临床技术操作规范重症医学分册(共41页)

1、PAGE PAGE 72第一篇 危重病人监测技术第1章循环系统(xnhun xtng)监测第一节心电监测(jin c)第二节动脉(dngmi)压监测 一、无创伤性测量法 二、有创伤性测量法第三节中心静脉穿刺术一、锁骨下静脉穿刺技术 二、颈内静脉穿刺术 三、股静脉穿刺术 四、超声引导下的深静脉穿刺术 第四节中心静脉压监测第五节肺动脉漂浮导管的应用一、主要适应证与禁忌证 二、置管方法 三、常见并发症 四、参数的测量 五、注意事项 第六节脉搏指示持续心输出量血流动力学监测 第七节NICO无创心输出量监测第八节阻抗法血流动力学监测 第九节经食管超声心动图 第十节氧代谢的监测 第十一节胃肠黏膜内pH（p

2、Hi）监测 一、手工法 二、自动法 第十二节P（g-a）CO2与P（g-ET）CO2监测第十三节舌下PCO2监测（PsICO2）第2章呼吸系统监测第一节气道压力第二节气道阻力第三节顺应性第四节 内源性呼气末正压第五节气道闭合压第六节呼吸力学曲线与呼吸环一、流速、压力、容积波形的监测 二、呼吸环的监测 第七节呼吸功监测 第八节呼气末CO2监测技术 第九节脉搏血氧饱和度监测 第十节血气分析 第十一节床边胸片第十二节胸部CT 第十三节膈肌功能测定第3章神经系统监测 第一节颅内压监测第二节脑血流监测 第三节脑组织氧供需平衡监测第四节肌电图（EMG）监测 第五节 神经肌肉传递功能（NMT）监测一、四次成

3、串刺激 二、临床估测法第六节脑电图监测第七节脑电双频谱指数监测第八节诱发电位监测第九节脑死亡判定方法第4章胃肠功能监测第一节 胃肠动力监测 第二节胃液PH监测第三节腹腔压力监测第5章 出凝血功能监测第6章泌尿系统监测第7章 内分泌与代谢功能的监测第8章体温监测第二篇 诊断和治疗技术第9章 循环系统的诊断和治疗技术第10章呼吸系统的诊断和治疗技术第11章神经系统的诊断和治疗技术第12章消化系统功能的诊断和治疗技术第13章泌尿系统的诊断和治疗技术第14章血液净化技术第15章血液系统的诊断和治疗技术第16章感染相关的预防、诊断与治疗技术第三篇危重患者的院内和院外转运第17章危重患者的院内转动第18章

4、危重患者的院间转运第一篇 危重病人监测技术第1章 循环系统(xnhun xtng)监测第一节 心电监测(jin c)心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发现心律失常和心肌缺血。现代监护系统均引入了计算机辅助监测功能，可以对过去 一段时间所收集记录的心电信息(xnx)进行动态同顾和趋势分析，其功能已经接近传统心电图和动态心电图的质量和准确度。【适应症】 1重症加强治疗病房常规监测。 2生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人。 3围手术期监护，包括麻醉及其复苏阶段。 4心导管室进行的各种介入检查和治疗。【操作方法及程序】 1监护系统 常用监护系统有五电极和三电极系统，主要

5、由中心监护仪和床边监护仪及电圾极系统组成。五电极系统由一个胸前电极和4个肢体导联组成，其中胸前电极为棕色，左、右臂分别为黑色和白色，左、右腿分别为红色和绿色；三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极组成。 2监护导联的命名方法 五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一致，分别为I，、aVR、aVL和aVF；胸前导联为“改良的胸前导联”( modified chest LeadMCL)。分别命名为MCL1(V1)、MCL2( V2)、MCL5(V5)等。三电极系统监护导联的命名视正、负极放置的位置而定，当正极放置在V5导联位置，负极放置于以下位置：锁骨下中点(CS)、胸骨柄中点(CM

