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文档简介

1、药品经营许可证申请书Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020药品经营许可证申请书申请人邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册 地址经济性质拟办企业仓库 地址经营方式拟经营类别拟经宫范围拟办企业法定 代表人职务技术职称 学历拟办企业 负责人职务技术职称 学历拟办企业质量 负责人职务技术职称 学历拟办企业质量管 理机构负责人或 质量管理员从事药品经 宫管埋JL作 年限执业药师 学历、职称联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管 理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业 药师主任 药师副主任 药师主管 药师药师药士业师总面积 m办

2、公面积营业场所 面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室 面积1000受理编号：药品经营许可证申请表企业名称：申请人：填报日期:年月日受理部门:受理日期:年 月 日填报说明一、申请人填写封面和表1,报区药品监督管理部门。二、填写内容应准确、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部 门各一份。!1!、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。五、申请人包括法人和自然人。表1企业基本情况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营类别处方药、非处方药经宫范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫 苗）法定代表人职务技术职

3、称 学历负责人职务技术职称 学历质量负责人职务技术职称 学历质量管理机构负责人 或质量管理员从事药品经营 管理工作年限执业药师 学历、职称联系人电话邮政编码人 员 情 况职，总数从事质量管 理、验收、养 护人员总数药学技术人员数执业 药师主任 药师副主 任药 师主管 药师药师药士从业 药师总面积 m办公 面积营业场所 面积常温库面积阴凉库 面积冷库面积验收养护室 面积设施 设备营业场所设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备表2 现场检查情况检查成员所在单位姓名（签字）检查项目组组长：成组员：员组员：参 加 检 查 人 员所在单位姓名职务检 查 情 况 及 结 论检查组长签字： 年 月 日表3审批意见公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自：年 月日 至：年 月日发 证 部 门审 查 意 见经办人：年 月日审 批 意 见审 核 意 见审核人：年 月 日审 批 意见审批人：年 月 日（公章）许 可 登 记 事 项内 容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人 （或非法人企业

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