糖尿病并发症的预防与治疗

1、1 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 预防与治疗预防与治疗 糖尿病并发症糖尿病并发症目录目录 一、心血管并发症心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足目录目录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四四. . 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足心血管并发症心血管并发症筛查筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现

2、病史及既往史心血管病现病史及既往史年龄年龄腹型肥胖腹型肥胖常规的心血管危险因素常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤房颤危险因素的控制危险因素的控制 高血压高血压 血脂异常血脂异常 抗血小板治疗抗血小板治疗高血压高血压 诊断切点诊断切点收缩压收缩压140 mmHg 140 mmHg 和（或）和（或）舒张压舒张压80 mmHg80 mmHg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率疗率和控制率高血压高血压 干预治疗干预治疗起始：收缩压起始：收缩压120mmHg120mmHg和（或）舒张压和（

3、或）舒张压 80mmHg80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险管疾病和死亡的危险控制目标：控制目标：140/80mmHg140/80mmHg，但不宜过低，但不宜过低高血压高血压 生活方式干预生活方式干预健康教育健康教育合理饮食合理饮食规律运动规律运动戒烟限盐戒烟限盐控制体重控制体重限制饮酒限制饮酒心理平衡心理平衡如生活方式干预如生活方式干预3 3个月个月后血压不能达标或初诊后血压不能达标或初诊时血压即时血压即140/80mmHg140/80mmHg，即应开始药物治

4、疗即应开始药物治疗高血压高血压 药物治疗药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等性以及对代谢的影响等ACEIACEI或或ARBARB为首选药物为首选药物通常需要多种降压药物联合应用通常需要多种降压药物联合应用 推荐以推荐以ACEIACEI或或ARBARB为基础的降压药物，联合为基础的降压药物，联合使用使用CCBCCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂受体阻滞剂血脂异常血脂异常 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括

5、LDL-CLDL-C、总胆固醇、甘油三酯及总胆固醇、甘油三酯及HDL-CHDL-C） 2 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-CHDL-C降低降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗预治疗血脂异常血脂异常下列情况无论基线血脂如何，下列情况无论基线血脂如何，均应在生活方式干预下使用他汀药物：均应在生活方式干预下使用他汀药物：LDL-CLDL-C控制目标控制目标有心血管疾病有心血管疾病1.8mmol/l无心血管疾病无心血管疾病 4040岁，且有岁，且有1 1个及以上危险因素个及以上危险

6、因素2.6mmol/l4040岁，且有多个危险因素岁，且有多个危险因素2.6mmol/l心血管疾病危险因素：心血管疾病危险因素：早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿甘油三酯甘油三酯11.0mmol/l11.0mmol/l，应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等），应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等）目标：目标：甘油三酯甘油三酯 1.7mmol/1.7mmol/l,HDLl,HDL-C (-C (男男) )1.0mmol/l1.0mmol/l ( (女女) )1.3mmol/l1.3mmol/l抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐 具有

7、心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施二级预防二级预防 具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d） 低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林一级预防一级预防抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐 不推荐应用阿司匹林2121岁以下人群岁以下人群 可考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗已有心血管疾病且对已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者阿司匹林过敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年发生急性冠状动脉综发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者

8、合征的糖尿病患者 其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者替代治疗药物替代治疗药物目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病肾病糖尿病肾病 (DN(DN，DKDDKD） 持续白蛋白尿（持续白蛋白尿（200g/min 200g/min 或或300 mg/24h300 mg/24h） 伴有糖尿病视网膜病变伴有糖尿病视网膜病变 排除肾脏或尿路其它疾病。排

9、除肾脏或尿路其它疾病。 这一定义对这一定义对1 1型和型和2 2型糖尿病均适用。型糖尿病均适用。 （注：（注：DNDNDKDDKD， Diabetic Kidney Disease Diabetic Kidney Disease ）糖尿病肾病的分期（糖尿病肾病的分期（MogensenMogensen）肾脏损害分期肾脏损害分期期期肾小球高滤过，肾脏体积增大肾小球高滤过，肾脏体积增大期期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率蛋白排泄率(UAE)(UAE)正常（正常（20g/min20g/min或或30mg/24h30mg/24h）期期早期糖尿病肾病期早期糖尿