6、)、后背中点（CB与右斜方肌重叠）和胸部正中( CC)，相应的导联系统分别被命名为CS5，CM5、CB5和CC5导联，床边监护仪常选择I导联；当正极放在V1导联位置，负极放在左锁骨下方时，相应的导联系统为MCL1 3操作方法 (1)打开监护仪电源开关：确认仪器(yq)正常工作后，输入患者相关信息。 (2)放置标准导联：三电极的贴放位置可根据(gnj)监护系统的具体提示选择五电极系统肢体导联电极片常贴在肩部和髋部，手臂电极分别贴在左、右锁骨内上方。腿部电极分别贴在双侧肋骨缘与髂棘连线中点的腋前线I胸前电极一般选择Vs导联，方法是通过定位胸骨角及其紧邻下方的第2肋问隙，向下数至胸前壁第5肋间隙，再

7、向外侧移至腋前线。 (3)选择监护仪显示(xinsh)的导联：可根据病情的特点选择持续显示的导联。如果重点观察或诊断心律失常和传导异常，必须清楚地显示P波，常选下壁导联(I、aVF)和心前导联（Vl或MCL1）；如果监护重点为发现心肌缺血，选择V5导联或与之相当的改良肢体双极导联。先进的床边监护仪可以同时选择两个或更多的导联，此时最好选择导联和V5导联，可以同时监测心律失常和心肌缺血。 (4)滤波选择：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号。增加低频滤波，可以消除患者移动和呼吸带来的基线漂移、防止心电图记录从显示屏上消失；高频滤波可以减少电源基线噪声造成的信号变形。先进的监护仪配备

8、了数字信号处理技术采用多种滤波模式，可使记录到的心电图基线稳定、ST段无扭曲。 (5)增益调节：最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应。常用的增益有：标准增益( l0mmImV)、半增益(5mm/lmV)和2倍增益(20mmImV)。开始心电监护时监护仪常常自动选择信号增益；如果所使用的监护仪没有自动增益功能，需要根据实际情况予以调节。 (6)报警设置：主要是根据对病情监测的需要设定最快与最慢心率范围、设定对心律失常及ST段的报警等，当患者的心率超出设定范围或出现心律失常时，监护仪会自动发出声音和（或）颜色警报。 【注意事项】 1肢体导联电极无论是贴在四肢还是躯干，对心电图信号

9、影响甚微；胸前导联的位置对ST段移位会产生明显影响，需要准确放置。 2在胸骨切开手术时，可以选择V1导联（胸骨右缘第4肋间隙）；当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联（胸骨右侧V4导联位置）。 3心率监测与脉率监测相互补充，心率监测有时需要参考脉率监测数据。 4患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选择不当等可以造成心电图曲线扭曲而影响心宰监测的准确性，其中以电干扰最为常见，使用电手术刀、电源性噪声、使用某些医疗器械如碎石机和体外循环时使用液体加热器等均可以产生电干扰。 5分析心律失常需要与其他血流动力学监测包括(boku)直接动脉血压、肺动脉压(PAP)或中心静脉压(CVP

10、)等的压力曲线结合起来进行，当根据心电图曲线不易识别心律失常时，动脉压和静脉压力曲线可以帮助判断心动周期。 6应用ST段移位(y wi)诊断心肌缺血时，应该保证电极放置准确、导联选择正确、滤波器选择恰当和增益调节适当。 7高频滤波可能使记录到的ST段扭曲、导致ST段明显抬高或下移，容易(rngy)造成过度诊断心肌缺血。 8计算机辅助ST段监测、自动计算并显示的ST段异常，必须与模拟的心电图波形吻合。 9诊断心肌缺血除依赖ST段移位外，需要结合患者的病史、症状和其他辅助检查资料进行综合分析。左心室肥厚、左束支传导阻滞、陈旧性心肌梗死、左心室起搏、预激综合征、二尖瓣脱垂、电解质紊乱和应用洋地黄类药

11、物等可以混淆心肌缺血的心电图，此时需要与基线心电图进行对比，确认其是否为新出现的ST段移位，或与其他血流动力学曲线结合分析。第二节 动脉压监测动脉压(arterial blood pressureABP)是最基本的循环系统监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力，并与皿容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关，还间接地反映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等，正常人的血压可因性别、年龄，体位、运动和精神状态等而不同。一、无刨伤性测量法 无创伤性测量法可分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。【适应证】 1需要严密监测血

