李忠杰如何应用食管心脏电生理诊治心律失常 ppt课件

1、2022-2-31如何运用食管心脏电生理诊治心律失常如何运用食管心脏电生理诊治心律失常浙江省人民医院浙江省人民医院李忠杰李忠杰 王慧王慧2022-2-32体表心电图是诊断心律失常的主要手段，但体表心电图是诊断心律失常的主要手段，但需患者心律失常发作时才干捕捉到，而且记录需患者心律失常发作时才干捕捉到，而且记录点局限在体表，难以进一步了解详细来源点及点局限在体表，难以进一步了解详细来源点及心脏激动顺序，对于某些复杂心律失常仍不能心脏激动顺序，对于某些复杂心律失常仍不能明确诊断。明确诊断。 心腔内电生理检查可了解到各部位的来源点心腔内电生理检查可了解到各部位的来源点及激动顺序。结合体表心电图，程控

2、电刺激还及激动顺序。结合体表心电图，程控电刺激还可了解心脏传导系统的电生理特性，诱发及终可了解心脏传导系统的电生理特性，诱发及终止心律失常，明确心律失常的发活力制等，但止心律失常，明确心律失常的发活力制等，但属创伤性检查且费用昂贵，无法普及。属创伤性检查且费用昂贵，无法普及。 食管心脏电生理检查因无创、设备简单、方食管心脏电生理检查因无创、设备简单、方便易行、价钱廉价，在我国得到广泛运用。在便易行、价钱廉价，在我国得到广泛运用。在诊治心律失常方面发扬重要作用同时，为心电诊治心律失常方面发扬重要作用同时，为心电图室医生提供了学习心脏电生理知识的良好平图室医生提供了学习心脏电生理知识的良好平台。台

3、。2022-2-33 食管心脏电生理检查-1 无创心房标测：无创心房标测： 利用食管与左心房解剖关系亲密的利用食管与左心房解剖关系亲密的特点，将电极导管经鼻腔送入食管相特点，将电极导管经鼻腔送入食管相当于左心房的部位。可以记录到左心当于左心房的部位。可以记录到左心房激动构成的高尖房激动构成的高尖P波，有时还可记波，有时还可记录到右心房电位，在体表录到右心房电位，在体表P波不清楚波不清楚时可明确心律失常的房室传导关系。时可明确心律失常的房室传导关系。 2022-2-3450mm/s 10mm/mV aVFV1EB2022-2-35右心房心动过速合并2:1及3:2房室传导，常规心电图P波不明显，双

4、极右胸导联与双极食管导联显示右房电位至左房电位时限长达160ms。2022-2-36左侧显性房室旁道，窦性心律与左侧显性房室旁道，窦性心律与OAVRT时心房标测时心房标测2022-2-37 食管心脏电生理检查-2 采用心脏刺激仪，经过食管采用心脏刺激仪，经过食管导管电极发放电脉冲起搏心房导管电极发放电脉冲起搏心房，同时记录体表，同时记录体表12导联及食管导联及食管导联心电图，在不同的起搏条导联心电图，在不同的起搏条件下了解房室激动的顺序，检件下了解房室激动的顺序，检测窦房结、房室结功能，检测测窦房结、房室结功能，检测心脏各部位不应期，诱发和终心脏各部位不应期，诱发和终止某些心律失常以及提示复制

5、止某些心律失常以及提示复制各种心电景象等。各种心电景象等。2022-2-38 常用刺激方法常用刺激方法 非程控刺激非程控刺激 也称也称S1S1刺激。是一种固定或变频的刺激脉冲，可分级刺激。是一种固定或变频的刺激脉冲，可分级添加或减少的固定刺激频率，在发放刺激脉冲的同时察看并记录心电图，添加或减少的固定刺激频率，在发放刺激脉冲的同时察看并记录心电图，了解心脏各部位的电生理变化。了解心脏各部位的电生理变化。1.分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增10次。次。2.延续递增刺激法：高于自主心率开场刺激，刺激频率延续递增。延

6、续递增刺激法：高于自主心率开场刺激，刺激频率延续递增。3.超速刺激法：以高于心动过速超速刺激法：以高于心动过速3050次次/min的频率延续发放数秒或数个的频率延续发放数秒或数个快速刺激快速刺激.4.猝发刺激法：发放比心动过速快猝发刺激法：发放比心动过速快40%左右频率的左右频率的48个刺激脉冲。个刺激脉冲。5.亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进展亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进展S1S1刺激。刺激。2022-2-39 经食管给予频率为经食管给予频率为110次次/分的分的8次次S1S1刺激均稳定起搏心房，每次刺激均稳定起搏心房，每次P波后紧跟时限波后紧跟时限0.12s的预激的预激QR