10、病肾病期，持续性微量白蛋白持续性微量白蛋白尿尿，UAE 20-200g/minUAE 20-200g/min或或30-300mg/24h30-300mg/24h期期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿 Kimmelstiel-Wilsons 结节结节正常肾小球正常肾小球糖尿病肾病肾小球糖尿病肾病肾小球治疗目标治疗目标 控制血糖控制血糖 控制血压（控制血压（130/80mmHg130/80mmHg，ACEIACEI或或ARBARB） 控制蛋白尿（控制蛋白尿（首选首选ACEIACEI或或ARB ARB ） 控制体重控制体重 控制饮食控制饮食 控制并发症控制并发症目目 录录

11、一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无明显视网膜病变 无异常无异常非增殖期非增殖期视网膜病变视网膜病变（NPDRNPDR）轻度非增殖期轻度非增殖期仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤中度非增殖期中度非增殖期微动脉瘤微动脉瘤, ,存在轻于重度存在轻于重度NPDRNPDR的表现的表现重度非增殖期重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无出现下列任何

12、一个改变，但无PDRPDR表现表现1.1.任一象限中有多于任一象限中有多于2020处视网膜内出血处视网膜内出血2.2.在两个以上象限有静脉串珠样改变在两个以上象限有静脉串珠样改变3.3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期增殖期视网膜病变视网膜病变(PDR)(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血体积血或视网膜前出血正常视网膜眼底表现正常视网膜眼底表现中度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期重度非增殖期增殖期增殖期黄斑水肿黄斑水肿病变严重程度病变严重程度眼底检查所见眼底检查所

13、见无明显糖尿病性黄斑水肿无明显糖尿病性黄斑水肿 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿有明显糖尿病性黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心出，但远离黄斑中心中度中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心涉及黄斑中心重度重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型糖尿病类型首次检查时间首次检

14、查时间随诊时间随诊时间1 1型型发病发病3 3年后年后每年每年1 1次次2 2型型确诊时确诊时每年每年1 1次次妊娠妊娠糖尿病糖尿病妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠初初3 3个月个月NPDRNPDR中度中度: :每每3-123-12个月个月NPDRNPDR重度：每重度：每1-31-3个月个月随访主要观察指标随访主要观察指标全身指标全身指标糖尿病病程糖尿病病程血糖（含血糖（含HbA1cHbA1c）血脂血脂血压血压肥胖肥胖肾病及用药史肾病及用药史眼部指标眼部指标视力视力眼压眼压房角房角眼底眼底目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病

15、变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经糖尿病神经病变病变糖尿病周围糖尿病周围神经病变神经病变远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变(DSPN)(DSPN)局灶性单神经病变局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性非对称性的多发局灶性神经病变神经病变多发神经根病变多发神经根病变糖尿病自主糖尿病自主神经病变神经病变可累及心血管、消化、可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统呼吸、泌尿生殖等系统近端运动神经病变近端运动神经病变 糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN

16、)(DPSN)糖尿病病史糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符相符诊诊 断断诊诊 断断以下以下4 4项检查中如果任项检查中如果任1 1项异常项异常 踝反射异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常) ) 针刺痛觉异常针刺痛觉异常 振动觉异常振动觉异常 压力觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变排除其他病因引起的神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程临床实用筛查和诊断流程糖尿病自主神经病变糖尿病自主

17、神经病变尚无统一诊断标准尚无统一诊断标准 检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等糖尿病性心脏糖尿病性心脏自主神经病变自主神经病变 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断其他糖尿病自其他糖尿病自主神经病变主神经病变糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防l 一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常l 定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价l 加强足部护理加强足部护理糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 对因治疗对因治疗严格

18、控制血糖并保持平稳严格控制血糖并保持平稳神经修复：甲钴胺等神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：抗氧化应激：-硫辛酸等硫辛酸等糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 对因治疗对因治疗改善微循环：前列腺素类似物、西洛他唑、己酮改善微循环：前列腺素类似物、西洛他唑、己酮 可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）甲钴胺和甲钴

