呼吸困难的诊断、鉴别诊断彭文鸿ppt课件

1、 患者自觉空气不足、呼吸费力患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸运动用力呼吸运动用力 鼻翼扇动，鼻翼扇动， 张口呼吸张口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动 呼吸频率、深度、节率改变呼吸频率、深度、节率改变 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难血液性呼吸困难 疾病分类疾病分类 常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 气道阻塞气道阻塞支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄

2、或阻塞异物所致狭窄或阻塞 肺疾病肺疾病大叶性或支气管肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性间质性纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等 胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 神经肌肉疾病神经肌肉疾病脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌、药物脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌、药物（肌松剂）导致呼吸机麻痹等（肌松剂）导致呼吸机麻痹等 膈运动障碍膈运动障碍膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄

3、性心包炎、急性冠脉综合征、急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、一氧化碳、有机磷杀虫药、吗糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、一氧化碳、有机磷杀虫药、吗啡类药物中毒等啡类药物中毒等血液性呼吸困难血液性呼吸困难重度贫血，高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等重度贫血，高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤、脑炎及脑膜炎等，严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤、脑炎及脑膜炎等，癔症癔症主观上主观上

4、客观上客观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变呼吸困难呼吸困难呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O2O2和或和或CO2CO2类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气费力，时间延长吸气费力，时间延长 上上气道梗阻气道梗阻 呈三凹征呈三凹征 干咳、高调吸气性喉鸣干咳、高调吸气性喉鸣呼气性呼气性 呼气呼气 呼气费力，时间延长呼气费力，时间延长 下呼吸

5、道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 呼吸频率增快、变浅呼吸频率增快、变浅 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音机制：机制： 呼吸系统疾病引起的通气、换气功能呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。 分类：分类： 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。咳

6、及高调吸气性喉鸣。 重者吸气时重者吸气时 胸骨上窝、锁骨上窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称肋间隙明显凹陷，称“三凹征三凹征” ” 。 常见疾病：常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎挛、喉癌、会厌炎 气管疾病：如气气管疾病：如气 管肿管肿瘤、气管异物或气管受压瘤、气管异物或气管受压 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。音。 常见疾病：支气管哮喘、常见疾病：支气管哮喘、 喘息型慢支、慢性阻塞喘息型慢支、慢性阻塞 性肺气肿性肺气肿

7、 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。 见于炎症、肿瘤、见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的异物等原因引起的喉、气管、大支气喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻管的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难v特点：吸气相困难特点：吸气相困难v典型：三凹征典型：三凹征vthree d

8、epression sign胸骨上窝锁骨上窝肋间隙 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱 常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音 特点：吸气与呼气均感费力特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等大量胸水或气胸等 Hallmark symptom - Dyspnea Chronic productive cough Minor hemoptysis pink puffer blue bloater 男性，55岁，腹部手术一周后 突发气促一天，咳、痰血，不烧 半卧位，

9、双肺未及罗音，下肢轻度水肿 胸片：右肋膈角变钝、余未见异常；SpO2下降 下床活动后出现 P2A2，剑突下心脏搏动增强 血气：I型呼衰 EKG：肺性P波 B超：右心大，肺动脉增宽 PTE常为常为DVT的并发症，的并发症， DVT是是PTE发生的主发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。要标识，二者是同一疾病的不同阶段。气体气体 脂肪脂肪 羊水羊水 肿瘤肿瘤 虫卵虫卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT99901 原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 继发性 创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管 慢性

10、静脉功能不全 恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死 血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛 根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法)：为阴性排除指标 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE CTPA 、 MRPA 、 PAA PTEDVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻

11、抗容积图IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞 DDimer敏感性92100，特异性40 43左右若D -Dimer 15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病 直接征象 血管腔充盈缺损中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张 CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但S

12、CTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：9097 特异性：9098 定位诊断准确率94来源：阜外医院“马赛克征 一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理抗凝介入溶栓手术 原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原则 为

13、达到个体化原则需监测血小板以及 APTT低分子肝素和PT华法令） 抗凝药物 普通肝素 首剂 80IU/Kg, iv. 2 4 h 后再以1 8IU/Kg / h iv drip. 连续8 10 天. 监测 APTT 为对照组的 1.5-2.5 倍. LMWH (速壁林) 5天 50 59kg 0.5ml H 60 69kg 0.6ml H 70 79kg 0.7ml H 80 89kg 0.8ml H 华法林 首剂 15mg 次日 5 10 mg. 维持量 3.5 5 mg.3 6 个月, 监测 PT(1.5-2.5)或INR(2-3)胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙 右心房与上

