4231C1病案室工作手册

1、工作手册病案统计室苏州同济医院零一三年病案室工作手册内容目录第一章：工作制度病案管理制度4住院病案院内交接制度4 4病案借阅制度444444444444444444444744 病案复印、封存制度44444444444444444449 4 统计资料采集、登记工作制度444444444444444143 医院统计工作制度44444444444444444441444 工作日报表和病案定期回收管理制度444444444444415 病案室库房管理制度4444444444444444444164 病案统计室电脑信息平安及卫生制度444444444444414病案室消防平安制度44444444444

2、4444444148 第二章：岗位职责病案统计室主任副主任职责44444444444444419统计人员职责444444444444444444444204 病案科室技师职责444444444444444444214 电脑工程师职责44444444444444444444214 病案回收借阅人员职责44444444444444444242 病案编码员人员职责444444444444444444243 病案复印封存人员职责4444444444444444243病案整理装订人员职责24病案终末质量检查人员职责27第三章：工作流程病案管理工作流程4444444444444444444284病案复印工

3、作流程4444444444444444444304病案封存工作流程44444444444444444443144231C1 病案室工作手册病案管理制度1医院应严格遵循 ?医疗机构管理条例 ?和 ?医疗事故处理条例 ?、 ?医疗机构病历管理规定 ?等法规，加强病历管理，保证病历资料客 观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历。2病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。对回收的病历不 得以任何形式修改， 同时要做好疾病与手术名称的分类录入， 统一编 页填写病历内容目录表， 依序整理装订病历， 并按号排列后上架存档， 上架时间不得超过十五日。3病案室工作人员核对每一份入库

4、档案，整理装订、准确编码，发 现污损及时补救。 并将住院费用发票复印件粘贴在病历封皮反面， 同 时在首页住院费用总计元一栏上加“计算机提供字样印章。质 控人员严格把关、对未签名的病历及时通知病区来病案室审签。 4病人住院期间的病历由科室病区负责保管。患者出院死亡 后，医师按规定的格式填写首页， 由病区办公室护士负责按出院病历 排列顺序整理， 并在“病历内容目录表整理者处签名以示责任并妥 善保管。病案室于患者出院后次日收回，详细核对“宜兴市人民医院 住院病人日报表清单， 并注意检查首页各栏及病历的完整性， 确认无误后将病历收回病案室。5严格按照 ?病历书写根本标准试行 ?的规定书写病历，并加强

5、病历的内涵质量管理， 重点是住院病历的环节质量监控， 为提高医疗 质量与病人平安管理持续改良提供支持。6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 归档病案原那 么上不外借，临床医师可在病案室审签病案， 借阅病案要办理借阅手续， 按期归还，借阅者应妥善保管和保护借用病历，不得涂改、转借、拆 散和丧失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一 般不予外借，持介绍信，经医务科核准审签后，由病案管理人员摘录 病史或复印。7建立病历的平安管理制度、设施与具体措施能到位，做好病案库 房的平安工作，加强防尘防火等平安防范措施，做好防

6、蛀、防潮、防 霉、防火工作。病历封存，或是提供病历复印效劳应符合 ?医疗机构 管理条例 ?、?医疗事故处理条例 ?、?医疗机构病历管理规定 ?等法规 的规定。8本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病 历。严禁患者或家属及医院职工自带病历离开病案室或病区。 9病案档案库房为病案放置存档地点，不得随意挪作他用。因工作 或管理需要抽调、 使用病历， 经医务科同意后由病案室按内容要求提 供，按规定期限及时收回整理归档。10 住院病人的病历各科室或病区必须妥善保管好，非本科医务人员不得随意翻阅。 住院期间病人到医技科室检查或就诊

7、， 需由本病区工 作人员陪同， 住院期间患者病案复印工作， 经医务科审签后由各科护 理人员负责完成。11 住院病历原那么上永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照 ?统计法 ?予以保 密。医务人员和病案室工作人员不能随意向患者及家属或其他人员提 供病人的医疗信息， 窃取病人的隐私， 以免导致医患双方产生不必要 的误解。12 每月核对、清查、审核病历一次，及时纠正归档中的过失，并建立病历归档、供给、过失记录。病历存放在整齐有序，保持室内清洁卫生。住院病案院内交接制度1. 凡出院病案，应与病人出院后三天内全部回收到病案室。2. 临床科室每天到住

8、院处给出院病人转帐时， 由值班人员一并送交出 院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处 概不结帐。3. 病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。4. 送转交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢 失，由送转交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。5. 凡丧失 1 份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丧失重要病历者， 除罚款外同时给予纪律处分。6. 病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查 询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。病案借阅制度1病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，

