邢辉课件0415

1、襄樊学院附属襄阳市中心医院襄樊学院附属襄阳市中心医院邢邢 辉辉v手术手术 医者人为造成医者人为造成创伤创伤 患者自然愈合患者自然愈合创伤创伤v目的目的 最大程度消除病变组织最大程度消除病变组织 最小程度损伤正常组织最小程度损伤正常组织v巨创巨创时期：传统方式时期：传统方式疾病疾病/ /医生为中心医生为中心 方法：方法：大根治大根治手术手术 评价：宁可错杀，也不放过评价：宁可错杀，也不放过v微创微创时期：发展潮流时期：发展潮流-病人为中心病人为中心 方法：保留功能的手术、内镜手术方法：保留功能的手术、内镜手术 评价：人性化，理性化评价：人性化，理性化v无创无创时期：理想境界时期：理想境界-病人为

2、中心病人为中心 方法：生理性手术、超声聚焦手术方法：生理性手术、超声聚焦手术 评价：人性化，高科技化评价：人性化，高科技化v子宫颈子宫颈CIN CIN （襄阳市中心医院开展）（襄阳市中心医院开展）v子宫颈癌（襄阳市中心医院开展）子宫颈癌（襄阳市中心医院开展）v子宫内膜癌（襄阳市中心医院开展）子宫内膜癌（襄阳市中心医院开展）v早期卵巢癌分期手术（襄阳市中心医院开展）早期卵巢癌分期手术（襄阳市中心医院开展）v阴道癌、外阴癌阴道癌、外阴癌 （广泛外阴切除（广泛外阴切除+ +腹腔镜腹股沟淋巴清扫）腹腔镜腹股沟淋巴清扫）uCINCIN术前活检部位及取点数量的限制，临床术前活检部位及取点数量的限制，临床医

3、生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致医生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致CINCIN过度治疗过度治疗u随着妇科微创手术技术的发展和患者对治疗后随着妇科微创手术技术的发展和患者对治疗后生活质量要求的提高，提倡缩小手术范围生活质量要求的提高，提倡缩小手术范围u宫颈宫颈LEEPLEEP术及激光均可严重影响病理标本，导术及激光均可严重影响病理标本，导致对致对31%31%、38%38%的标本不能判定切缘是否干净的标本不能判定切缘是否干净宫颈冷刀锥切术宫颈冷刀锥切术 (CKC)(CKC)u兼具诊断和治疗双重兼具诊断和治疗双重 作用作用u年轻、有生育要求者年轻、有生育要求者 首选首选u多点病变多点病变

4、/颈管肿瘤不颈管肿瘤不 能排除浸润者首选能排除浸润者首选宫颈宫颈CINCIN手术治疗规手术治疗规范范全子宫切除术全子宫切除术u老年、无生育要求者老年、无生育要求者u合并附件或其他子宫合并附件或其他子宫 疾病者疾病者年轻化年轻化 腺癌、腺鳞癌腺癌、腺鳞癌20% - 25%20% - 25% 多种类型出现多种类型出现早期患者早期患者 发病年龄提早发病年龄提早5- 105- 10年年 防癌宣教防癌宣教 筛查技术的普筛查技术的普及早期发现及早期发现特殊类型特殊类型传传 统统目目 前前治疗模式治疗模式治治“病病” 治疗疾病本身治疗疾病本身治治“人人” 关注身心状况及生活质量关注身心状况及生活质量治疗标准

5、治疗标准恐癌恐癌手术越大越好手术越大越好治病同时，保留功能治病同时，保留功能治疗原则治疗原则广泛子宫切除盆腔淋广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术后放化疗巴结清扫术后放化疗治愈宫颈癌同时，尽可能治愈宫颈癌同时，尽可能保留年轻妇女的内分泌甚保留年轻妇女的内分泌甚至生育功能至生育功能治疗结果治疗结果永远丧失卵巢和生育功永远丧失卵巢和生育功能能 获得较高的生活质量获得较高的生活质量v开腹手术开腹手术 基础、保障，有益的补充v阴式手术阴式手术 视野的限制，需要辅助方法v腹腔镜手术腹腔镜手术 技术可行， 需要普及，需要理解v腹腔镜联合阴式腹腔镜联合阴式 “四方格局四方格局”的时代的时代v指导原则： 小心谨慎，量