14、腔静脉压力感受器受刺激右心房与上腔静脉压力感受器受刺激反射性地兴奋呼吸中枢反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少血氧含量减少酸性代谢产物增多酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大、胸水和腹水淤血性肝肿大、胸水和腹水呼吸运动受限呼吸运动受限1.1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难2.2.仰卧时加重，坐位时减轻回心血量仰卧时加重，坐位时减轻回心血量 膈肌位置膈肌位置） 强迫体位端坐呼吸强迫体位端坐呼吸3.3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症

15、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 1. 1.睡眠时迷走神经兴奋性增高，心肌睡眠时迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低；收缩力减低； 2. 2.仰卧位肺活量减少，静脉回心血量仰卧位肺活量减少，静脉回心血量 增多，肺淤血加重；增多，肺淤血加重； 左心衰竭 右心衰竭原因 肺瘀血,肺泡弹性 体循环瘀血机制 肺瘀血,气体弥散功能 上腔V、右房压力 肺泡张力迷走N 血氧酸性产物 肺泡弹性：VC 肝大、胸腹水：膈运动 肺循环压力：呼中特点 活动后加重 活动后加重 端坐呼吸体位） 能平卧 夜间阵发性呼吸困难 持续时间长、感染时加重 强心、利尿、扩血

16、管有效见于 高心、冠心、风心、心肌病 肺心病 、心包炎 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 病因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快 支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管左右心衰所致左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 肺淤血：肺淤血： 气体弥散功能气体弥散功能肺泡张力肺泡张力：

17、刺激牵张感受器反射性兴奋呼吸中枢：刺激牵张感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量肺循环压力肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧时加重，坐位时减轻回心血量仰卧时加重，坐位时减轻回心血量 膈肌位置膈肌位置） 强迫体位端坐呼强迫体位端坐呼吸）吸） 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 肺淤血加重肺淤血加重冠状冠状A A收缩收缩心功能心功能心肌供血心肌供血 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重

18、症伴有气喘、发起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰绀、吐粉红色泡沫痰 机制：机制：1. 迷走神经迷走神经2. 2. 回心血量回心血量体循环淤血体循环淤血 右心房与上腔右心房与上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病（ K u s s m a u lK u s s m a u l 呼 吸 ）呼 吸 ） 机制机制: : 血中酸性代谢

19、产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点特点: : 呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病常见疾病: : 慢性肾功能衰竭尿毒症）慢性肾功能衰竭尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 血中酸性代谢产物增多血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及外周化学感受器外周化学感受器深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸)体温升高和体温升高和毒性代谢产物毒性代谢产物刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢呼呼吸吸增增快快呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅* 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸常有呼

20、吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸类类型型常见疾病常见疾病机制机制特点特点代代谢谢性性尿毒症尿毒症糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒酸中毒刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢Kussmaul 呼吸呼吸 （呼吸深长规则（呼吸深长规则） 药药物物吗啡、有机吗啡、有机磷中毒磷中毒抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢呼吸变慢、浅，呼吸变慢、浅， 节律异常节律异常Biots呼吸呼吸(间停呼吸间停呼吸)Cheyne-Stoke呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸）颅内压增高颅内压增高供血减少供血减少呼吸中枢呼吸中枢受刺激受刺激呼吸变慢呼吸变慢 变深变深精神或心理精神或心理因素的影响因素的影响呼吸浅表呼吸浅表而频速而频速常伴呼吸性碱中毒，常伴呼吸性

21、碱中毒，出现手足抽搐症出现手足抽搐症常主诉呼吸困难，常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现但无呼吸困难的客观表现临床特点是偶然出临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴现一次深呼吸，伴叹气样呼吸叹气样呼吸属神经官能症范畴属神经官能症范畴颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 呼吸呼吸 深浅节律异常深浅节律异常 （呼吸遏制，双吸（呼吸遏制，双吸气气） 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca Ca 精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数呼吸困难，呼吸浅表而频数60-10060-100次次/ /分）分） 过度通气过度通气 呼碱呼碱3. N3. N官能症官

22、能症 叹息样呼吸叹息样呼吸( (功能性功能性) )，无呼吸困，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快难的客观表现，叹息后自觉轻快红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少血氧量降低血氧量降低呼吸加速呼吸加速心率加快心率加快 机制：机制： RBCRBC携携O2O2量量，血氧含量，血氧含量- R- R缺血与缺血与BPBP刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢RR常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症 大出血或休克时大出血或休克时 1. 1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病疾病 2. 2. 伴发热：感染性疾病伴发热：感染性疾病 3. 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾

23、病伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 6. 6. 伴昏迷伴昏迷6.6.呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷 颅脑疾病颅脑疾病脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症毒症 中毒中毒COCO，苯巴比妥，苯巴比妥1.呼吸困难的实验室检查呼吸困难的实验室检查 血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。高。 支气管支气管-肺疾病应注意痰