9、包括门急诊病历和住院病历。2除涉及对患者实施医疗活动的本院医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人均不得擅自查阅该患者的病历。查阅病历一般只限于病案室内。3外出进修及来院进修、实习生一律不许借阅病历。4患者再入院需借阅者，由病区经治医师办理相关手续，并负责保 管，借阅时间不得超过 7 天。5因科研、教学需要查阅病历时，须填写“成批病历借阅单，经 医务科同意。借阅时间一般不超过 15 天，借出的病历不得带到 院外，并不得泄露患者隐私。6任何人对借阅的病历均须妥善保管和保护，不得涂改、拆散、漏 面、贴补污损和擅自复印。7公安、交通或司法机关因办理案件，需要查阅、复印或自制病历 资料的，

10、在出具采信证据的法定证明及执行公务人员的有效身份 证明，经医务科同意后予以协助。外院因诊疗需要了解病情的， 经医务科同意，可查阅摘录病历。病历原件一律不许外借。9非统计工作需要及未经领导批准，病案室人员不得擅自对外提供 统计资料和数据。10 病案室应建立 ?病历查阅、借阅登记制度 ?，并按规定予以填写。 对外借的病历，要及时负责催收。复印病历时，应按规定收取一 定费用。11 对违反本制度规定的本院工作人员视其情节及所造的后果，追究当事人的责任。 其中对逾期不归还者， 按每份每天病历处分 50元。病案复印、封存制度一、医院应受理以下人员和机构复印或复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、

11、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时， 申请人应按如下要求提供有关 证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证 明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属 的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死 亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系 的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明 材料。5、申请人为保险机构的

12、，应当提供保险合同复印件，承办人员的有 效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死 亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡 患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另 有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料 的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务 人员的有效身份证明后予以协助。7、以上证明材料由医务科进展审核。病历复印者应当提供的证明材料:申请人类别要求提供的证明材料1患者本人患者的有效身份证明1Li:qP患者代理人11患者的有效身份证明1代理人的有效身份证明i111患者与代理人关系的法定证明1

13、1:1h£死亡患者近亲属:P患者死亡证明i近亲属的有效身份证明i:1代理人是死者近亲属的法定证1明I|患者死亡证明|IIIIiii|近亲属的有效身份证明|IllI:I1III代理人的有效身份证明I死亡患者近亲属代理人|jIII死者与近亲属关系的法定证明 IIilI: :代理人与近亲属关系的法定证明1:1;11:!1:1保险机构11:1ii；ir *>> d1保险合同复印件ii有效身份证明:患者死者亲属或代理人同意1 1的法定证明-1 |ii:i公安、司法机关1i:11法定证明1 1有效身份证明11:11三、以上条件的申请人，在以下任一情况下，可予以复印或复制：必 须在医务

14、人员在规定时限完成病历资料后予以提供。1、患者转科的；2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；3、患者在本机构诊疗活动终结的；4、发生医疗事故争议时;5、患者死亡的；6、省级以上行政部门规定的其他情形四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志即入院 记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告 、医学影像检查资 料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报 告、护理记录、出院记录。五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料， 应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明， 并经医务科审核。六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。 特殊情况外

15、， 由家属、 医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资 料，应在申请人在场情况下进展，复印或复制完后，经申请人核 对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核 对无误后，必须签字留档。八、发生医疗事故争议时， 医院负责医疗效劳质量监控的部门或者专 兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病 程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封 存的病历可以是复印件。九、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得

16、擅自复印、复制。十、申请人复印或复制的病历应妥善保管， 无特殊情况不予重复复印 或复制。统计资料采集、登记工作制度1医院必须建立和健全登记、统计制度。2各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。3临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填 报病员流动日报。4门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。5医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。6各科各种医疗登记本统一至当年 12 月 31 日，1 月 1 日始启用新 的医疗登记本，并统一交病案室存档，病案室办理接收手续。各 科需要查询，按规定办理手续。7医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使 用率、床位周

17、转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最 后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、 无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质 量等。4231C1 病案室工作手册8每月 3 日前各科应将上月的各类统计信息上报病案室。统计员要催促检查各科室医疗统计的准确性，按期完成各项统计报表，经 领导审阅后，上报卫生行政部门。9根据统计指标，定期分析医疗工作效率和医疗质量，从中总结经历，发现问题，改良工作。10医院应逐步做到通过医院统计信息 HS 系统进展统计工作， 减少手工误差，提高病案统计信息利用率。医院统计工作制度1、在主管院长的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综

18、合效 益等统计，并逐步实现综合统计的职能。2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和 解释。3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写 日报、月报及有关资料。统计部门应对各科室的登记、统计工作 实行质量检查和业务指导。4、统计部门对收集来的原始资料、 报表应严格检查审核， 科学整理， 正确计算，保证数字准确、可靠、及时。5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、4231C1 病案室工作手册 传送、检索逐步实现自动化处理。6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、 统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种