12、压变化的高危病人 2需要诊断和分级、预后判断、选择用药、调整剂量和用药次数，以及测定药物治疗效果者。【禁忌证】 无绝对禁忌证。【操作方法及程序】 1手动测压法 为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带适用于一般病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。 (l)搏动显示法(oscillatory method)：使用弹簧血压(xuy)表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压。 (2)听诊法（auscultatory method）：是临床上使用最普遍(pbin)的方法，利用柯氏音(Kor

13、otkoff sound)的原理。柯氏音是血压汁袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏膏可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音（第1相升始），即为收缩压；柯氏音变音时（第4相开始，音调变低）为舒张压。至于舒张压测量究竟是在柯氏音减弱还是消失时读数，尚有争议。 (3)触诊法( palpate method)：将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力(yl)值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压，低温及听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。 2自动测压法 自动测压法又称自动化无刨测压法(automated n

14、oninvass:ve blood pressure，NIBP)，是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一。 (l)自动间断测压法：主要采用振荡技术(oscillometry)，即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压，而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得。 (2)自动连续测压法：与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无刨伤性，其最大的优点就是瞬时反

15、映血压的变化目前主要有4种方法。Penaz技术：测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。于示指或拇指第2节置指套，通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受又经手指体积描记器，可连续测量指动脉的大小（直径），再经伺服控制系统的反馈环路和微机系统，于屏幕上显示收缩压( Systolic blood pressareSBP)、舒张伍(Diastolic blood pressure，DBP)和平均压(Mean arterial pressareMAP)的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变化趋势。该仪器主要缺点是：当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动

16、脉血流而导致测量失真。动脉张力测量法（arterial tonometry）：其原理是在桡动脉部位安装特制的压力换能器，通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。但是换能器的位置移动或受到碰压会影响测压的准确性动脉推迟检出法( pulse wave delay detection)：是在身体的不同部位（如前额、手指）安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。与动脉张力测量法相同，都需用标准的NIBP法校对。多普勒法( Doppler)：多普勒超声血压计根据多普勒效应(Doppler effect)原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测

17、量血压，同动脉内直接测量的血压相比，SBP相关性好。其突出(t ch)优点是在低血容量状态下测量血压较准确，缺点足不容易准确测定MAP和DBP。此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。【注意事项】1手动测压法导致误差的因素(yn s)有以下几种。(1)袖套：袖套使用不当是导致测压出现误差的最常见原因。袖套太窄或包裹太松，压力(yl)读数偏高；袖套太宽，读数相对较低。肥胖者因脂肪组织对压力传导的影响，可造成读数不准确。小几袖套宽度应覆盖上臂长度的2/3。(2)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性2虽然自动测压法具有无

18、刨伤性的优点，但如不合理使用，仍可导致一定程度的损伤，如：频繁测压、测压时间过长或间隔太短，可引起疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿，静脉淤血，血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症。因此，对意识不清、有外周神经病变、动静脉功能不全者，使用时应予注意。二 有创伤性测量法【适应证】l. 血流动力学不稳定或有潜在危险的病人。2危重病人、复杂大手术的术中和术后监护。3需低温或控制性降压时。4需反复取动脉血样的病人。5需用血管活性药进行调控的病人。6呼吸、心跳停止后复苏的病人。【禁忌证】相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】1部位 动脉只要内径够大、可扪及搏动，均

19、可供插管，具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。桡动脉常为首选，此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。2. 置管方法 以经皮桡动咏穿刺置管法为例。(l)患者准备：向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行挠动脉置管；前臂与手部常规备皮。(2)穿刺与置管：患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲60度；摸清桡动脉搏动，常规消毒、铺巾，必要时可在桡动脉搏动最强点的远端用l%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛；在腕褶痕上方lcm处摸清桡动脉后，套管针与皮肤呈30

20、度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功，此时即将套管针放低，与皮肤星1 0度角，再将其向前推进2mm使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送人桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯；将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染；固定好穿刺针。3动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主

21、动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同(b tn)部位的平均动脉压比较接近。【注意事项】1预防和及时发现远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间(shjin)包扎过紧等也可引起，血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，应加强预防措施升尽可能及时发现，具体措施如下。(l)桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够(zgu)的血液供应。(2)穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损

