美国肝病学会肝硬化静脉曲张出血治疗指南

1、肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理序言本文中建议所提供的是由资料支持的、有静脉曲张和静脉曲张出血患者的处理方法。它们是基于以下内容：（1）最近出版的有关该论题的文献的正式综述和分析(Medline 搜索；（2）专家共识会议；（3）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1；（4）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和声明以及AGA的关于医学实践指南的政策声明2；和（5）作者多年来处理肝硬化和静脉曲张患者的经验。这些建议的目的是为保健服务提供者所用，建议提出了首选的诊断、治疗和预防的方法。和其它实践指南一样，本指南并不是用以代替临床判断，而是提供可用于绝大多数患者的一般指

2、南。与诊疗标准相比，这些建议是有灵活性的，而前者是固定的政策，是在任何情况下都需要遵守的。具体的建议都是基于已出版的相关资料。为了更全面地表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会就每一条建议都要求指定和报告证据的分类class（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会ACC和美国心脏协会AHA实践指南3，4）。如果设计良好的前瞻性研究资料很少或没有，重点将放在大样本（系列）的结果或知名专家的报道。还需要进一步的临床对照研究来澄清这些声明的情况，当有新的资料出现时可能还需要修订。临床因素可能会验证与这些建议不同的a course of action 。

3、这些建议已全部由AASLD和ACG备案。绪论门脉高压是肝硬化的一个进展性并发症。因此，肝硬化和门脉高压性胃肠道出血患者的处理取决于患者所处的门脉高压症的时期，从肝硬化和门脉高压患者还没有出现静脉曲张到患者出现急性静脉曲张性出血，后者的目标是控制活动性出血和预防再出血。由AASLD、ACG、ASGE支持的胃食管曲张静脉出血的诊断和治疗实践指南出版于1997年。5此后，许多RCT已经更新了我们处理静脉曲张的方法。已经举行了三个国际共识会议（2000年的Baveno III, 2005年的Baveno IV 和2007年AASLD/EASL的一个专题会议，本领域的专家已经评估了我们所知道的胃食管出血

4、的病理生理学方面和处理方面的变化。6，7在本更新实践指南中，我们对最近十年出版的RCT和meta分析进行了回顾，并将共识的建议进行了合并。肝硬化门脉高压的病理生理学肝硬化是任何慢性肝病的终未阶段，可以导致门脉高压。门脉压力的升高最初是血流阻力增加的结果，这主要是由于继发于纤维组织和再生结节引起的肝内结构扭曲造成的。除了这种对血流的结构阻力外，还有肝内活性缩血管物质，后者占肝内阻力增加的20-30，8而这主要由于内源性NO物质的降低。9，10门脉高压导致门体侧枝的形成。虽然有侧枝循环的产生，但两个原因引起了门脉高压仍然存在：（1）门静脉入肝血流的增加，这源于伴随侧枝循环形成的内脏动脉血管扩张11

5、；（2）通过侧枝循环降压不充分，因为侧枝循环比正常肝脏的阻力更高。12因此，门脉压力梯度的增加源于门脉血流（肝内和侧枝）阻力的升高和门脉血流量的增加两方面。门脉高压的评估首选的（虽然是间接方法）评估门脉压力的方法是肝静脉楔压（WHVP）的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分枝获得，更好的方法是用一个膨胀球囊闭塞一条大的肝静脉分枝来获得。研究显示WHVP与酒精性和非酒精性肝硬化的门脉压力紧密相关。13将游离肝静脉压力（FHVP）或腹内下腔静脉压力（后者做为腹内零点压力）去除后，因为腹内压力的增加（如腹水）常需要对WHVP进行矫正。合压力就是肝静脉压力梯度（HVPG），最好用球囊导管

