现状受体阻滞剂国内应用现状 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择内内 容容. 交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的

10、作用始终是第一位的，并早于RAAS 激活 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1受体通路介导 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209.MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 年龄（岁）收缩压（mmHg）美国心血管合作项目：05101520253035 7070-79 80 100100-139 140随访2年中的死亡危险（%）用受体阻滞剂不用受体

11、阻滞剂n在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关.MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 121086420倍他乐克缓释片 95mg/天倍他乐克平片 200mg/天倍他乐克平片安慰剂30天内心绞痛发生次数102.14倍他乐克缓释片2.68P0.001P0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：B）如果没有禁忌证（如心力衰竭）不论是否进行PCI治疗24小时内给予

12、-阻滞剂（通过常规口服途径）。 除非有禁忌证，所有康复后UA/NSTEMI患者均应使用受体阻滞剂。如果开始没有及时应用，应在缺血事件发生后的几天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：B）中度或重度左心衰竭的康复后UA/NSTEMI患者阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证据级别：B）2011年年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛和非非ST段抬高心肌梗死诊疗指南更新段抬高心肌梗死诊疗指南更新Anderson JL et al. JACC 2011；e215367.2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发

13、挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可以保护靶器官、降低心血管事件风险. 2002年年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐 静息心率：静息心率：55-60次次/分分 2007年中国不稳定性心绞痛和非年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐与治疗指南推荐 静息心率：静息心率：50-60次次/分分 2007年年ESC非非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐 目标心率：目标

14、心率：50-60次次/分分l2011年年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐指南推荐 静息心率：静息心率：50-60次次/分分指南推荐心率控制目标指南推荐心率控制目标中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007）；28：1598-1660. Anderson JL et al. JACC 2011；e215367.基本情况患者：潘XX，男 ，43岁，住院号：278369主诉：出现箭突下疼痛16小时主要临床表现：入院前16小时无明显诱因出现箭突下疼痛，持续不能缓解，

15、伴有大汗、头晕、乏力、呕吐2次，无咖啡色内容物 。到医院急诊就诊。既往史：发现高血脂症、高血压2年，未药物控制。最高130/110mmHg 。20年前曾自发性气胸，否认吸烟、偶有饮酒。.急诊心电图（、a VF ST段抬高。V1-V3ST段抬高）5月2日 06:18.体检体检基本生命体征： T：36.5，BP：129/98mmHg，HR：70次/分， RR：20次/分心肺腹体检未发现阳性体征，双下肢无浮肿。.心肌酶学指标心肌酶学指标.辅助检查.辅助 检查.辅助检查 时间：5月5日胸部正位片结果：（床边） 双肺渗出性病变 两侧胸腔积液待排 心影饱满，必要时进一步检查.辅助检查 时间：5月8日胸部正

16、位片结果：（床边） 两肺渗出性病变较前明显吸收好转； 心影较饱满。.辅助检查（影像学检查） 时间：5月2日.诊断诊断1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心脏不大 窦性心律 心功能I级（killip分级）2：高血压病2级（极高危组）3：高脂血症4：低钾血症.2013年年5月月2日行冠脉造影术，对日行冠脉造影术，对LAD行行PCI术成功术成功.PTCA、Stent术报告单术报告单.入科心电图（潘XX，男 ，43岁，住院号：278369 日期：5月2日13:12 ）.心电图（潘XX，男 ，43岁，住院号：278369 日期：5月2日14:23 ）.治疗方案治疗方案一、药物治疗： 阿司匹林

17、肠溶片 0.1g 1次/日 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1次/日 瑞舒伐他汀钙片 10mg 1次/晚 美托洛尔缓释片 23.75mg 1次/日-95mg 2次/日 培哚普利片 4mg 1次/日 呋塞米片 20mg 1次/日 螺内酯片 20mg 1次/日 雷贝拉唑肠溶片 10mg 1次/日(术中并予以美托洛尔注射液5mg 静注).治疗方案治疗方案美托洛尔缓释片剂量变化美托洛尔缓释片剂量变化.心电图心电图（窦性心律，（窦性心律，T波异常）波异常）心电图（潘XX，男 ，43岁，住院号：278369 日期：5月4日15:53 ）.心电图心电图（潘XX，男 ，43岁，住院号：278369 日期：5月6日