22、伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。(3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。(4)密切观察穿刺远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白，发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。(5)固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。 2预防局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖必要时局部用绷带加压包扎30min后观察无出血，可予以解除。3保证管路通畅 应做好以下几点。(l)可应用持续性加压冲洗装置。(2)每次经测压管抽取动脉血后，应立即对管路进行快速冲洗（可使用含肝素的生理盐水）。(3)管道内如有血块堵塞时应及时予以

23、抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。(4)动脉置管：置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。4严格执行无菌技术操作。5防止气栓发生。6其他 妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止穿刺针及测压管受压、扭曲或脱落。第三节 中心静脉穿刺术【适应证】1需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2需要多腔同时输注几种不相容药物者。3需要输注有捌激性、腐蚀性或高渗性药液者。4需要血流动力学监测的危重患者。5需要为快速容量复苏提供(tgng)充分保障的患者。【禁忌证】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓(xushun)形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对蔡忌证。【操作

24、方法及程序(chngx)】目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法（Seldinger法）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。1锁骨下路(l)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。 (2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺

25、点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘l2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3 - l/4处，沿锁骨下缘进针。(3)操作步骤术野常规消毒、铺巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈1530角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撒至皮下后改变进针

26、方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0. 10. 2cm使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过15cm右侧一般不宜超过12cm以能进入上腔静脉为宜。取下注射器将导管与输液器连接妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2锁骨上路(1)体位；同锁骨下路。(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的

27、锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3)进针方法。穿刺针与身体(shnt)正中线成45度角，与冠状面保持水平或稍向前成15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般(ybn)进针23cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。 (4)基本操作：同锁骨(sug)下路。二 颈内静脉穿刺术 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种， 1.前路 (1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧 (2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和中

28、指在中线旁开3cm于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5 cm处进针，针尖与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。 2中路(1)体位：同前路。 (2)穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘35cm进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接

29、触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功事高。 3后路 (1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 (2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。三 股静脉穿刺术 1体位 病人取仰卧位，膝关节徽屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。 2穿刺点选择 穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中，内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.Ocm。 3进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐

30、侧，斜面向上，针体与皮肤成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020，以确保导丝顺利进入。4基本操作 同锁骨(sug)下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。【注意事项】1穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧璧，此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸(chu x)边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。 2掌握(zhngw)多种进路，不要片面

31、强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿捌。3预防和及时发现中心静脉置管的并发症。(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前12s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外，若头低位有困难时，操作应特别小心。(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插

32、管应慎重。(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重病人突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注；降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，

33、然后慢慢地拔出导管如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。四 超声引导下的深静脉穿刺术近年来，超声以其实时清晰的超声图像，真实的彩色血流信号，准确的血流动力学参数在引导各种血管穿刺和监测置管状况与并发症防治中得到越来越广泛的应用。其主要优点为，操作简易，定位准确，特别对困难深静脉置管，可减少徒手穿刺操作中深度与角度的困难把握，很大程度上降低了损伤，增加了操作的成功宰和有创操作的安全性。同时，为常见深静脉并发症的床旁监测与诊断带来了快捷与便利。已逐渐成为ICU不可缺少的组成部分。【适应证】1预计穿刺困难，需要导向的血管穿刺或置管术，包括特殊体形、生理或病理性异常的血管内置

34、管困难者和高危穿刺并发症发生者。2血管内留置导管的监测。3四肢急性动脉血管疾病的诊断、监测与介人治疗，【禁忌证】1严重(ynzhng)出凝血功能障碍者。2严重(ynzhng)高血压者。3穿刺部位有特殊禁忌证者，如感染(gnrn)、畸形等。【操作方法及程序】1体位(l)颈部血管超声体位：平卧，头朝穿刺对佣2扭转。(2)锁骨下血管超声体位：平卧，头朝穿刺对侧扭转，穿刺肩部略垫高，或适当头低脚高位。(3)上肢超声体位：仰卧，上肢外展，掌心朝上，腋窝血管探测上肢外展约900。(4)下肢超声体位：仰卧，下肢外展3060。(5)胭窝血管超声体位：俯卧位。2超声探头与频率选择 根据所探测血管部位和血管深浅不