6、力而行v具体要求： 不同的手术适应症 不同的医院 不同的个人 不同的时期 v1989年年Querleu开创腹腔镜下盆腔淋巴结切除术治疗子宫颈癌开创腹腔镜下盆腔淋巴结切除术治疗子宫颈癌 v我国此类手术的开展在我国此类手术的开展在2000年才有报道年才有报道v目前此种手术方式分为三类目前此种手术方式分为三类 完全经腹腔镜手术完全经腹腔镜手术腹腔镜和阴道手术结合的手术腹腔镜和阴道手术结合的手术阴道手术为主仅用腹腔镜清扫淋巴和处理附件阴道手术为主仅用腹腔镜清扫淋巴和处理附件12 13髂总淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结闭孔淋巴结腹股沟淋巴结圆韧带推膀胱子宫动脉宫旁打隧道切子宫缝合直肠间隙 v机器人手术应用于

7、妇科恶性肿机器人手术应用于妇科恶性肿瘤虽不到瘤虽不到10年，但是发展迅速年，但是发展迅速机器人妇科恶性肿瘤手术的淋巴清扫机器人妇科恶性肿瘤手术的淋巴清扫研究研究 广泛性全子宫切除术广泛性全子宫切除术 v301医院也于医院也于2008年底率先在年底率先在国内开展了机器人的宫颈癌广国内开展了机器人的宫颈癌广泛子宫切除及淋巴清扫手术泛子宫切除及淋巴清扫手术17v不谋全局者，不足谋一域v不谋万世者，不足谋一时 -陈澹然 仅凭借大刀阔斧的手术战胜妇癌是困难的，目前依然提倡综合治疗手术首选，术前化疗，保留功能手术首选，术前化疗，保留功能新治疗模式新治疗模式v宫颈癌新辅助化疗宫颈癌新辅助化疗v宫颈癌术后辅助

8、化疗宫颈癌术后辅助化疗v晚期宫颈癌同步放化疗晚期宫颈癌同步放化疗巨块型巨块型(肿瘤直肿瘤直径径4cm)及局部及局部晚期宫颈癌复晚期宫颈癌复发率高发率高传统治疗的传统治疗的局限性局限性单纯的手术和单纯的手术和放疗对局部病放疗对局部病灶控制率低、灶控制率低、疗效差、增加疗效差、增加并发症并发症手术和手术和/或放疗或放疗为局部治疗，为局部治疗，不能解决肿瘤不能解决肿瘤的扩散与转移的扩散与转移( neoadjuvant chemotherapy( neoadjuvant chemotherapy， NACT)NACT)v1982 1982 年年,Feri ,Feri 首次对新辅助化疗进行了定义，也称为

9、先期首次对新辅助化疗进行了定义，也称为先期化疗化疗, , v指术前或放疗前进行指术前或放疗前进行1-3 1-3 疗程的化疗，然后再施行根治性疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗手术或根治性放疗v作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为新辅助化疗或作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为新辅助化疗或诱导化疗诱导化疗u巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性低）巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性低）u巨块型肿瘤常有亚临床水平主韧带受累，影响手术彻底性巨块型肿瘤常有亚临床水平主韧带受累，影响手术彻底性（切缘有肿瘤）（切缘有肿瘤）u巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高巨块型肿

10、瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高uNACTNACT药物局部生物利用度好药物局部生物利用度好( (肿瘤血管床完好肿瘤血管床完好) )u宫颈腺癌比例增加，发病年龄日趋年轻化，人们对术后生活宫颈腺癌比例增加，发病年龄日趋年轻化，人们对术后生活质量要求日益提高质量要求日益提高优点优点减少术中播散、降低复发风险减少术中播散、降低复发风险降低手术风险、减少输血降低手术风险、减少输血避免耐药性、避免耐药性、了解化疗敏感性了解化疗敏感性消灭卫星病灶及潜在转移消灭卫星病灶及潜在转移放疗增敏作用放疗增敏作用肿瘤缩小有利于手术切除肿瘤缩小有利于手术切除以顺铂以顺铂(DDP) (DDP) 为基础的联合方案应用最多。常