18、09:15 ）.心电图（潘XX，男 ，43岁，住院号：278369 日期：5月8日08:38 ）.出院时生命体征出院时生命体征HR: 70次/分，BP: 107/70mmHg,出院带药物： 阿司匹林肠溶片 0.1g 1次/日 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1次/日 瑞舒伐他汀钙片 10mg 1次/晚 美托洛尔缓释片 95mg 2次/日 培哚普利片 4mg 1次/日 .门诊随诊门诊随诊HR: 65次/分，BP: 107/70mmHg继续服用美托洛尔缓释片:95mg,每日2次.心率血压稳定，无身体不适。 .心肌酶学指标心肌酶学指标.辅助检查.辅助检查.诊疗经验分享诊疗经验分享此病例在其他药物剂量不变

19、的情况下，入院时美托洛尔缓释片的剂量 23.75mg 1次/日第三日调整为目标剂量mg 1次/日。6号改为 mg 2次/日，心率稳定在80次左右，患者胸闷痛未再发作，心功能无异常。表明急性心肌梗死，心功能正常的患者，尽快将倍他乐克加到目标剂量是安全和有效的。. 心率与心血管事件及死亡率的关系心率与心血管事件及死亡率的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐指南推荐 受体阻滞剂国内应用的现状受体阻滞剂国内应用的现状 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择内内 容容.n在不同经济发展水平（低、中、高在不同经济发展

20、水平（低、中、高) )的国家中，评的国家中，评估城市和农村地区的估城市和农村地区的CVDCVD人群使用二级预防药物的人群使用二级预防药物的情况，包括抗血小板药物、情况，包括抗血小板药物、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEACE抑抑制剂或制剂或ARBsARBs，以及他汀类药物。，以及他汀类药物。n评估社会层面的因素（国家经济水平、城市、农评估社会层面的因素（国家经济水平、城市、农村）和个人层面的因素（性别、年龄、受教育程村）和个人层面的因素（性别、年龄、受教育程度、吸烟状况、体重指数、高血压或糖尿病状况度、吸烟状况、体重指数、高血压或糖尿病状况）对这些药物使用率的影响）对这些药物使用率的影响Yusu

21、f S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43.Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43. Pure Pure研究中中低收入国家的数据约研究中中低收入国家的数据约70%70%来自中来自中国，中低收入国家的国，中低收入国家的受体阻滞剂使用率低可反受体阻滞剂使用率低可反映中国的现状。映中国的现状。 Pure Pure研究发现：发生过冠心病或卒中的研究发现：发生过冠心病或卒中的30703070例中国患者中仅例中国患者中仅6.2%6.2%使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂 在年轻、女性、受教育较少、吸烟、不肥胖在年轻、女性

22、、受教育较少、吸烟、不肥胖或无糖尿病的患者中或无糖尿病的患者中受体阻滞剂的使用率更低受体阻滞剂的使用率更低Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43.1. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Circulation 2001;104:2158-63.2.我国每年5O余万人死于心脏性猝死。综述与进展. 2007; 36(1): 98. . 心率与心血管事件及死亡率的关系心率与心血管事件及死亡率的关系 交感神经过度激活的危害交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐

23、指南推荐 受体阻滞剂国内应用的现状受体阻滞剂国内应用的现状 受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择内内 容容.82 项随机研究（其中项随机研究（其中31项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂，受体阻滞剂，AMI 后的发病率和死后的发病率和死亡率均显著降低亡率均显著降低; 受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 例死亡例死亡, 减少再梗死减少再梗死 0.9 次次Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25长期治疗（31项）短期治疗（51项）死亡风险-4%-23%82 项有关受体阻滞剂的随机对照研究0-5-10-15-20-25长期治疗（4项）短期治疗（4项）死亡风险-12%-20%8项有关美托洛尔的随机对照研究.哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终 倍他乐克倍他乐克显著降低心梗患者急性期和长期死亡率显著降低心