19、法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名 后再送分管院长审查签发；统计部门还要根据医院管理的需要设 计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反应 信息。7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报 告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进展统计调查时，有 关科室应尽力配合，不得弄虚作假。8、建立健全统计台帐。编制 ?年度统计资料汇编 ?，保证统计资料的 连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。9、做好统计咨询效劳，及时为院领导及各科室提供统计信息查询效 劳。在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。10、统计人员坚决执行

20、?统计法 ?，提高统计法律意识。 要坚持实事严 肃认真的工作作风。工作日报表和病案定期回收管理制度1出院病历应在三日回收到病案室，死亡病历可先送交病案室后再4231C1病案室工作手册借出进展死亡讨论，凡出院病案必须按“北京大学深圳医院病案 顺序排列整理好，检验单按顺序贴上病案，在指定时间内完成 三级医生签名。2 .门诊工作报表每天下午5 : 30前由各科送到门诊办公室；急诊工作报表每天上午7: 308 : 00由急诊科送到病案统计室，要求核实好各科的急诊挂号；住院工作报表每天上午7 : 30&00各科通过网络传送到病案统计室；医技科室工作报表每天下午5 : 30前通过 或报表传送到病案

21、统计室。3 .按时回收病历，严格病历质检，发现问题及时反应给上级医生补充修改，防止病人在复印病案资料时措手不及。4 .准确、及时出每日报表，保证院领导和职能科室上班就能了解昨日全院工作量的动态；5 .回收的病案资料齐全完整，正确地从病案首页采集原始资料，保证每月各科工作量的及时核算统计和科研查询需要。病案室库房管理制度一. 档案室库房由档案管理人员专人管理， 非专管人员不得擅自进入 库房。二. 库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节, 保持适宜的温、湿度。4231C1 病案室工作手册三必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及 时更换防虫、防霉药物。四严禁将易燃

22、、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。五库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进展清扫，保持库房内 清洁。六经常检查库房内各种平安措施，及时排除隐患 。库房的档案柜 箱应随开随关。档案人员离开库房时，要关好门窗和关灭电 灯，确保库房平安。七库房内档案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。八对库房内档案应进展定期检查，发现问题，及时汇报及时解决。病案统计室电脑信息平安及卫生制度本科室依照 ?统计法 ?、?保密法 ?及计算机行业管理有关条例和 医院有关规定，制定本制度。1、本科室人员对电脑信息平安负有直接责任， 科室主任承当主要责 任。2、上机进展病案统计信息的检索、咨询等效劳，应做好登记。未经本科室

23、人员同意，制止外人操作和装卸电脑。4231C1 病案室工作手册3、外来 U 盘、软盘或其他介质，必须先经杀毒证实平安后才能使 用。4、电脑桌上制止摆放液体、流质以及茶杯等与工作无关的物品。5 、 发现电脑病毒， 立即报告有关责任人采取针对性的措施， 事后登 记病毒特征和处理结果。6、 遇到雷雨天气，不宜继续操作电脑，应关机拔除电源插座。7、每日做完工作后或中午 12 ： 00 ，应对电脑进展全盘杀毒。8、每日下午下班前，必须关电脑、拔插座、关总闸，在检查门窗闭 实之后才能离开。9、每月对病案统计数据和办公文档作 1 次整理、备份，刻录至光盘 保存。10 、每季度对电脑外设键盘、鼠标、显示器、打

24、印机等作 1次清 洁。12 、每半年做 1次科室电脑设备平安及清洁整体评估。病案室消防平安制度一、严禁将易燃、易爆物品带入病案室内，不得使用电炉类电器、电 加热器。如有危险物品，必须指定专人保管，任何人不得违章动二、病案室内严禁吸烟和动用明火。三、按要求配备消防器材，定期进展检查、保养，保证消防器材的完 好，满足防火要求。四、定期进展消防检查，发现问题及时汇报，随时消除可能发生事故 的隐患。五、病案室工作人员积极参加医院组织的消防平安教育培训， 增强消 防平安意识，提高防火自救的能力。六、制定病案室灭火与应急疏散预案， 以便及时妥善地处理好突发性 火灾事故。七、建立防火平安责任制，做到措施到位

25、，责任到人。病案统计室主任副主任职责1、负责全院的病案管理、医疗统计、本科室的科研和教学工作。2、负责全院每月的业务例会、年终医疗质量大检查和对外业务量数 据上报的准确性和及时性。3、负责考察本科室人员技术水平、工作能力和出勤情况，提出奖惩 意见。4、与各科室联系，及时协调解决病案统计管理中存在的问题。5、催促各科室遵守病案管理制度，负责病案终末质量检查工作。6、根据现代病案管理的要求，定期向病案管理委员会提出并讨论有 关病案管理问题。7、制订病案格式书写标准，提出对临床医护人员学好用好病案的要 求。8、参加与病案和统计有关的医院数字信息化建立，并对实施过程进 展有效监视。9、及时总结汇报医院

