肺性脑病护理查房ppt课件

1、LOGO 护理查房护理查房-肺性脑病肺性脑病themegallery概 述肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环妨碍。是由缺氧和CO2潴留导致的神经精神妨碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能妨碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现.根本资料 赵连祥,男,75岁。代主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸闷、喘息30余年，再发3天加重伴神志模糊1天。现病史：30年来患者反复出现咳嗽、咯痰伴胸闷、气喘息，冬重夏轻，与气候变化有关，每年发作3月以上，受凉诱发加重，曾多次在当地住院治疗，经检查诊断为慢性

2、阻塞性肺病急性加重，予以抗感染、抗炎、平喘、氧疗等综合处置，好转出院。3天前受凉后再次出现胸闷、喘息，咳嗽，痰粘不易咯出，于当地医院治疗详细药物及用法不详，效果差。1天前病情急剧加重，出现嘴唇紫绀、神志恍惚，急转我院。血常规：白细胞 9.18 109/L;中性粒细胞百分比 81.20 %;*红细胞 4.65 1012/L;*血红蛋白 152.0 g/L;*血小板 126 109/L血气分析：pH 7.166;pCO2 126 mmHg;pO2 66.2 mmHg;K+ 6.1 mmol/L;Na+ 128 mmol/L;Ca+ 1.12 mmol/L;Cl- 81 mmol/L;乳酸 5.8

3、mmol/L 病因与发病机制 低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个要素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。临床表现themegalleryCompany Logo肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、焦躁不安等病症。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反响愚钝、表情冷淡、记忆力衰退等景象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无认识的四肢颤抖、焦躁不安或昏迷的病症，这是病情危重的信号。除上述神经精神病症外，患者还可表现出木僵、视力妨碍、球结膜水肿及发绀等。察看要点themegalleryCompany Logov一、神经、精神病症一、神经、精神病症 v早期有：早期有：1.性性

4、 格格 改改 变变 2.情情 绪绪 反反 常常 3.行行 为为 错错 乱乱 v 4.睡眠节律紊乱睡眠节律紊乱v v CO2潴留使脑脊液潴留使脑脊液H+浓度添加，影响脑细胞浓度添加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞的兴奋性，抑制皮质活动，可代谢，降低脑细胞的兴奋性，抑制皮质活动，可引起头痛、头晕、焦躁不安、言语不清、精神错引起头痛、头晕、焦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神经精神妨碍症候群。等神经精神妨碍症候群。察看要点themegalleryCompany Logov二、生命体征察看二、生命体征察看v体体 温：温： 体温的

5、变化可反响患者肺部感体温的变化可反响患者肺部感染的程度染的程度v呼呼 吸：吸： 表如今呼吸频率，节律及幅度表如今呼吸频率，节律及幅度的改动。严重缺氧、的改动。严重缺氧、v 二氧化碳潴留时，呼吸变二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡形状。弱，呈嗜睡形状。v脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血升；中度缺氧血v 压下降，脉博减慢；假设压下降，脉博减慢；假设脉博短促、心律失常、脉博短促、心律失常、v 血压下降那么表示严重缺血压下降那么表示严重缺氧或感染加重和休克氧或感染加重和休克v 应亲密监测及时处置应亲密监测及时处置察看要点themegalleryCom

6、pany Logov三、皮肤黏膜察看三、皮肤黏膜察看v1察看患者皮肤的颜色，完好性，水肿情况察看患者皮肤的颜色，完好性，水肿情况；v 发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲v 等末梢部位可见发绀加重；假设出现面色惨白等末梢部位可见发绀加重；假设出现面色惨白、v 出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤v 黏膜有出血点和瘀斑，提示有黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的能够的能够v2察看眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处察看眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜结膜v 水肿为肺性脑病的早期表现水肿为肺性脑病的早期表现检查t

7、hemegalleryCompany Logo1.血气分析可见血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增高增高，二氧化碳结合力增高，规范碳酸氢盐的含量添加及血，规范碳酸氢盐的含量添加及血pH值降低。值降低。2.脑脊液压力升高，红细胞添加等。脑脊液压力升高，红细胞添加等。3.脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。阵发性变化。 六、治疗要点v 一应对各种慢性呼吸道疾病进展治疗。一应对各种慢性呼吸道疾病进展治疗。 v 二坚持呼吸道通畅二坚持呼吸道通畅v 三氧疗，添加通气量、改善三氧疗，添加通气量、改善CO 2潴留潴留v 四对神经、精神妨碍作

8、对症处置。四对神经、精神妨碍作对症处置。 v 五抗感染五抗感染 ，合理运用抗生素，合理运用抗生素v 六纠正酸碱平衡失调六纠正酸碱平衡失调themegalleryCompany Logo护理诊断护理诊断1.气体交换受损与气道损害，通气缺乏，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3.有关坠床的危险：与患者焦躁及运用镇静剂有关 4.活动无耐力与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关5.焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.体温过高：与重度感染有关7.营养失调：低于机体需求量与食欲降低、胃纳差、机体耗费添加有关8.有窒息的危险：与痰多粘稠有关9.皮肤完