7、S波群，随着心房起搏的继续，房室结传导减慢导致心室预激程度逐渐增大，波群，随着心房起搏的继续，房室结传导减慢导致心室预激程度逐渐增大，最后最后3次次QRS波群呈完全预激。波群呈完全预激。2022-2-310 程控期前刺激 也称为早搏刺激。1.S1S2刺激法：在810个S1S1刺激的根底上加发S2期前刺激，S1S2偶联间期步长10ms负扫描或正扫描。2.S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S1刺激根底上加发S2S3或S2S3S4期前刺激，设定各个期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进展扫描。3.PS2或RS2刺激法 采用本身P波或R波触发S2期前刺激进展扫描。 随着偶联间期的缩短，期前刺激逐

8、渐进入心脏各部位的相对不应期和有效不应期，分别产生不同的电生理反响，根据心电图出现的相应变化来了解电生理检查结果，因电生理特性与心动周期长短相关，因此，各种期前刺激时根底刺激必需有效起搏。根底心率稳定时才干得到准确的电生理数据。2022-2-311A:S1S2偶联间期偶联间期360ms; B:S1S2偶联间期偶联间期350ms; C、D:S1S2偶联间期偶联间期340ms、330ms; E、F、G:S1S2偶联间期偶联间期320ms、310ms、300ms; H:S1S2偶联间期偶联间期290msaVFaVFV1V1aVFaVFV1V1ABCDEFGH2022-2-312R-R380ms，R-

9、P200msOAVRT合并合并FLBBB2022-2-313如何分析及诊断食管心脏电生理图如何分析及诊断食管心脏电生理图 食管电生理检查需求发放不同方式的刺激脉冲及同步记录体表与食管电生理检查需求发放不同方式的刺激脉冲及同步记录体表与食管心电图，从而获得的心脏各部位电生理参数。与分析体表心电食管心电图，从而获得的心脏各部位电生理参数。与分析体表心电图一样，可根据刺激波与各导联心电图形这图一样，可根据刺激波与各导联心电图形这2 2个特点展开分析：个特点展开分析： 电脉冲在心电图上表现出高尖的钉状波，根据电脉冲在心电图上表现出高尖的钉状波，根据S S波间距可测出起搏波间距可测出起搏周长或频率。在恒

10、定的周长或频率。在恒定的S1S1波后出现动态变化的波后出现动态变化的S2S2时，丈量时，丈量S1S2S1S2时距时距可获得期前刺激的偶联间期。发放电脉冲时应仔细察看每次可获得期前刺激的偶联间期。发放电脉冲时应仔细察看每次S S波后能波后能否有严密相关的否有严密相关的P P波，如无波，如无P P波表示该次电脉冲起搏无效。波表示该次电脉冲起搏无效。2022-2-314 需记录电生理检查需记录电生理检查全过程，衔接地仔全过程，衔接地仔细分析体表和食管细分析体表和食管心电图改动。心电图改动。S1S1延续刺激时延续刺激时需留意不同频率需留意不同频率S波后的波后的P-R间期及间期及QRS形状改动，以形状改

11、动，以及刺激终了后的窦及刺激终了后的窦性节律变化。程控性节律变化。程控期前刺激应重点分期前刺激应重点分析期前刺激引起的析期前刺激引起的P2-R间期及间期及QRS形状。形状。 2022-2-315 电生理检查主要察看随着心脏不应期变化而发生的心电图改动，强调在根底心动周期恒定、心脏不应期无变化时，S1S2偶联间期延伸或缩短10ms后引起不应期变化而构成的心电图改动，才干真实反映出心脏各部位的电生理特性。期前刺激落在心动周期的不同时相时，心电图会出现改动，尤其是从相对不应期进入有效不应期时非常显著。故采用S1S2程控期前刺激要留意随着偶联间期延续变化，相应S2后出现的心电图改动。对诱发的某种电生理

12、特征或景象应在一样条件下反复刺激，仍能发生者较为可靠。对具有心动过速病史而未能诱发者，需改动根底刺激周长或刺激方式以到达检查目的。 2022-2-316 电生理诊断应明确心脏主导节律，心脏各部位功能如窦房结起搏与传导功能、房室结传导功能、束支传导功能等。存在房室结双径路及房室旁路时需注明这些异常通道的不应期、传导特征等电生理特性，诱发出心动过速需阐明性质、分出类型、诱发及终止窗口，根据各导联的心室预激波形状及顺向性房室折返性心动过速时逆行P波的极性与R-P间期判别房室旁路的部位等。 总之，电生理检查时要仔细，分析诊断时要全面详细。2022-2-317 临床主要运用临床主要运用 检测心脏不应期：

