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1、单位爱国卫生工作标准单位用户自来水安装工程申请表工程编号:以下内容由申请人填写用户名称用户地址联系人联系电话开户银行银行账号企业税号用水地址申办工程类 别新装 口改装 口基建 口基建转永久其他： 用水用途商业 口工业 口住宅 口办公 口基建口其他： 有无自备水有（请填写自备水信息登记表）口无有无锅炉等特殊用水设 施口有口无水池口有一一地下水池：容积m. 3;屋顶水箱容积_m_ 3,标高 m 。口无供水方式外口直接供水：设计流量升/秒。室内使用城市公共供水的单位，应根据国家有关规定设置内部消防自 救系统，供水企业对其内部消防自救系统采用间接供水。1、主要生产（或经营）项目:2、主要用水设备（或设

2、施）名称、数量及日用水量（ 吊）:3、申请说明:特别说明：本户承诺对申报资料的真实性及数据的准确性负责。用户签章:以下内容由供水人填写用水类别：污水处理费类别：用户提供资料及其他情况：受理部门受理人：年息月 日见审核人：年月 日设（现场验收、设计应核对用水用途）计部门息见验收（设计）：年月 日审核人：年月 日备注24小时供水热线：87670000武义县城市自来水有限公司自备水信息登记表设计日供水量3m。水源河水口生产废水再利用其他，请说明处理工艺口直接使用口一般处理口深度处理其他，请说明用途口生产（具体为：口印染 口化工 口冷却）口生活 口绿化 口基建 口消防其他，请说明供水方式高位水箱口地下水箱口加压设备其他，请说明使用规律口持续使用口集中定时使用集中时间段为：其他，请说明根据浙江省城市供水管理办法第十八条规定：自建设施供水 的管网系统，不得擅自与城市公共供水管网系统相连接。因特殊情况 确需连接的，必须经城市公共供水企业验收合格，并在管道连接处采 取必要的防护措施。禁止生产或者使用有售、有害物质的单位将其生 产、使用的用水管网系统与城市公共供水管网系统直接连接。用户签章：年月日

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