6、获得，通常要测量三次，当用合适的技术测量时，结果具有非常好的重复性和可信性。14因为其测量的是肝窦压，HVPG会因肝内型门脉高压而升高，如肝硬化，而在肝前型门脉高压时是正常的如门静脉血栓形成。正常的HVPG为3-5mmHg。HVPG及随时间发生的HVPG变化对食管胃静脉曲张的发展15，16、曲张静脉出血的风险17-19、门脉高压的非曲张静脉并发症的出现17，20，21、和死亡19，21-23有预测价值。单次测量对预测代偿和失代偿肝硬化有用，而重复测量对于监测药物治疗的反应和肝病的进展有用。普遍开展HVPG测量的瓶颈是缺乏专业经验、对指南遵循不够（这将保证测量的可信性和可重复性14）以及操作具有

7、侵袭性的特点。静脉曲张的自然史胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。静脉曲张及其出血是最直接源于门脉高压的肝硬化的并发症。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10-12mmHg。15，24肝硬化患者将近50会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关（表2）；而Child A级患者只有40有静脉曲张，Child C级患者则为85。25原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。26研究还显示16的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张。27无静脉曲张的患者每年以8的速度出

8、现静脉曲张，16，28开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG10mmHg。16静脉曲张小的患者每年以8的速度发展成大的静脉曲张。失代偿期肝硬化（Child B/C）、酒精性肝硬化和最初内镜检查时有红色条纹征（定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形、扩张小静脉）是与静脉曲张从小到大进展相关的主要因素。28静脉曲张出血每年发生率5-15，出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15）风险最高。29出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。29虽然40的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得

9、了进展，但6周内死亡率仍至少达20。30-32与压力较低者相比，HVPG20mmHg的患者（曲张静脉出血24小时内测量）被认定为早期再出血（入院第一周复发出血）或不能控制出血（83对29）的危险最高且1年死亡率较高（64对20）。33，34未治疗的患者约60会迟发性再出血，大部分于本次出血后1-2年内。35，36曲张静脉壁的张力可能是决定静脉曲张破裂的主要因子。血管直径是静脉曲张张力的决定因子之一。在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会。37除了血管直径外，静脉曲张张力的决定因子之一是静脉曲张内的压力，其与HVPG直接相关。因此，HVPG的降低会导致曲张静脉壁张力的下降，因此减少破裂的

10、危险。实事上，当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂。17，20研究还显示HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低。18HVPG降到低于12mmHg或从基线水平（“HVPG反应者”）至少降低20的患者，不但再次静脉曲张出血的可能性低，36而且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低。21胃静脉曲张胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5-33的门脉高压患者，报道的2年出血发生率约25，而胃底静脉曲张出血率较高。38胃静脉曲张出血的危险因子包括胃底静脉曲张的大小（大中小，大、中、小分别定义为10mm、5-10mm、5mm ）、Child分级（CBA）及内镜下静脉曲张红色斑（定义

11、为静脉曲张粘膜表面局限性红色粘膜区域或斑）。39胃静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分类。38胃食管静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，被分为2型。最常见的是1型（GOV1）静脉曲张，其沿胃小弯伸展。被认为是食管静脉曲张的延伸，应该用相似的方法处理。2型（GOV2）胃静脉曲张沿胃底伸展，更长且更扭曲。孤立的胃静脉曲张（IGV）见于没有食管静脉曲张时，也被分为2型。1型（IGV1）位于胃底，较扭曲且复杂，2型（IVG2）位于胃体、胃窦或者幽门周围。IGV1胃底静脉曲张的存在需要排除脾静脉血栓形成的存在。静脉曲张和静脉曲张出血的诊断静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠镜（E

12、GD）检查。在一个共识会议中，推荐大小分类尽可能的简单，如分为两个级别（小和大），40要么通过半定量的形态学判定，要么通过用建议的截断直径定量大小：5mm，大静脉曲张则指那些超过5mm者。当静脉曲张分为3种大小小、中或大正如多数中心通过半定量形态学所判定的（小的静脉曲张一般被定义为食管粘膜表面上的较低程度的隆起静脉，中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔1/3的扭曲静脉，大的静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉），对中等大小静脉曲张的建议与大的静脉曲张一样，29因为在预防性试验中就是这么分组的。如以下所显示的，非选择性阻断剂可以预防超过半数有中等或大的静脉曲张患者的出血。因此，推荐肝硬

