护理联合查房

1、 护理联合查房急诊科病例介绍安全转运简易呼吸器 病例介绍v一般资料：刘建新，男，49岁，工人，已婚v主诉：反复咳嗽咳痰五年余，再发伴发热半月余v 辅助检查：08-27市一院胸部CT（1208199）：胸廓对称， 两肺多发空洞及结节、右上肺实变影；大气道通 畅，肺门纵膈淋巴结未见显著肿大，心影可，左 侧胸腔背侧见少量液性密度影。v初步诊断：1、急性呼吸衰竭 2、支气管扩张伴感染四史v现病史：患者五年余前无诱因下出现阵咳 ，伴有少许脓痰在当地医院予 抗感染治疗后症状缓解。半月余前患者受凉后又起阵咳，活动 后稍感胸闷气急，伴不规则畏寒发热，体温最高达40，至市 一院就诊。08-19因“急性呼吸衰竭”

2、予气管插管+呼吸机辅助通 气治疗后患者因经济原因要求出院，于2015年8月28日11：40 在120护送下由一院ICU转入我院。v既往史： 6年前因“脑外伤”行“颅脑穿孔引流术”，术后无明显后遗症，生 活自理 。有高血压病史6年,未正规服用药物及监测血压。否认 糖尿病、传染病史。v过敏史：无药物及食物过敏史 。v家族史：无遗传、糖尿病、传染病史等。 五个方面v饮食：胃管留置，给予鼻饲饮食。v睡眠：一般。v自理能力：欠缺，活动无耐力。v排泄：大便正常；小便给予尿管留置，尿淡 黄色，量正常。v不良嗜好：无。 心理社会状态v精神状态：神志清，精神萎。v对疾病认知：了解疾病的相关知识。v心理状态：焦虑

3、。v性格及交往能力：性格内向，不善于交流。v家庭情况：家庭和睦，支持治疗。v经济状况：有经济顾虑。护理查体v生命体征： T：39.5 P : 114次/分 R : 24次/分 BP : 148/85mmhgv一般情况：神志清，面色红润，全身皮肤黏膜完整， 无黄染、瘀点瘀斑，营养中等。v肺：胸廓对称，肋间隙正常，自主呼吸，两肺呼吸 运动对称，浅、促，叩诊清音，两肺可闻及散 在湿罗音。v心：心前区未见异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中 线内0.4cm平第五肋间,心率114次/分，律齐， 未闻及病理性杂音和早搏。护理查体v四肢：活动正常，双下肢无水肿。v管道：气管插管距门齿23cm，气囊压力 30cmH

4、2O（8-19一院置入） 胃管置入55cm，回抽无咖啡色液 体（8-19一院置入） 导尿管留置外露23cm（8-19一院置入）护理诊断v首优问题： 1、低效型呼吸形态：与肺部感染、肺通气功能受 损至有效呼吸面积减少有关。 2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关。v中优问题： 1、体温过高：与肺部感染有关。 低效型呼吸形态v护理目标：患者呼吸得以支持，维持SPO290%以上。v护理措施：1、呼吸支持。 2、卧床休息，取半卧位。 3、观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼 吸困难程度。 4、给予患者心电监护，监测患者生命体征、 氧饱和度情况。v护理评价：患者氧饱和度维持在96%上。 清理呼吸道

5、无效v护理目标：保持患者呼吸道通畅v护理措施：1、保持室温1822，湿度在50%60%，保持 室内空气新鲜，并注意保暖。 2、予抬高床头30-45度，及时翻身、拍背排痰 ， 必要时机械吸痰。 3、指导患者有效咳嗽排痰。 4、按医嘱使用药物，控制感染，减少痰液的生 成 。 5、遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。v护理评价：患者呼吸道通畅体温过高v护理目标：患者体温过高时能及时处理并监测v护理措施：1、降低体温，可用物理或药物降温方法，行 降温措施30分钟后应测量体温。 2、加强病情观察。 3、补充营养和水分。 4、促进患者舒适,满足患者需要。 5、给予患者心理护理。v护理评价：及时给予患者物理降温

6、，体温未升高治疗经过v11：40入抢救室:评估患者迅速给予呼吸支持、心电 监护及物理降温，未做相关检查。v11:50联系病区：通知病区做好准备，再次评估患者 适合转运。v12:00转运：妥善固定管道，在简易呼吸器支持下， 转运床护送患者至病区。v12:10交接：与病区顺利完成交接。相关知识拓展v危重病人的院内转运v简易呼吸器的使用重症患者转运指南(十项主要内容)v转运决策与知情同意v转运护送人员v转运设备v转运方式的选择v转运前的准备v转运的监测与治疗v转运交接v转运的质控与培训v重症传染性疾病患者转运的特殊考虑v转运人员的安全转运决策与知情同意v推荐意见1： 重症患者转运的目的是使患者得到必

