神外重症管理护理常规ppt课件

1、神经重症患者护理常规 一、患者入室前的物品预备|床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰安装|急救设备：插管设备、简易呼吸器、呼吸机、除颤器|检查设备：挪动式CT机、血气分析机、颅内压监护仪|紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包二、危重症患者护理评价眼睛的开关眼睛的开关神经功能神经功能言语的反响言语的反响活动的反响活动的反响瞳孔的反响瞳孔的反响神经系统神经系统肢体活动肢体活动护理风险评价：护理风险评价：导管滑脱风险导管滑脱风险液体外渗风险液体外渗风险坠床跌倒风险坠床跌倒风险压疮风险压疮风险营养评价营养评价疼痛评价疼痛评价导管相关感染评价导管相关感染评价三、监测护理三、监测

2、护理生命体征生命体征体温体温心率心率血压血压呼吸呼吸高高 热热体温低体温低 中枢性中枢性非中枢性非中枢性过高过高过低过低过快过快过慢过慢三、监测护理三、监测护理颅内压监测颅内压监测体温体温严厉无菌操作，防止颅内感染严厉无菌操作，防止颅内感染坚持监测管路通畅、误打折坚持监测管路通畅、误打折留意平安防备，躁动患者加以留意平安防备，躁动患者加以 约束，防止传感器拔出约束，防止传感器拔出动态察看记录颅内压才干及时动态察看记录颅内压才干及时 发现病情变化发现病情变化留意随时调整及坚持调零的位留意随时调整及坚持调零的位 置在外耳道程度处置在外耳道程度处察看有无并发症出现，如感染、察看有无并发症出现，如感染

3、、 颅内出血等颅内出血等三、监测护理三、监测护理继续脑电监测继续脑电监测体温体温告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监 测要求解释清楚，以便患者配合监测测要求解释清楚，以便患者配合监测妥善固定外漏电极导线，监测时正确坚持体位平妥善固定外漏电极导线，监测时正确坚持体位平 卧或侧卧位卧或侧卧位经常巡视监测患者，坚持电极导线衔接可靠经常巡视监测患者，坚持电极导线衔接可靠癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、继续时间、癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、继续时间、 抽搐开场部位抽搐开场部位视频监测时封锁手机、电脑、电玩等设备，以免影视频监测时封锁手机、电

4、脑、电玩等设备，以免影 响脑电图检查的准确性。响脑电图检查的准确性。四、颅内压增高的护理体温体温普通护理1、抬高床头、抬高床头30度，给氧，做好生活度，给氧，做好生活 护理护理2、严密察看认识、瞳孔、生命体征、严密察看认识、瞳孔、生命体征3、维持体温、血压在正常范围、维持体温、血压在正常范围4、严密察看出入量，适当限制入液量，、严密察看出入量，适当限制入液量， 察看脱水效果察看脱水效果四、颅内压增高的护理体温体温防止颅内压骤升1、严厉卧床休憩，抬高床头、严厉卧床休憩，抬高床头30度，防止情度，防止情 绪激动绪激动2、严厉控制血压在正常范围，减少刺激性、严厉控制血压在正常范围，减少刺激性 操作操

5、作3、坚持呼吸道通畅，完善人工气道护理、坚持呼吸道通畅，完善人工气道护理4、坚持大、小便通畅，防止便秘、坚持大、小便通畅，防止便秘5、及时控制癫痫发作、及时控制癫痫发作6、做好躁动患者的镇静护理、做好躁动患者的镇静护理五、镇静、镇痛护理体温体温没有反响没有反响 6 6睡眠形状，对刺激反响愚钝睡眠形状，对刺激反响愚钝 5 5睡眠形状，对刺激反响快睡眠形状，对刺激反响快 4 4镇静、但对指令有反响镇静、但对指令有反响 3 3协作、定方位、安宁协作、定方位、安宁 2 2紧张、激动、挣扎紧张、激动、挣扎 1 1 镇静程度镇静程度 临床分数临床分数提供安静的疗养环境，建立沟通，察看镇痛、镇静效果，遵医嘱

6、规范镇痛、镇静药物运用预防并发症的发生：肺部感染、深静脉血栓、压疮、废用综合症严密病情察看，全面落实根底及专科护理，如：晨晚间护理、人工气道管理、肺部护理、皮肤护理、管道护理、营养支持等做好镇静患者的镇静评价，根据患者评分采取相应护理措施护理要点六、营养支持护理体温体温AB肠外营养PN胃肠道功能妨碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道制止运用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠内营养EN胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先思索给予肠内营养，只需肠内营养不可 实施时才思索肠外营养 重症病人在条件允许时应 尽早开场肠内营养肠外营养体温体温静脉营养