13、化患者在诊断后接受内镜筛检静脉曲张。41，42因为中/大的静脉曲张的点流行率（point prevalence）约15-25，25接受EGD筛检的患者大部分没有静脉曲张或有静脉曲张不需要预防性治疗。因此，建立模型以通过非内镜方法来预测高危静脉曲张的出现有明显的好处。几个研究已经评估了肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志，如血小板计数、Fibrotest、脾脏大小、门静脉直径和瞬时弹性成像。43，44不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意，在完成大的前瞻性非侵袭性标志研究之前，内镜筛检仍然是评估食管静脉曲张出现的主要方法。43应用Markov模型进行的成本效益分析建议，或者用经验性的受

14、体阻断剂治疗所有的肝硬化患者45，或者对代偿期肝硬化患者进行内镜筛检，或者失代偿期肝硬化不进行EGD筛检全部用受体阻断剂治疗。46这些策略没有一个考虑到最近的一个试验，该试验显示受体阻断剂不会预防静脉曲张的发展且有明显的副作用，16也没有把内镜下静脉曲张结扎做为一种替代的预防性治疗。在有前瞻性研究确认以前，这些方法-筛检性EGD仍然是推荐的方法。没有或有小的静脉曲张的患者进行内镜复查的频率取决于其自然史。一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD。6，41筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD。6有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD。6出现失代偿的肝硬

15、化，应该每年复查EGD。41，42EGD价格较贵且常需要镇静。对于因为其它原因（如高血压）已在服用非选择性受体阻断剂的肝硬化患者可以避免进行。对于因为其它原因已在服用选择性受体阻断剂（如美多心安、阿替洛尔）的患者，需要换为非选择性受体阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）。可以替换EGD的一种方法是食管胶囊内镜。最近进行的两个初步研究（pilot study）显示胶囊内镜是一种安全、耐受良好的诊断食管静脉曲张的方法，47，48虽然其敏感性尚有待确定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的话，胶囊内镜在将来筛查食管静脉曲张方面可能起重要作用。EGD也还是诊断静脉曲张出血的主要方法。7，41当诊断性内镜显示

16、以下情况之一时，静脉曲张出血的诊断就可确立：静脉曲张有活动性出血、静脉曲张上敷“白色乳头”、静脉曲张上敷血凝块或者没有其它潜在出血原因的静脉曲张。40推荐意见1、当肝硬化诊断确立时推荐进行筛查性EGD来诊断食管和胃静脉曲张（Class IIa, Level C.2、EGD检查时，应该对食管静脉曲张进行分级为小或大（5mm），如果采用三级分类（小。中、大）后者还包括中等大小静脉曲张。应指出静脉曲张上有无出现红色征（红色条纹或红斑）（Class IIa, Level C. 处理建议静脉曲张处理原理静脉曲张/静脉曲张出血处理的当前治疗及其对门静脉血流、门脉阻力和门脉压力的影响总结于表3。药物治疗包括

17、内脏缩血管药物（垂体后叶素及其类似物，生长抑素及其类似物，非选择性阻滞剂）和血管扩张剂venodilators（硝酸盐）。缩血管药物通过收缩内脏血管和降低门脉血流阻力而起作用。理论上血管扩张剂通过降低肝内和/或门脉侧支阻力而起作用。不过，所有可用的血管扩张剂（如单硝酸异山梨酯）有全身性降血压效应，而且门脉压力的降低可能与血压降低（即血流的减少）而非阻力的降低更相关。49缩血管药物和舒血管药物联合有协同的降门脉压力效应。50，51内镜下治疗如硬化疗法或内镜下静脉曲张结扎（EVL）为局部治疗，对门脉血流或阻力均没有影响。通过绕过阻力增加部位的分流术治疗-不管是放射方法（TIPSS）或是手术方法，明