7、要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。转运护送人员v推荐意见2： 重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。转 运 设 备v推荐意见3： 重症患者的转运应使用符合要求的转运床。转 运 设 备v推荐意见4： 重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品。 转运方式的选择院内转运由转运床完成转运前的准备v评估患者气道的安全性v机械通气的患者出发前应标定气管插管深度并妥善固定，给予适当镇痛、镇静v使用简易呼吸器转运，应先观察患者是否能耐受并维持稳定SaO2 90%PaO260mmHgv转运前应保持静脉通路通畅，并妥善固定各管道转运前的准备v低血容量患者，转运前必须控制导致低血容量的病因，进行有

8、效的液体复苏，必要时使用血管活性药物维持患者循环功能稳定。待血流动力学基本稳定后方可转运。转运前的准备v转运前对原发疾病需有针对性地进行处理创伤患者：使用颈托等保持脊柱稳定长骨骨折：应行夹板固定高热惊厥、癫痫：转运前必须控制其发作并预防复发肠梗阻：转运前需要安置胃管转运时间较长或使用利尿剂的：转运前需要安置尿管有胸腔引流指征的：在转运前应完成胸腔闭式引流，在转运全程中引流瓶/袋必须保持在患者身体平面下方转运前的准备v转运决定做出后立即与相关人员联系：确保运输工具就位检查所有转运设备功能良好与接收科室医院的医师全面沟通患者病情了解床位、设备准备情况 告知出发时间及预计到达时间接收方应保证所有准备

9、工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查。转运前的准备v推荐意见5： 转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。 v推荐意见6： 转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。转运的监测与治疗v转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施 v护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历。力争做到转运前后监测治疗的无缝衔接。 v重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率 。条件允许可尽可能使用有创动脉血压监测 v频繁躁动者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能

10、保留其自主呼吸。v转运途中应将患者妥善固定，特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道的堵塞和滑脱等。转运的监测与治疗v推荐意见7： 转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。v推荐意见8： 转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。转 运 交 接v交接的内容包括：患者病史重要体征实验室检查治疗经过转运中有意义的临床事件 交接后应书面签字确认转运的质控与培训v推荐意见推荐意见9： 参与重症患者转运的人员应接受相应的培训。重症传染性疾病患者转运的特殊考虑v此类患者的转运除遵守上述一般原一般原则外，还必须遵守传染性疾病的相关则外，还必须遵守传染性疾病的相关法

11、规及原则。法规及原则。转运人员的安全v实施重症患者转运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，需为所有参与院际转运的相关人员购买相应的保险。简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用工作原理工作原理使用简易呼吸器的目的v增加或辅助病人的自主通气v改善病人的气体交换功能v纠正病人的低氧血症，缓解组织缺氧状态v为临床抢救争取时间适应症v人工呼吸：各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。v运送病员：适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。v临时替代：遇到呼吸机故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代禁忌症v活动性上消化道出血或咯血v急性心肌梗塞v大量胸腔积液v未经减压及引

12、流的张力性气胸，纵隔气肿v严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭v重度肺大泡等注意事项v1、根据病人选择合适的面罩，面罩固定时不可漏气，同时避免损失病人皮肤黏膜。v2、通过挤压和释放呼吸囊中的气体来维持病人的呼吸，要确认病人胸部因此而起伏。v3、如果在呼吸过程中阻力太大，应当清除口腔和咽喉的分泌物或异物，并确认气道是否充分开放。密切注意病人自主呼吸情况及生命体征变化，使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。注意事项v4、a：一般潮气量8-12ml/kg（通常成400-600ml），以通气 适中为好，有条件时测定二氧化碳分压以调节通气量， 避免通气度。 b：呼吸频率：有脉搏无自主呼吸成人10-12次/分（相

13、当 于5-6秒送气一次），儿童及婴儿12-20次/分（相当于 3-5秒送气一次）。无脉搏无自主呼吸已建立人工气道 8-10次/分（相当于6-8秒送气一次），每次送气时间 1秒。 c：吸呼比：挤压吸呼时比为1：1.5-2，慢阻肺、呼吸窘 迫综合征患者吸呼比为1:2-3。在患者呼气与气囊膨胀 复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压气 囊。注意事项v5、为保证呼吸过程中呼吸的氧浓度相对恒定，应先连接氧气并使储氧袋充分充盈，再连接病人。储氧袋的作用：储氧袋作用是提高氧浓度有储氧袋时，氧浓度可达99%无储氧袋时氧浓度为45%如无氧气源，应该取下储气袋和氧气连接管，氧浓度为大气氧浓度21%注意事项v6、每次使用前要检查压力安全阀，依病人情况合理选择输送气体压力。消毒v将鸭嘴阀拆开清洗浸泡，球囊与呼气阀表面清水清洁，有分泌物或呕吐物污染用消毒灵擦洗清洁，无需浸泡。储氧袋只能擦拭消毒，严禁浸泡。学习思考v1、哪些患者要按危重病人的转运要求进 行转运？生命体征不稳定意识改变、躁动、抽搐气管内插管使