26、的病案管理和医疗统计工作情况。统计人员职责1、每天按时回收门诊和住院部各科室工作报表，逐一核实，确保准 确无误。2、及时整理各项统计报表资料，按时产出医院日报、月报、季度报、 半年报和年报等上传给各级相关部门。3、负责医院统计资料的整理、加工和分析研究。4、根据需要， 设计和完善医院业务量、 绩效考核的统计方法和内容。5、在主管院长的领导下，负责拟订有关统计调查方案和综合分析，写出调查报告和分析报告，用于指导医院的各项工作。6、运用现代统计学方法和计算机技术，帮助医务工作者分析临床科 研数据，获取有价值的资料和信息，提高论文写作的水平。病案科室技师职责1、病案科室技师负责全院病案的收集、整理、

27、装订、登记、编 目、借阅和保管、维护等工作。2、按规定及时回收病案，保证病案回收率达 100% 。3、负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按 ICD-10 进展 疾病编码 、疾病手术分类编码，正确率应达 95% 。未设编码 员，应代理其工作 在规定时间内负责催要外借的病案及对归还 的病案进展核对，使病案归还率、完整性达 100% 。4、完成医院下达的其他各项工作。电脑工程师职责1 、病案科室 电脑工程师 在医务处科和病案科室主任的 直接领导下， 负责全院出院病案的录入、 维护、保管、保密工作。2、负责病案相关信息的检索、查询工作。3、负责以病案为资料统计源的各项统计工作。4、负责或参与病

28、案科 （室）电脑 硬件维护、管理软件及电子病案的开 发、网络建立等工作。5、负责对病区、 收费处、住院处微机操作人员相关知识的培训工作。 无计算机中心、 信息中心的，代理其工作完成医院下达的其 他各项工作。病案回收借阅人员职责1、每天在计算机网络回收系统回收当日出院死亡病历，认真核 对日报表与病案数， 凡病人出院 72 小时后病历都要收回病案室。 一般病历 3 天回收，死亡病历 5 天回收，100% 控制出院死亡 病案去向。2、回收时要检查病案是否完整，当天回收的病案要及时先消毒，再 登记，交其它工作人员使用。3、负责帮助各临床科室粘贴病人出院后回报的各种检查单住院期 间除外。4、每月统计一次

29、病房各科逾期回收的病案，含病案号、主管医生的 姓名、迟交的天数，上报医院综合目标办公室。4231C1 病案室工作手册5、借阅病历严格登记，借出病案室要交足押金，按时归还后退还押金，违者按医院综合目标管理条例处分。病案编码员人员职责1、编码人员要求工作具有耐心、细致、严谨和科学的态度，填写ICD-10 编码分类各工程时字迹要清楚、整齐和准确。2、编写每一个疾病和手术编码时都要参阅病历内容，反复核对，确 定无误时才能输入电脑，其错误率不得高于 1% ，必要时通知主 管医生进展修改和补充。3、要努力学习国际疾病分类知识和编码原那么，不断提高业务水平 及编码准确率。4、遇到疑难问题要认真翻阅病历，进展

30、磋商讨论，以防止主观的错 误。病案复印封存人员职责1、病案复印人员要认真核对被复印人员的身份，复印其有效证件， 并存底。2、区分被复印人的要求和内容， 将已复印的内容和原病历认真核对，23 / 32被复印人要在登记本上签字， 工作人员要在病历首页盖上 “已复 印红章。3、病历封存要求医务人员、患者方、处理纠纷的职能部门三方同时 在场，并在封存病历袋上签字，并贴上封条。病案整理装订人员职责1、先按规定的排列顺序整理好病案。其顺序为：病历内容目录表住院病案首页 死亡医学证明书、死亡小结；出院小结 入院记录住院病程记录按日期顺序排列 有手术操作的那么按以下顺序排列： 术前小结有术前讨论放在前面 手术

31、同意书麻醉前访视单及麻醉知情同意书麻醉记录单 手术记录术后首次病程记录术后转入ICU按日期排列、ICU入室记录、ICU 出室记录会诊记录单 （按会诊日期顺序排 ）ICU 入室同意书、特殊检查、治疗或其他知情同意书 特殊病情及治疗记录如糖尿病、心力衰竭等按页数顺序排列 辅助检查报告 专科检查表如视野、听力、导管介入检查、动态心电图、 24 小时血压等 病理检查报告单按日期顺序排列特殊检查报告单按日期顺序排列X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT等常规化验报告单血、尿、便常规按日期顺序排列 特殊化验报告单生化、免疫和细菌培养等按日期顺序排列 长期医嘱按页数顺序排列临时医嘱术后转入 ICU 按页数顺序排列 ICU 医嘱ICU 护理