13、1.房室结不应期 期前刺激S2进入房室结相对不应期时，房室传导减慢，S2-R间期开场逐渐延伸。一旦S2进入房室结有效不应期，发生房室传导阻滞致QRS波消逝。分别丈量S2-R间期开场延伸和QRS波消逝时的S1S2偶联间期，便为房室结相对不应期和有效不应期。2.房室结双径路不应期 普通快径路有效不应期长于慢径路，期前刺激S2进入快径路有效不应期发生阻滞后，激动便沿慢径路下传，S2-R间期会出现增量60ms的腾跃式延伸，此时的S1S2偶联间期为快径路有效不应期。当S1S2偶联间期继续缩短，S2进入慢径路有效不应期，QRS波消逝时的S1S2偶联间期即为慢径路的有效不应期。2022-2-318 3.房室

14、旁道不应期房室旁道不应期 假设旁道不应期假设旁道不应期长于房室结，期前刺激长于房室结，期前刺激S2进入旁道进入旁道有效不应期便沿房室结下传，有效不应期便沿房室结下传，S2后后的心室预激消逝，的心室预激消逝，S2-R间期和间期和QRS波恢复正常时的最长波恢复正常时的最长S1S2偶偶联间期即为旁道的有效不应期。联间期即为旁道的有效不应期。 旁道不应期短于房室结时，期前刺旁道不应期短于房室结时，期前刺激激S2会先进入房室结有效不应期，会先进入房室结有效不应期，但房室结的传导被旁路掩盖无法显但房室结的传导被旁路掩盖无法显示。示。S1S2偶联间期继续缩短，当偶联间期继续缩短，当S2进入旁路有效不应期传导

15、中断后进入旁路有效不应期传导中断后，预激，预激QRS波消逝时的最长波消逝时的最长S1S2偶联间期即为旁道的有效不应期。偶联间期即为旁道的有效不应期。2022-2-319诊断房室结双径路及诱发AVNRT S1S1刺激：刺激周长短于快径路前传有效不应期时，激动从快径路传导转为经慢径路传导，表现为S-R间期忽然明显延伸。假设慢径路至快径路间反复存在隐匿性传导蝉联景象，表现出S-R间期继续延伸，可呵斥一度房室传导阻滞的假象。心房激动分别从房室结快、慢径路前传时，可交替出现显著短、长两种S-R间期或3:2的房室传导。2022-2-320 S1S2刺激：程控刺激：程控S1S2偶联间期缩短偶联间期缩短10m

16、s，刺激脉冲落入快，刺激脉冲落入快径路有效不应期时，径路有效不应期时， S2-R间期忽然延伸间期忽然延伸60ms腾跃景象，腾跃景象，可立刻诱发慢快型可立刻诱发慢快型AVNRT，也可在，也可在S2-R间期继续延伸到一定程间期继续延伸到一定程度后诱发。度后诱发。2022-2-321检测预激旁道电生理特性及诱发检测预激旁道电生理特性及诱发AVRTAVRT 提高显性预激旁道诊断的准确性，确诊可疑心室预激：提高显性预激旁道诊断的准确性，确诊可疑心室预激：根据心房起搏呵斥的最大心室预激可进一步明确显性旁道部位。根据心房起搏呵斥的最大心室预激可进一步明确显性旁道部位。起搏点距房室旁道越近，心室预激程度越大，

17、反之那么越小。经食管心房起搏点距房室旁道越近，心室预激程度越大，反之那么越小。经食管心房 起搏更有利于显示左侧旁道。起搏更有利于显示左侧旁道。房室结传导速度越慢时，心室预激程度将越大。心房起搏频率增快或缩短房室结传导速度越慢时，心室预激程度将越大。心房起搏频率增快或缩短期前刺激的偶联间期都呵斥房室结传导速度减慢，有利于显示隐性潜在性期前刺激的偶联间期都呵斥房室结传导速度减慢，有利于显示隐性潜在性房室旁道。房室旁道。 诊断隐匿性房室旁道诊断隐匿性房室旁道 隐匿性房室旁道无前传功能，心房起搏不会显示心室预激，但经过诱发顺隐匿性房室旁道无前传功能，心房起搏不会显示心室预激，但经过诱发顺向型向型AVR

18、T能证明旁道的存在。根据逆行能证明旁道的存在。根据逆行P波在各导联的不同形状及波在各导联的不同形状及V1导联导联与食管导联的与食管导联的R-P间期，可初步判别隐匿性旁道的心房侧端所在部位。间期，可初步判别隐匿性旁道的心房侧端所在部位。2022-2-322诊断房室旁道合并房室结双径路 2022-2-323终止阵发性室上性心动过速终止阵发性室上性心动过速2022-2-324提示心脏电生理景象提示心脏电生理景象裂隙景象裂隙景象 蝉联景象蝉联景象 拖带景象拖带景象 1:2房室传导景象房室传导景象 2022-2-325 目前，在多方努力下已完成了由单纯食管心房调搏向食管心脏电生理转换的过程，但仍需大家共同努力地不断完善食管心脏电生理检查的方法和规范，开辟临床