35、同来决定探头频率与形状的选择。一般情况下，浅表血管探测选用高频探头；位置较深选择低频探头。上肢浅表静脉宜采用7.5l0MHz离频探头；锁骨下静脉采用3.55MHz；下肢髂静脉35MHz；下肢深静脉57MHz；下肢表浅细小静脉可使用10 MHz以上探头。普通病人首选线阵探头，体形肥胖者宜采用凸阵、崩形或扇形相控阵低频探头。在探头上附加穿刺导向器更有利于直观下穿刺导向的准确性。3导向穿刺步骤(1)调试、校正超声设备，包括预置功能选取、功能键（深度、增益、压缩、速度、聚焦与清晰度等）调整。(2)先用普通探头获得超声显示的理想二维图像，依穿刺血管的解剖部位，多角度纵切面和多水平横切面进行综合超声扫查，

36、通过不同切面确认血管位置，走行、内径、与相邻组织关系，估测进针深度与角度，距体表穿刺点的距离。可进一步启动彩色多普勒血流程序显示真实彩色血流图像，必要时测定血流动力学参数，特别是存在病变的情况下。(3)对穿刺部位进行严格消毒、铺巾。探头应当严格消毒（可用无菌手套包裹）。可采用诗乐氏消毒液消毒探头。装配穿刺导向器，用生理盐水替代耦合剂。(4)再次确定穿刺点，用0.25%0.5%利多卡因做局部麻醉，用穿刺针抽吸肝素盐水（1. 25万U加生理盐水l00ml）3ml，按超生导向器或超声指示的方向与角度进针。当超声导向显示针尖到达靶血管腔内时，轻轻回抽针芯，查看回血情况。如果回血良好，采用Selding

37、er法将导管置入1520cm。超声再次确认导管位置后，抽出导丝。用适量肝素生理盐水查看管路的通畅性。肝素生理盐水封管，用肝素帽锁紧备用或接治疗液体。(5)穿刺点皮肤消毒，用敷料或护理薄膜粘贴固定导管，保持局部皮肤干燥，定时查看，发现渗出或有污染时应及时更换敷料与护膜。4.ICU常用穿刺部位超声导向要点(l)常用静脉穿刺部位探测要点颈内静脉：将探头置于颈根部与锁骨上缘，沿胸锁乳突肌前缘向气管旁探察(tn ch)血管长轴切面，再从颈静脉近心段向头侧移动做横切面检查。颈外静脉(jngmi)：同颈内静脉。锁骨(sug)下静脉：将探头置于锁骨上窝仔细扫查可显示锁骨下动脉近段与之相伴行的则是锁骨下静脉。腋

38、、肱静脉：取纵置切面可获得图像，必要时，采用多普勒信号确认静脉与相伴行的动脉。沿腋静脉可到达肱静脉，两者之间没有明显的界限，肱静脉通常为两支。股静脉：先纵置显示股静脉的图像，可见股静脉与大隐静脉相连接，或横置腹股沟水平查扫，获得段切面股静脉图像后，转为纵置探查(2)ICU常用动脉穿刺部位探测要点肱动脉：探头横置肱骨干内侧的舷二头肌内翻缘，外上或内下移动扫查肱动脉。在显示长轴切面时，探头方向朝向头侧前臂挠、尺动脉：可先在腕部触及桡动脉的波动，将探头纵置其表面显示桡动脉长轴切面，或将探头直接横置腕部找到桡动脉的短轴切面后，然后转为纵置显示其长轴切面。尺动脉因其不易触及，可采用探头横置于腕内侧扫查。

39、股动脉：从位置较浅表的股动脉近端向远端检查，探头置于腹股沟韧带中部，股动脉接近体表的位置上，以获得股动脉长轴和短轴的图像腘动脉：探头横置于腘窝，获得短轴图像。纵置探头获得长轴图像，并向下行可见到小腿的胫后动脉和胫前动脉。【注意事项】1穿刺人员与超声导向操作人员均应经过培训，并熟练掌握相应的操作技术，通力协作。应注意使用超声仪器的性能，如灵敏度、分辨率和伪像的大小时探测的影响。2了解操作部位解剖结构、常见动脉变异和主要侧支通路。注意一些解剖特征：上肢静脉变异较常见，深静脉常常与同名动脉伴行，未显示动脉伴行血管，一般为浅静脉。腘静脉下端与胫腓静脉干连接。3静脉探铡时，注意使用探头的压力不宜过大，否