9、好性受损：与长期卧床、营养不良有关。10.感染的危险：与留置尿管有关11.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等12.睡眠形状的改动：与肺性脑病有关13.自理缺陷与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关14.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，运用利尿药有关themegalleryCompany Logo护理措施P1 气体交换受损与气道损害，通气缺乏，分泌物过多有关I1：提供安静温馨、干净的病房环境。I2：察看病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀的变化I3: 给予半卧位休憩，坚持呼吸道通畅。I4：遵医嘱运用解痉、平喘药物和激素的运用， 察看药物疗效和不良反响。I5：吸氧P2. 清理呼吸道无效

10、与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关I1：指点患者及时去除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。I2：协助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗I4:亲密察看咳嗽，咳痰的情况，留意痰液的颜色，性状，留取痰标本，及时送检P3有关坠床的危险：与患者焦躁及运用镇静剂有关 I1: 加用床栏，加强床边巡视I2: 遵医嘱运用镇静剂，亲密察看患者神志变化，提供相关护理措施。I3：加强患者，尤其是家属相关平安宣教，必要时运用约束带，床头放标识，并记录I4： 及时对坠床风险分数评价P4活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关I1：加强床边巡视，随时为病人处理日常生活需求。I2

11、：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I3：给予氧气继续吸入。I4：嘱其卧床休憩，坚持心情稳定。I5：加用床栏，加强平安巡视I6：鼓励并协助患者床上活动P5焦虑与呼吸困难，病情危重有关I1:自动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的自信心I2:协助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心境I3:告知患者家属床边陪护P6体温过高：与重度感染有关v I1I1：亲密察看体温变化，及时记录：亲密察看体温变化，及时记录v I2I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，察看用药效果。：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，察看用药效果。v I3I3：留意保暖，出汗多及时补充水分，改换潮

12、湿的衣：留意保暖，出汗多及时补充水分，改换潮湿的衣 物及被褥。物及被褥。v I4I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指点：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指点v I5I5：寒战，高热时抽血培育化验，定期监测血常规，了解炎症控制情况：寒战，高热时抽血培育化验，定期监测血常规，了解炎症控制情况P7：营养失调：低于机体需求量与食欲降低、胃纳差、机体耗费添加有关v I1I1：鼓励少量多餐，多预备患者喜欢的食物以促进食欲。：鼓励少量多餐，多预备患者喜欢的食物以促进食欲。v I2I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；防止产气食物。：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；防止产气食物

13、。v I3I3：嘱其卧床休憩，减少能量耗费。：嘱其卧床休憩，减少能量耗费。v I4I4：遵医嘱给予营养支持治疗。：遵医嘱给予营养支持治疗。P8.知识缺乏缺乏疾病诱因，开展，治疗等相关知识I1 :防止受凉、冰冷空气等诱因，以防呼吸道感染I2 :告知疾病的发生开展和转归，树立自信心I3 :在住院期间，积极配合治疗，给予用药指点I4 :稳定期坚持长期低流量氧疗I5 :出院后鼓励其在条件允许的情况下，坚持家庭氧疗P9：有窒息的危险与痰多粘稠有关vI1I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。vI2I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰，鼓励病人适量饮水，协助稀释痰液：卧床期间，予翻身拍背

14、协助咳痰，鼓励病人适量饮水，协助稀释痰液vI3I3：加强巡视，病人的认识形状，生命体征等。：加强巡视，病人的认识形状，生命体征等。vI4I4：协助患者采取半卧位，坚持呼吸道通畅。：协助患者采取半卧位，坚持呼吸道通畅。P10：皮肤完好性受损与长期卧床、机体耗费，营养不良有关有关。v 坚持床单位清洁、枯燥、平整。v 勤翻身，必要时协助改换体位，借助翻身垫。v 鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。v 运用气垫床，防止部分皮肤长期受压v 做好皮肤护理，防止分泌物，排泄物的刺激v 骶尾部留意察看皮肤情况，做好每日压疮风险评价，及时上报，严厉交接班v 遵医嘱运用抗生素，预防感染P11：感染的危险：与留置

15、尿管有关I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能自动配合护理，预防泌尿系统感染。I2：坚持引流通畅引流管应妥善放置，防止受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。 1坚持尿道口清洁：及时清洁擦洗外阴及尿道口 2每日定时及时排空尿袋，并记录尿量。 3翻身时，引流管和集尿袋应安顿妥当，防止扭曲受压零落，不可高于耻骨结合，以防尿液逆流。 4如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤改换卧位，经过添加尿量，到达自然冲洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。P12：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等I1：嘱患者取温馨卧位，卧床休憩。I2：亲密察看病情变化，如出现头痛、焦躁不安、表情冷淡等变化时，及时通知医生，并协助处置。I3：动态监测动脉血气分析。I4：定期检测凝血功能，D二聚体。P13：睡眠形状的改动：与肺性脑病有关I1：嘱患者取半卧位休憩，坚持呼吸道通畅继续低 流量吸氧。I2：白天适时唤醒。I3：动态监测动脉血气分析。I4：遵医嘱合理运用镇静剂P14：自理缺陷与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关I1：察看病人气喘程度，评价患