2017年15月份护理不良事件剖析ppt课件

1、20172017年年6 6月月1717日日1;.2;.3;.是医院安全的重要组成部分是医院安全的重要组成部分1包括护理工作中的护士安全和病人安全包括护理工作中的护士安全和病人安全23护理安全护理安全1涉及护理工作场所中的各类安全问题涉及护理工作场所中的各类安全问题4;.何为护理安全何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分，护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或

2、死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。许范围与限度外的不良因素的影响和损害。 5;.我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20% 20% 皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8% 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.

3、5%22.5%6;.每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30 30 50%50%可以通过系统的可以通过系统的介入加以避免介入加以避免7;. 国际核安全咨询组国际核安全咨询组19911991年在年在安全文化安全文化报告中给出安全文化定义：给出安全文化定义： 安全文化

4、是存在于组织和个人中的素质和态度总和安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念价值观、信念和和行为准则行为准则8;.事故的发生是量的积累的结果；事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。也无法取代人自身的素质和责任心。9;. 培养良好工作习惯培养良好工作习惯10;.查对制度查对制度护理不良事件主动报告制度护理不良事件主动报告制度分级护理制度分级护理制度护理交接班制度护理交接班制度输血安全制度输血安全制度

5、危重患者管理制度危重患者管理制度11;.建立非惩罚性护理不良事件上报体系建立非惩罚性护理不良事件上报体系 护理部开设内网护理部开设内网OAOA上报上报用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私保护上报人隐私网络的运行效率网络的运行效率12;.无惩罚制度无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报

6、、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理奖励奖励奖励发现系统问题及时报告者奖励发现系统问题及时报告者公示表彰公示表彰绩效奖励绩效奖励13;.妥善处理医疗安全不良事件妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.13.9.1.1主动上报医疗安全不主动上报医疗安全不良事件制度和流程良事件制度和流程CC有制度、流程、教育和培训有制度、流程、教育和培训 有途径便于医务人员上报有途径便于医务人员上报 每百张床位年报告每百张床位年报告1010件件 医务人员知晓率医务人员知晓率100%100%BB每百张床位年报告每百张床位年报告1515件件 全

7、院员工知晓率全院员工知晓率100%100% 有分析、采取防范措施落实有分析、采取防范措施落实AA建立院内网络直报系统和数据库建立院内网络直报系统和数据库 每百张床位年报告每百张床位年报告2020件件 持续改进，降低漏报率持续改进，降低漏报率14;.15;.16;.17;.18;.19;.20;.21;.22;.23;.24;.导管滑脱鱼骨分析图导管滑脱鱼骨分析图导导 管管 滑滑 脱脱病人因素病人因素难以耐受，自难以耐受，自行拔管行拔管其他因素其他因素认知因素认知因素意识不清、躁动意识不清、躁动不安不安行为因素行为因素材质差材质差管道放置、固定管道放置、固定不妥当不妥当防范措施落实防范措施落实不

8、到位不到位护患沟通不护患沟通不足，宣教不足，宣教不到位到位对管道对管道护理重护理重视不足视不足管路护理知管路护理知识缺乏识缺乏家属配合不家属配合不足足评估不到位，评估不到位，对管路滑脱对管路滑脱预见性差预见性差拒绝置拒绝置管管巡 视 不 到巡 视 不 到位位25;.导管滑脱导管滑脱原因构占比原因构占比26;.跌倒与坠床跌倒与坠床鱼骨分析图鱼骨分析图跌跌倒倒与与坠坠床床家属因素家属因素 护士因素护士因素病人因素病人因素不够重视不够重视 环境因素环境因素 主动服务意主动服务意识不强识不强地面潮湿地面潮湿 病房、床设施欠缺病房、床设施欠缺宣教力度不够宣教力度不够 术后体虚术后体虚未及时搀扶未及时搀扶 27;.跌倒与坠床原因构占比跌倒与坠床原因构占比28;.用药错误鱼骨图原因分析用药错误鱼骨图原因分析用用药药差差错错管理因素管理因素 薄弱环节督导薄弱环节督导不到位不到位 其他因素其他因素认知因素认知因素行为因素行为因素护理人力不护理人力不足足 操作不带执行单操作