40、则影响静脉的显示。4穿刺过程应严格按无菌操作要求进行。5通过定期对留置深静脉导管的监控，可了解导管位置是否保持准确及有无血栓形成等并发症，以便及时处理。第四节 中心静脉压监测中心静脉压( central venous pressureCVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标CVP与血容量、静脉张力，右心功能等有关。正常值为：5lOcmHzO。 【适应证】1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术的病人。3需大量、快速输血、补液的病人。【荣忌证】同中心静脉置管，即芽刺静脉局部感染或血栓形成、凝血功能障碍等，但并非绝对禁忌证

41、。【操作方法及程序】1穿刺置管方法 见中心(zhngxn)静脉置管技术部分。2测压方法(fngf)(1)换能器测压：应用(yngyng)换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形；(2)水压力计测压：由于结构简单、使用方便且经济，一般医疗单位均可实施临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接病人的中心静脉导管、测压计的玻璃（或塑料）测压管和静脉输液系统。零点通常是第4肋间腋中线部位。【注意事项】1.穿刺置管相关注意事项 见中心静脉置管部分。2确定导管位置正确 测定中心静脉压，导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。导管位置不正确则使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动判

42、断导管位置并不完全可靠，插管后摄X线片可判断导管的位置。3正确调节零点 中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。 一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。 一旦零点确定就应该固定好。若病人体位发生改变，应随即调整零点。4注意胸膜腔内压的影响 影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸膜腔内压。病人咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸膜腔内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，

43、最好暂停机械通气。5保持管道畅通、无空气 较长时间测压，由于血液反流、血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压，输液速度又较缓慢时，可于每500ml液体内加肝素35mg，以预防管端形成血疑块，保持测压系统的通畅。第五节 肺动脉漂浮导管的应用肺动脉漂浮导管也被称为Swan-Ganz导管。标准型7Fr的Swan-Ganz导管可插入长度为ll0cm，是不透X线的导管。由导管顶端开始，每隔l0cm标有明确的标记。导管的顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊。充气后的气囊基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口。气囊的后方有一快速反应热敏电极，

44、可以快速测量局部温度的变化。导管共有4个腔，包括顶端开口腔，近端开口腔、气囊腔和热敏电极导线腔。其中近端开口腔的开口位于距顶端30cm的导管侧壁上。近年来，出现了一些改良型的Swan-Ganz导管，这些导管在原有的基础上增加了进行心脏起搏、计算心室容积、持续心输出量测量、上腔静脉氧饱和度测量或记录心内电图等功能。应用Swan-Ganz导管是进行血流动力学监测的重要方法。一、主要适应证与禁忌证【适应证】一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能(gngnng)改变，或存有可能引起这些改变的危险因素的情况，都有应用Swan-Ganz导管的指征。由于Swan-Ganz导管是一种监测的手段所

45、以应用Swan-Ganz导管在更大程度上取决于临床医师对血流动力学相关(xinggun)理论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的反应能力。同一种疾病的不同阶段对血流动力学监测要求的水平不同，同一种疾病在不同医疗水平的单位治疗对Swan-Ganz导管的要求也不同。【慎用指征】1急性(jxng)感染性疾病。2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。3心脏束支传导阻滞，尤其是完全性岸束支传导阻滞。4近期频发心律失常，尤其是室性心律失常。5严重的肺动脉高压。6活动性风湿病。7各种原因所致的严重缺氧。8严重出血倾向。9心脏及大血管内有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具备手术条件者【禁忌证】在导管经过的通道上有严重的解

46、剖畸形，导管无法通过或导管本身即可使原发疾病加重如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。二、置管方法【插管前准备】 1向病人或家属充分解释相关间题。 2病人应适当镇痛镇静。 3准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。 4检查插管所需的器械是否齐全、配套。 5预先用5mg/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。6如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。【插管途径的选择】插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管

47、是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下几种。1颈内静脉。2锁骨下静脉。3颈外静脉。4贵要静脉。5股静脉。【导管的插入步骤】1需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行(jnxng)。所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。(1)应用Seldinger方法(fngf)将外套管插入静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。(2)确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化(binhu)波形，根据压力波形的变化

48、判断导管顶端的位置。(3)逐渐送入导管，当导臂顶端进入右心房后压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、V波，压力波动的幅度为08mmHg。(4)将气囊充气1ml，继续向前送人导管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。(5)如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达05mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫，这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。(6)这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折