18、显地是通过绕过阻力增加部位降低门脉压力。表3 不同方法治疗静脉曲张/静脉曲张出血对门脉血流、阻力及压力的影响治疗 门脉血流 门脉阻力 门脉压力缩血管药物（如阻断剂） 血管扩张剂（如硝酸盐） * 内镜下治疗 - - -TIPS/分流手术 *虽然理论上硝酸盐是通过降低阻力起作用，其实是通过降低平均动脉压力减少门脉血流量而起作用。A.没有静脉曲张的肝硬化患者一个大型多中心、安慰剂对照、双盲试验没有显示非选择性阻断剂（噻吗洛尔）在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，这些患者均有基线门脉高压（HVPG5mmHg）但还没有出现静脉曲张。16不过研究确实显示与应用安慰剂的患者相比，治疗1年后甚至取得轻微HV

19、PG下降（10）的患者出现静脉曲张也明显较低，而且应用噻吗洛尔的患者有较大一部分显示HVPG的降低。与安慰剂组相比（32），噻吗洛尔组明显的有较多数量的患者观察到中度到严重的不良事件（48）。噻吗洛尔组出现有症状的严重不良事件为20例（18），而安慰剂组6例（6）。这些结果不支持肝硬化全部应用阻断剂的建议。45考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定这些患者应该每2-3年复查内镜，有失代偿者则每年复查。6，42建议3、没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B .4、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查E

20、GD(Class I, Level C.如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I, Level C.B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者一个荟萃分析对评估非选择性阻断剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）在预防首次静脉曲张出血（一级预防）的3个试验的结果进行了分析，3个试验中的患者均有小的静脉曲张。35在这个荟萃分析中，首次静脉曲张出血发生率相当低（2年7），应用阻断剂虽然降低了其发生率（2年2），但这种降低在统计学上不显著。2个研究调查了非选择性阻断剂在预防小的静脉曲张增大中的效果，结果相互矛盾。在第一个研究中，52与安慰剂组相比，治疗2年的普萘洛尔组静脉曲张大的患者比

21、例出乎意外的较大（31对14）。不过，该研究包括没有和有小静脉曲张的患者，并且超过1/3的患者失访。另外一个大型多中心、安慰剂对照但是单盲的试验显示，用纳多洛尔治疗的有小的静脉曲张的患者较随机予以安慰剂的患者（第3年37）进展到大的静脉曲张明显的要慢（第3年11），但生存率没有区别。53与观察到大的静脉曲张才开始应用阻断剂的患者相比（5年22），当静脉曲张较小时就开始阻断剂治疗的患者静脉曲张出血风险较低（5年12）。不过，这种益处与患者长期处于风险低的（如静脉曲张小）静脉曲张状态有关，如果大的静脉曲张出现后全部患者用阻断剂治疗的话，出血的风险会非常相似。53和其它研究相似，与应用安慰剂的患者相

22、比（1），应用阻断剂的很大一部分患者不得不因为不良事件退出研究（11）。阻断剂预防应该用于出血风险高的、小的静脉曲张患者，也就是说，晚期（进展期）肝病并且在静脉曲张上有红色征的患者。7其它有小的静脉曲张的患者可以接受阻断剂以预防静脉曲张生长，虽然其长期益处还不完全确定。对于那些选择不应用阻断剂的患者，专家共识小组决定应该每2年复查内镜，如果出现失代偿则每年复查。6，42建议5、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征，应该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C； 6、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬

23、化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(Class ，Level B ； 7、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用阻滞剂，应在2年内复查EGD (Class I，Level C。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C；对静脉曲张较小且接受阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访；辛苦了。我自己试着翻译一段，非专业人员，希望请楼主指教。B. 有中度大的静脉曲张但未出血的肝硬化患者有11项试验，一共入选了1189例患者，评价非选择性阻断剂（即普萘洛尔、纳多洛尔）与非活性治疗或安慰剂对首次静脉曲张出