11、用的联合化疗方案有为基础的联合方案应用最多。常用的联合化疗方案有: : PVB (DDP + VCR +BLM) PVB (DDP + VCR +BLM) PMB (DDP + MMC + BLM) PMB (DDP + MMC + BLM) BIP (BLM + IFO +DDP) BIP (BLM + IFO +DDP) FIP (5FU + IFO + DDP) FIP (5FU + IFO + DDP) MVAC (MTX + VCR +ADM + DDP) MVAC (MTX + VCR +ADM + DDP) PT(DDP + Taxol) PT(DDP + Taxol)、 PCP

12、C（DDP + CPT11DDP + CPT11）宫旁脉管癌宫旁脉管癌栓发生率栓发生率NACT疗效疗效b2-IIIIb期宫颈癌期宫颈癌83%有效率有效率9-18% CR90% 手术率手术率提高无瘤生存率提高无瘤生存率降低手术风险降低手术风险与与单单纯纯手手术术相相比比手术首选，术前化疗，保留功能手术首选，术前化疗，保留功能提高长期生存率提高长期生存率?盆腔淋巴结盆腔淋巴结阳性率阳性率新治疗模式新治疗模式降低复发降低复发?宫颈癌化疗前病灶宫颈癌化疗后20天病灶针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化疗可减少局部复发，降低远处转移，疗可减少局部复发，降低远处转移，改善生存率

13、改善生存率作为放疗增敏剂，用于同步放化疗作为放疗增敏剂，用于同步放化疗保护年轻高危患者的女性内分泌功能保护年轻高危患者的女性内分泌功能和性生活质量和性生活质量妊娠期妊娠期围产期围产期试行方案：试行方案：有以上高危因素者术后需辅助化疗；有有以上高危因素者术后需辅助化疗；有1个高危因素，个高危因素，2至至4个疗程；超过两个危险因素，个疗程；超过两个危险因素，4至至6个疗程；长期疗效有待观察个疗程；长期疗效有待观察TextTex“沟通沟通”Communication新辅助化疗后新辅助化疗后宫颈宫颈Leep术、冷刀錐切术（术、冷刀錐切术（CKC） 根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术 u根治性宫颈切除术（

14、根治性宫颈切除术（radical trachelectomyradical trachelectomy，RTRT）是法）是法国国Dargent Dargent 于于19941994年首次提出年首次提出u用于治疗子宫颈癌用于治疗子宫颈癌 I I期的年轻患者期的年轻患者。33广泛子宫切广泛子宫切除术除术/放疗放疗盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫放弃放弃RTRT残余宫颈环扎术残余宫颈环扎术 病理证实切缘有肿瘤组织累及病理证实切缘有肿瘤组织累及病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘5 mm 以上以上病理证实淋巴结未浸润病理证实淋巴结未浸润腹腔镜腹腔镜/经腹经腹送快速送快速病理证实

15、淋巴结浸润病理证实淋巴结浸润RT手术范围手术范围经阴道切除穹窿、阴道壁上经阴道切除穹窿、阴道壁上1 /3, 近端部分主韧带和近端部分主韧带和80%的宫颈的宫颈送快速送快速复发复发高危因素高危因素a2-b1期宫颈癌期宫颈癌4.1复发复发2.5 死亡死亡5年生存率年生存率97病灶病灶2 cm 淋巴血管淋巴血管间隙浸润间隙浸润与与根根治治性性手手术术相相当当并发症少，既治疗癌又保留生育功能并发症少，既治疗癌又保留生育功能组织学类型组织学类型腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌小细胞癌小细胞癌无宫颈残端无宫颈残端/宫体复发宫体复发“人性化人性化”胎膜早破胎膜早破早期流产率早期流产率1622中期失败率中期失败率410早产率早产率1619解剖缺陷解剖缺陷1214周永久性环扎周永久性环扎 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎1416周预防性抗生素周预防性抗生素原原 因因 不孕率不孕率2130早产率、流产早产率、流产率略高于正常率略高于正常治治 疗疗Plante M, et al. Gynecol Oncol, 2005,98( 1) :3- 10Kenyon S, et al. Obstet G