7、的导管应保管只给静脉营养输液运用每日监测电解质、肝功能、肾功能防止从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者最好在给药后4h抽血做好中心静脉导管的评价及维护，防止导管败血症的发生每每4-6小时抽吸胃残留量，假设潴留量小时抽吸胃残留量，假设潴留量200ml，可维持原速度，假，可维持原速度，假设潴留量设潴留量100ml添加输注速度添加输注速度20ml/h，假设残留量，假设残留量200ml，应，应暂时停顿输注或降低输注速度暂时停顿输注或降低输注速度根据患者胃肠道功能正确选择留置管道鼻胃管、鼻肠管，正确评价管道位置，4-6h温水20ml冲管一次，防止管道堵塞胃肠营养时留意胃肠营养时留意“四度：角度采

8、用半卧位，温度坚持四度：角度采用半卧位，温度坚持35-40度，度，速度速度20-100ml/h，鼻饲泵坚持匀速注入，浓度根据患者情况随，鼻饲泵坚持匀速注入，浓度根据患者情况随时调整时调整肠内营养七、中枢性感染护理管理察看重点：察看伤口部分有明显的红肿、压痛及脓性分泌物;察看有无高热或伴有头痛、呕吐、认识妨碍，甚至出现抽搐等病症;察看血液、脑脊液及其他体液的检验及培育。 引流管的察看及护理：留意察看引流液的颜色、量各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打折，应低于头部留意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流安装固定高度为高出脑室 平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐交

9、接班时要有标志，不可随意调整引流袋的高度七、中枢性感染护理管理物理降温措施头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在35时对脑组织时对脑组织的维护最有利的维护最有利酒精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝等处停留时间长一些，直到外表潮红为止运用控温毯降温，将控温毯的温度设定在运用控温毯降温，将控温毯的温度设定在35-35.5之间之间时患者体温下降最快，治疗时患者体温下降最快，治疗120小时以后，调整控温毯温小时以后，调整控温毯温度为度为36.5继续继续2天，可以使颅内压得到

10、有效控制并防止天，可以使颅内压得到有效控制并防止反弹反弹八、癫痫患者护理 护理评价：了解癫痫发作的过程与方式，既往史和用药情况了解癫痫的发作类型，发作前先兆病症了解有无认识、瞳孔、肢体活动等异常，制定有针对性的护理措施平安护理：及时松解病人衣服、衣扣、头偏向一侧，坚持呼吸道通畅，给氧运用压舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齿之间防止舌咬伤床单位必需加床档，以免发作时坠床患者认识未清醒前禁食水，防止窒息及吸入性肺炎的发生床旁常规预备氧气、压舌板、口咽通气道、急救插管箱等急救物品保管静脉通路，备好安定、丙戊酸钠等抗癫痫药物九、深静脉血栓预防性护理预防措施本卷须知患者评价年龄、病史用药情况血生化检查手

11、术情况运用抗血栓压力带 早期运用自动、被动肢体活动 功能锻炼血液驱动器的运用 4次/日察看生命体征变化，重点关注呼吸、血氧饱和度变化察看双下肢有无肢体肿胀、皮温增高情况异常时，停顿一切预防性治疗措施十、人工气道管理固定固定结实结实湿化湿化充分充分吸痰吸痰彻底彻底十、人工气道管理十、人工气道管理固定固定胸部叩拍胸部叩拍 扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走 向，频率向，频率1 1次次/s/s振动：振动： 1 1、手法震动：双手掌交叉重叠、手法震动：双手掌交叉重叠( (类似心类似心 肺复苏时肺复苏时) )， 间歇施加一定压力振动间歇施加一定压力振动 频率频率101510

12、15次次/s/s，呼气时振动，呼气时振动 2 2、排痰仪：呼吸时延续运用、排痰仪：呼吸时延续运用负压吸引术v人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易呵斥分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道多数病人不能自行排痰，极易呵斥分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必需进展气道内吸引病人都必需进展气道内吸引吸痰。吸痰。v吸痰方法与步骤：提高吸入气体氧浓度吸痰方法与步骤：提高吸入气体氧浓度(吸纯氧吸纯氧)35min-气管内滴入湿化液气管内滴入湿化液-脱开呼吸机脱开呼吸机-吸痰吸痰-气管内滴入湿化液气管内滴入湿化液-接呼吸机吸纯氧接呼吸机吸纯氧3min5min-摆好病人体位摆好病人体位-记录。记录。每日进展人工气道感染评价每班进展肺部评价预防呼吸机相关肺炎的发生 手消毒 无菌操作 口腔护理 一次性物品 气囊管理程序化脱机亲密察看胃内容物、大便的颜色、性状及量严密察看面色、生命体征变化关注各项化验检查十一、应激性溃疡的护理察看重点处置措施患者平卧或侧卧，头偏向一侧，预防窒息出血患者禁食水，留置胃管并进展胃肠减压定时冰盐水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血药物出血量较大时，留意监测中心