49、向上经过右心室流出道，到达肺动脉。(7)进入肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫，压力波动范围大约在25/12mmHg。(8)继续向前缓慢送人导管，则可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压明显减小。压力波动范围为68mmHg，平均压力低于肺动脉平均压。如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。(9)停止继续移动导管，立即放开气囊。放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形，再次将气囊充气1ml之后排空气囊，压力波形重复出现由肺动脉嵌顿压力波形到肺动脉压力波形的转换，提示导管位置良好。

50、(10)如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1. 2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅，可据此对导管的位置做适当调整。(11)固定导管，进行胸部X线检查。2在为一些插管困难的病人置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz导管。(l)病人仰卧在X线诊台上，应用Seldinger方法将外套管置人深静脉。(2)用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管的接口后，将Swan-Ganz导管由外套管送人中心静脉。(3)根据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至

51、右心房的人口处。(4)将气囊充气1ml，继续将导管送人右心房并通过三尖瓣。(5)借助血流对气囊的漂浮作用，将导管顶端送人右心室流出道，并继续向前移动导管，跨过肺动脉瓣，进入肺动脉。在此过程巾应尽可能减少导管对心室罐的碰撞。(6)继续送入导管，可见导管的顶端被突然推向肺动脉的远端，并固定不动，提示导管已经被嵌顿。(7)立即放开气囊，导管的顶端应马上回到肺动脉主干。监视屏幕上可显示导管的顶端在纵隔右缘随心脏(xnzng)的搏动而前后运动。(8)固定(gdng)导管。三，常见(chn jin)并发症与Swan-Ganz导管相关的并发症可分为3个方面：静脉穿刺并发症、送入导管时的并发症和保留导管期间的

52、并发症。【静脉穿刺并发症】1空气栓塞。2动脉损伤。3颈交感神经麻痹综合征。4局部血肿。5神经损伤。6膈神经麻痹。7气胸。【送入导管时的并发症】1心律失常。 2导管打结。3导管与心内结构打结。4扩张套臂脱节。5肺动脉痉挛。【保留导管时的并发症】1气囊破裂导致异常波形。2用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓。3心脏瓣膜损伤。4导管折断。5深静脉血栓形成。6心内膜炎。7肺部影像学检查出现假阳性。8超声心动图出现假阳性。9血尿。10手术操作损坏导管或使导管移位。11导管移位。12肺动脉穿孔。13肺栓塞。14全身性感染。15导管与心脏嵌顿。16收缩期杂音。 17血小板减少。 18导管行程上发生血栓。

53、19动静脉瘘形成。四、参数的测量 通过Swan-Ganz导管可获得的血流动力学参数主要包括3个方面：压力参数（包括右房压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压）、流量参数（主要为心输出量）和氧代谢方面的参数（混合静脉血标本）。以这些参数为基础，结合临床常规检查，通过计算可以获得更多的相关参数。1压力(yl)参数(1)右房压(RAP)：导管置于正确的位置(wi zhi)时，近端开口正好位于右心房内，经此开口测得的压力即为右心房压力。(2)肺动脉压(PAP)：当导臂管顶端位于(wiy)肺动脉内（气囊未充气）时，经远端开口测得的压力。肺动脉压力可分别以收缩压、舒张压和平均压力来表示。(3)肺动脉嵌顿压力(PAWP

54、)：将气囊充气后，导管的远端嵌顿在肺动脉的分支时测量的气囊远端的压力。2流量参数 心输出量( CO)：Swan-Ganz导管通过热稀释方法快速测量心输出量，并且可在短时间内重复或持续监测心输出量。3混合静脉血标本 混合静脉血是指从全身各部分组织回流并经过均匀混合后的静脉血。从肺动脉内取得的静脉血是最为理想的混合静脉血标本。五、注意事项1导管顶端在右心室的这段时间是插管过程中最容易引起致命并发症的阶段，应确保气囊已充气，操作要轻柔、迅速，尽可能减少导管的顶端在心室内停留的时间。2导管的顶端进入右侧肺动脉是较好的选择。进入左肺动脉同样可以进行正常的血流动力学指标的测量。但由于在导管的行程中出现再次

