住院病历检查评分表

1、肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿

2、袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄

3、腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈

4、羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂

5、膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿

6、肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄

7、袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈

8、肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂

9、羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆

10、膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁

11、羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅

12、芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂

13、肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆

14、羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀

15、膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅

16、羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿

17、芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃

18、肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀

19、袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄

20、膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿

21、羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃

22、节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇

23、肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁

24、袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆

25、膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂艿蚅衿羈芈莄蚁袄芈蒇袇节芇虿蚀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄袆芃蚅螆膅莂莅羂肁莂蒇螅羇莁薀羀袃莀螂螃节荿蒂蚆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆衿袆蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄蚃蚁羆蒃蒃袆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁蝿螇肃蒀葿羃

26、罿肆薁螅袅膅蚄羁膃膄莃螄腿膄薆罿肅膃蚈袂 住 院 病 历 检 查 评 分 表科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分：工程评 分 标 准评 分 说 明扣 分及理由病历首页各工程填写完整、正确、标准。有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分入院记录一般工程姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、标准。姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不标准或缺，扣1分。其他工程不准确、不标准或缺，扣0.5分。主 诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a、 在病史中发现有病症而未写或不能导出第一诊断，

27、扣1分。b、 无近况描述扣0.5分 c、时间不准确扣0.5分。现病史1、起病情况。2、主要病症特点及其开展变化情况。3、伴随病症。4、有鉴别诊断意义的阴性病症与体征。5、疾病开展情况、入院前诊治经过。6、发病以来一般情况。7、与本病无紧密关系但需同时治疗的其他疾病情况。a、发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因b、按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。c记录伴随病症、描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。d、记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。e、简

28、要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 以上1项缺或不标准各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程记录中拷贝的扣5分。既往史1、 既往一般健康情况、心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要疾病史。2、 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。a、重要脏器疾病史如不具体扣0.51.0分。b、缺食物、药物过敏史，个扣2分。c、手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史1、 个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、 婚育史婚姻状况结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等、月

29、经史。a、女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。b、1项缺或不标准各扣0.5分。家族史1、 父母、兄弟、姐妹健康状况。2、 有无与患者类似疾病，有无家族性遗传倾向的疾病。1项缺或不标准各扣0.5分。体格检查1、 工程填写完整，准确、标准。2、 与该病症鉴别诊断有关的体检工程完整。3、 专科检查情况完整、准确、标准。4、 缺、或不准确、或不标准：0.5分/项，生命体征1分/项。a、头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分b、体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。C、肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，缺2分。d、专科检查完整、不

30、准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。辅助检查入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录不标准，0.5分/项。 诊 断1、 初步诊断合理病史中有相应的依据、主次清楚、全面。2、 修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在病程记录中有相应诊断依据的记录。a、对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。初步诊断缺一项、或不准确、或不标准或排序有缺陷，1-2分/项。b、修正诊断、补充诊断不标准或病程记录中无相应记录，2分/项。签名完成时限入院记录应有书写者签名，上

31、级执业医师审核的，要有上级执业医师签名并注明时间。a、无书写者或执业医师签名的各扣10分。b、入院记录在24小时内完成非执业医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准。不按时完成的扣10分。24h内入出院记录24h内入院死亡记录24h内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。24h内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。缺或不标准。2分/项。0.5分/处。病程记录首次病程 录1、 病例特点：对病史、体

32、格检查和辅助检查进行全麻分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。2、 拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。3、 诊疗方案：提出具体的检查及治疗措施安排。4、 必须由执业医师书写。a、未归纳病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。b、单纯外烧伤、骨折、有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。C、诊疗方案不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。d、非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。上级医师查房1、 主诊医师诊疗组长对新病人、危重、疑

33、难病人、抢救病人及时查房。2、 主治或以上医生首次查房于患者入院48小时内完成未按时扣10分记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现，每周必须有2次以上主治医师查房记录缺1次扣1分。3、 每周必须有一次副高以上医生或科主任查房。4、 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗方案和具体医嘱。5、 疑难病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。a、上级医师查房记录未标示或未签名各扣1分。b、诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。C、上级医师查房记录应由本人审核签名，如为他人代签、

34、冒签，一处扣5分。d、对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不标准扣2分。e、危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。f、疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。g、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不标准，1分/项处。日常病程记录1、 病人病症、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。2、 按规定书写病程记录：入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病种至少每2天1次，病情稳定者至少每3天一次。3、 重要化验单、特殊检查、病理结果的记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。4、 记录所采取

35、的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。5、 记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。6、 交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。7、 抢救记录、抢救医嘱应即时完成，因抢救无法即时完成的应在抢救结束后6小时内补记。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。8、 出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9、 非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。a、1项/处记录不标准或缺，0.5分/项处，重要局部扣1分/项处。b、非

36、执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要局部扣5分，可累计扣分。C、病危重者无病危重通知书扣10分，无患方签名视作缺失。d、用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分，用或更改抗生素须有理由，无扣2分。手术应用抗生素不标准扣2分，无剂量用法扣1分。e、使用、更改重要治疗药物如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗、诊疗措施，无记录分别扣2分。知情同意1、 使用自费工程应有患者签署意见并签名的知情同意书。2、 选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。3、 非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并注明与患者