24、血的预防作用，荟萃分析的结果表明阻断剂能够显著降低有大或中等静脉曲张患者首次静脉曲张出血的风险（对照组为30%，而阻断剂治疗的患者为14%），并且显示，每10例服用阻断剂的患者可以避免1例出血事件。 阻断剂组的死亡率也低于对照组，并且最近的研究显示这种差异有统计学意义（54）。 此外，一项成本效益研究对非选择性阻断剂、硬化治疗和分流治疗进行了比较，结果显示阻断剂是唯一经济有效的预防治疗形式。 非选择性阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）通过减少心输出量（-1效应），更重要的是通过产生内脏血管收缩（-2效应）减少门静脉血流，从而降低门脉压力。 选择性受体阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）作用较小，不是静脉曲张

25、出血初级预防的最佳选择。2007 AASLD实践指南：肝硬化患者胃食管静脉曲张和曲张出血的预防及处理2007 AASLD实践指南：肝硬化患者胃食管静脉曲张和曲张出血的预防及处理Guadalupe Garcia-Tsao，et al HEPATOLOGY，2007；46：922938推荐意见：1、一旦肝硬化诊断明确，推荐行胃镜检查（EGD）筛查食管和胃静脉曲张(Class a，Level C；2、EGD时，食管静脉曲张可分为小的或大的（5mm），当使用三级分类时，后者应包括中等大小的曲张静脉。要注明是否存在红色征（红色凸纹或红斑）(Class a，Level C；3、对没有静脉曲张的肝硬化患者，

26、不推荐使用非选择性阻滞剂来预防其发生发展(Class ，Level ；4、在代偿期肝硬化患者，如果首次 EGD时没有静脉曲张，应在3年内复查EGD(Class I，Level C。如果确定肝功能失代偿者，需立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C；5、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征，应该选用非选择性阻滞剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C；6、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果也不符合出血风险升高的标准，也可使用非选择性阻滞剂，不过长期的益处还未明确(Class ，Level

27、；7、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用阻滞剂，应在2年内复查EGD (Class I，Level C。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C；对静脉曲张较小且接受阻滞剂治疗的患者，EGD随访不是必须的；8、对中等/较大的静脉曲张的患者，如果没有出血但是具有出血的高风险（Child B/C级或曲张静脉存在红色征）者，推荐给予非选择性阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）或EVL来预防静脉曲张出血的首次发作(Class I，Level A；9、对中等/较大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（Child A级，无红色征），首选使用

28、非选择性阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL (Class I，Level A；10、如果患者正在服用非选择性阻滞剂，需要逐步调整到最大可耐受剂量，EGD随访监测不是必须的。如果患者行EVL治疗，每12周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD监测应在闭塞后13个月，以后每612个月一次，检查是否曲张静脉复发(Class I，Level C；11、硝酸盐类（单用或与阻滞剂联用）、分流手术或硬化治疗不应作为曲张静脉出血的初级预防(Class ，Level A；12、肝硬化患者急性GI出血是急重症，需要重视，快速血管内容量支持和输血，小心

29、维持血红蛋白在8g/dL左右(Class I，Level ；13、短程（最多7天）预防性抗生素使用可用于所有肝硬化伴GI出血患者(Class I，Level A；推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（对不能口服服药者）(Class I，Level A。对进展期肝硬化患者，首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在那些喹诺酮类耐药菌高发地区(Class I，Level ；14、一旦出血怀疑为静脉曲张出血，立即给予药物（生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽，特利加压素）治疗，诊断明确后需持续35天(Class I，Level A；15、12小时内可行EGD来明确诊断及治疗静脉曲张