55、反方向转折，导管的位置不易固定。尤其是在病人活动时，导管的顶端极易脱出。3应注意校正压力监测系统的零点水平，对整个管路进行常规冲洗，保证压力传导通路通畅。4应用压力指标反映心脏前负荷时，应注意心室顺应性、胸腔内压力改变等相关影响因素。5抽取混合静脉血标本时应首先确定Swan-Ganz导管的顶端在肺动脉内，压力波形显示典型的肺动脉压)波形。气囊应予以排空，在气囊嵌顿状态下所抽取的血标本不是混合静脉血标本。第六节 脉搏指示持续心输出量血流动力学监测脉搏指示持续心输出量( PiCCO)监测用于监测和计算血流动力学参数。心输出量可以通过动脉脉搏轮廓分析法连续测量，也可以通过经肺热稀释技术间断测量。另外

56、，PiCCO还监测心率、动脉收缩压，舒张压和平均压。分析热稀释曲线的平均传输时间(MTt)和下降时问(DSt)用于计算血管内和血管外的液体容积。PiCCO可监测胸腔内血容量(ITBV)、血管外肺水含量(EVLW及每搏排出量变异度(SVV)等容量指标来反映机体容量状态，指导临床容量管理。大量研究证实，ITBV、SVV、EVLW等指标可以更准确地反应心脏前负荷和肺水肿情况，优于传统的中心静脉压和肺动脉嵌顿压。【适应证】任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，均为PiCCO监测的适应证。PiCCO导管

57、不经过心脏，尤其适用于肺动脉漂浮导管部分禁忌病人，如完全左束支传导阻滞，心脏附壁血栓，严重心律失常病人和血管外肺水肿增加的病人，如急性呼吸窘迫综合征( ARDS)、心力衰竭、水中毒，严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤以及围手术期大手术病人等。【相对(xingdu)禁忌证】PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于(duy)下列情况应谨慎使用。1肝素(n s)过敏。2穿刺局部疑有感染或已有感染。3严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。4接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。【操作步骤】1应用Seldinger法插入上腔静脉导管。2应用Sclding

58、er法于大动脉插人PiCCO动脉导管。3连接地线和电源线。4温度探头与中心静脉导管连接。5. 准备好PULSION压力传感器套装，并将其与PiCCO机器连接(图1-1)6连接动脉压力电线。7打开机器电源开关。8输入病人参数。9换能器压力调零一，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平。10准备好合适注射溶液，注射速度应快速、均匀，以5s为佳，从中心静脉导管注射，PiCCO监测仪通过热稀释法测量心输出量（建议测量3次），取平均值。11切换到脉搏轮廓测量法的显示页。【注意事项】1PiCCO导管有5F、4F、3F3种型号可供选择，可置于股动脉、肱动脉或腋动脉，一般多选择股动脉，3F导管用于儿科病人

59、，置于股动脉。2导管尖端不能进入主动脉。3置管和留管过程中注意无菌操作4保持管路通畅。5换能器压力“调零并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平，一般每68h进行一次“调零”。6每次动脉压修正(xizhng)后，都必须通过热稀释测量法对脉搏指示分析法进行重新校正。7注意选择合适的注射液温度和容积(rngj)，注射液体容量必须与心输出量仪器预设液体容积一致，注射时间在5s以内。8有主动脉瘤存在(cnzi)时ITB/GEDVI数值不准确。9动脉导管留置一般不超过l0d，如出现导管相关性感染征象，应及时将导管拔出并且留取血标本进行培养。10长时间动脉留管，注意肢体局部缺血和栓塞。11接受主动脉内球

60、囊反搏治疗的患者，脉搏指示分析法不能准确监测各项指标。第七节 经食管超声心动图 经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)因其透声窗口更接近心脏，容易获得清晰的图像，已在危重病的诊断和监测中得到较广泛的运用。TEE检查方法可在ICU病人床旁进行，直接得到有关心脏解剖、心功能及血流动力学方面的信息，从而为ICU病人心脏及大血管相关疾病的诊断、治疗方法的选择、预后的评价提供依据。【适应证】1心脏及大血管梗阻引起的休克2急性瓣膜功能障碍。3感染性心内膜炎。4心源性栓塞的病因诊断。5心功能监测。6胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤和心肌梗死后并发症的鉴别。7