37、的关系。4、 非手术病人72小时内知情同意记录及时，内容符合标准。5、由于诊断未明、手术方案未定、根底疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不手术的，须有72小时谈话。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。b、缺患者知情同意书等，扣10分/次。C、缺授权委托书，扣5分。会诊记录1、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。2、 申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请医师签名等。3、 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗

38、机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4、 病程记录中要有会诊意见执行情况。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。b、急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。c、病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分。有创诊疗操作记录1、 有患者知情同意书。2、 应当在操作完成后即刻书写。3、 有核对患者信息无误的记录。4、 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后考前须知及是否向患者说明，操作医师签名。5、 非经治医师操作的可另页记录，但病程记录中要有今做某项检查治疗，详见附页的记录。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。b、未按时记录，缺

39、患者知情同意书或记录，扣10分/次。输血、血制品使用1、 输血或使用血液制品有知情同意书。2、 有输血前检查急诊手术术前必须留标本送检3、 当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反响。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。b、未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。围手术期记录1、 术前须有主刀查房记录急诊手术、术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24小时内手术的可不要求；2、 术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，手术者术前查看患者相关情况等急诊手术例外。3、 术前讨论记录病情较重或手术难道较大时内容包

40、括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。急诊手术例外。4、 手术知情同意书内容符合标准包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5、 凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。知情谈话包括200元材料使用、贵重、自费药品使用等。6、 术中改变预定术式，须有术中谈话记录。7、 手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括：一般工程、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名

41、、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现含冰冻病理结果及处理、切下标本处理等。8、 手术平安核查记录内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。9、 术后首次病程记录内容符合标准术中所见、病人出手术室时一般情况、术后处理与注意点，术后病情告知书，患方、主刀或第一助手签名。术后首次病程记录可与术后谈话合并书写。术后48小时内主刀必须查房一次。10、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、标准。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。手术记录的内容缺项或不标准，无主刀医师签名，缺主刀医师术前、术后48小时内查房记录各扣2分。b、手术

42、记录中内置物无记录，产品合格证、编号标示未粘贴各扣5分。c、疑难手术审批内容缺项或不标准，1处扣2分。d、手术知情同意书内容应有患者本人或其授权的委托人签字，缺视作缺手术知情同意书，扣10分。e、未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分/次。f、术后首次病程记录缺生命体征和特别考前须知扣2分。出院死亡记录1、 于患者出院死亡24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院死亡诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2、 出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3、 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成，内

43、容包括讨论日期、主持人及参加者姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。b、未按时记录，缺记录，扣10分。C、.出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分;考前须知不具体扣1分。d、死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。e、死亡病例讨论记录不标准扣1分，缺如扣2分，诊断不明的缺病例讨论记录扣2分，缺主持人小结扣1分。辅助检查1、 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、 已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。3、 手术病例术前完成常规检查肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、血型、心电图、胸片等。

44、4、 辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐标准，结果有标记。5、 住院期间检查报告单完整无遗漏。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。b、缺1次报告单，扣10分/次。医嘱单1、 每项医嘱应有明确的开具或停止时间。2、 医嘱内容应当清楚、完整、标准、禁止有非医嘱内容。3、 医嘱系统有密码管理的，医师可不再手工签名。a、1项/处记录不标准或缺，1分/项处。诊治合理性准确性1、 诊疗措施合理、符合医疗原那么和标准。2、 诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。3、 入院与出院主要诊断符合。a、诊疗措施如严重违反医疗原那么和标准，严重违反用药原那么及剂量规定，发现一处扣15分。如过程欠合理，调整欠及时

45、的酌情扣26分。b、诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。C、主要诊断的依据不充分，超扣5分。书写根本要求1、 错处用双划线划去在其旁修补正，有修补正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。2、 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。3、 病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现一处扣2分并累计超扣分。医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医生签名。2分4、 已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印，确要重抄、重新打印的要保存原始记录附在本页后。a、修补正不符合要求，一处扣1分，一处粘帖、涂改扣2分，重要部位超扣510分，可累计超扣。

46、b、字迹潦草不清视情扣12分；页码未标1处扣1分。c、发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。d、病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。e、电子打印病历须有医师手书签名。 薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂

47、膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀

48、芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁

49、芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁

50、莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿

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52、莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀

53、肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈

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56、膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇

57、膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃蚇蚃螀芅葿蕿蝿莈蚅袇螈肇蒈螃螇膀蚃虿袇节蒆薅袆莄艿袄袅肄蒄袀袄芆莇螆袃莈薃蚂袂肈莅薈袂膀薁袆袁芃莄螂羀莅蕿蚈罿肅莂薄羈芇薇薀羇荿蒀衿羆聿蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅肃肆芀螁肂膈蒅蚇肁莀芈蚃肀肀薃蕿肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄蒃莁螇膄膃