30、出血，EVL或EVS(Class I，Level A；16、TIPS适用于无法控制的食管静脉曲张出血患者，或者经药物和内镜联合治疗后又复发者(Class I，Level C；17、气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性临时措施（最多24小时），以等待安排更确定疗效的方法（如TIPS或内镜下治疗）(Class I，Level ；18、对胃底静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织黏合剂如氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate）行内镜下曲张静脉闭塞治疗，此外，也可考虑选择EVL(Class I，Level ；19、胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发者，可考虑TIPS (Clas

31、s I，Level ；20、从活动性静脉曲张出血中存活的肝硬化患者，需要接受治疗来预防静脉曲张出血的复发（次级预防）(Class I，Level A；21、非选择性阻滞剂和EVL联合治疗是静脉曲张出血次级预防的最佳选择(Class I，Level A；22、非选择性阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，EVL应每12周重复进行知道静脉闭塞，首次监测性EGD应在静脉闭塞后13月进行，每612个月复查一次来检查静脉曲张是否复发(Class I，Level C；23、虽然经药物和内镜下联合治疗，仍然反复发作静脉曲张出血的Child A 或B级患者需要考虑行TIPS，在专业中心，Child A级患者也可考虑

32、行分流手术(Class I，Level A；24、具备移植条件的患者需要转至移植中心进行评估(Class I，Level C。2007-9-21 20:58 zhangyushu进一步研究的建议：静脉曲张及其出血的诊断和治疗的重要领域值得进一步研究的内容：1、可预测静脉曲张发生的高风险的非侵入性标志物；2、胶囊内镜在静脉曲张及其出血的诊断中的作用；3、HVPG对治疗的指导作用；4、HVPG测量方法的选择；5、对HVPG具有更大作用的新的治疗药物；6、胃底静脉曲张及其出血的最佳治疗方式；2007-9-21 20:59 zhangyushu肝硬化门脉高压的病理生理学肝硬化为慢性肝病的终末期，可以导

33、致门脉高压形成。门脉压力的升高最初为继发于纤维组织和再生结节的肝脏结构扭曲所导致的血流阻力升高的后果，除了结构的血流阻力之外，肝内阻力的2030来自活性的肝内血管收缩，大部分因为内源性NO产生降低。门脉高压进一步导致门体侧枝循环形成。虽然存在侧枝循环，门脉高压仍然持续存在，有2个原因：1 内脏小动脉血管扩张伴随侧枝循环形成导致门静脉血流增加；2 经侧枝循环的门脉减压不充分，较正常肝脏具有更高的阻力。因此，升高的门脉压力梯度同时来自对门脉血流(肝内和侧枝循环的阻力和门脉内血流量的升高。2007-9-21 21:04 zhangyushu门脉高压的判断尽管是间接的，评估门脉压力的首选方法是肝静脉楔

34、压(WHVP测定，在肝静脉内置入导管，楔形进入较小的分支，最好还要把气囊充气后阻塞肝静脉的一个较大的分支。WHVP在酒精性合非酒精性肝硬化中均与门脉压力密切相关。因为腹腔内压力的升高（如腹水的关系）WHVP总是需要进行校正，减去游离肝静脉压(FHVP或腹腔内下腔静脉压，结果为肝静脉压力梯度(HVPG，最好使用球囊导管测定，通常测定三次，可重复性好，结果可靠。因为测定的是肝窦压，肝内型门脉高压时HVPG会升高，如肝硬化，不过在肝前型者为正常，如门脉栓塞。正常的HVPG为35mmHg，HVPG及其变化对食管胃静脉曲张的发生、静脉曲张出血的风险、门脉高压非静脉曲张并发症的发生以及死亡等具有预测价值。单次测定可用于代偿期和失代偿期肝硬化的预后评估，而重复测定可用于药物治疗的反应以及肝病进展的监测。HVPG测定的广泛使用的限制在于专业经验的缺乏和与遵循指南的规定不充分，导致结果的可靠性和可重复性差，而且本身为侵袭性操作。2007-9-21 21:04 zhangyushu静脉曲张的自然史胃食管静脉曲张为最常见的门体侧枝循环，容易破裂导致大出血，为肝硬化最致命的并