19、胺和-硫辛酸硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药( (普瑞巴林和加巴喷丁等普瑞巴林和加巴喷丁等) )度洛西汀度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性性5-5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等) )目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足下肢血管病变下肢血管病变 下肢动脉病变，表

20、现为下肢动脉的狭窄或闭塞下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差广泛、预后更差 下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 大多数无症状：仅大多数无症状：仅10%10%20%20%有间歇性跛行有间歇性跛行周围动脉疾病筛查路径周围动脉疾病筛查路径诊诊 断断 踝部动脉收缩压与上肢动脉踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值收缩压的比值 是评价下肢动脉病变最为便是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一捷、有效的方法之一ABIABIPADPAD的诊断的诊断 无论患

21、者有无下肢不适的无论患者有无下肢不适的症状，诊断症状，诊断PADPAD静息静息ABI0.90ABI0.90 如踏车平板试验后如踏车平板试验后ABIABI下下降降15%-20%15%-20%，诊断，诊断PADPAD运动时出现下肢不适且静息运动时出现下肢不适且静息ABI0.90ABI0.90 诊断为严重肢体缺血诊断为严重肢体缺血静息静息ABI0.4ABI0.4或踝动脉压或踝动脉压50mmHg50mmHg或趾动脉压或趾动脉压30mmHg1.3ABI1.3 PADPAD的分级的分级Fontaine Fontaine 分期分期Rutherford Rutherford 分类分类分分 期期 临床评估临床评

22、估分分 级级 分分 类类 临床评估临床评估I I无症状无症状0 00 0无症状无症状IIaIIa轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行I I1 1轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行IIbIIb中到重度间歇性跛中到重度间歇性跛行行I I2 2中中度间歇性跛行度间歇性跛行I I3 3重重度间歇性跛行度间歇性跛行IIIIII缺血性静息痛缺血性静息痛IIII4 4缺血性静息痛缺血性静息痛IVIV溃疡或坏疽溃疡或坏疽IIIIII5 5小部分组织缺失小部分组织缺失IIIIII6 6大大部分组织缺失部分组织缺失PADPAD的治疗的治疗 改善患者下肢缺血症改善患者下肢缺血症 降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡降低心脏病发作、卒

23、中、截肢和死亡的风险的风险治疗目的治疗目的 控制高血糖、高血压控制高血糖、高血压 纠正血脂异常纠正血脂异常 阿司匹林治疗阿司匹林治疗 戒烟和限制酒精摄入戒烟和限制酒精摄入治疗原则治疗原则治疗方法治疗方法 鼓励进行常规的运动锻炼鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者间歇性跛行患者 前列腺素前列腺素E1E1、贝前列素钠、西洛他唑、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等使用血管扩张剂使用血管扩张剂 介入治疗介入治疗 血管外科成型术血管外科成型术成型术成型术 血管旁路手术血管旁路手术 交感神经切除术交感神经切除术外科手术外科手术目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并

24、发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足 糖尿病足糖尿病足l 糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一l 下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的4040倍倍l 约约85%85%的截肢是由于足溃疡引发的的截肢是由于足溃疡引发的l 约约15%15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡l 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率发病因素

25、发病因素l 神经病变神经病变：感觉减退的末梢神经病变：感觉减退的末梢神经病变l 血管病变血管病变：缺血加重足病变：缺血加重足病变l 感染感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并 有厌氧菌的混合感染有厌氧菌的混合感染糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l 病史病史以往有过足溃疡或截肢以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态独居的社会状态经济条件差经济条件差不能享受医疗保险不能享受医疗保险糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素赤足行走赤足行走视力差视力差弯腰困难弯腰困难老年老年合并肾病变合并肾病变糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l血管状态血管状态间歇性跛行间歇性跛行静息

26、痛静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色与体位有关的皮肤呈暗红色l神经病变神经病变有神经病变的症状有神经病变的症状糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l 皮肤皮肤颜色呈暗红、发紫颜色呈暗红、发紫温度明显降低温度明显降低水肿水肿趾甲异常趾甲异常胼胝胼胝溃疡溃疡皮肤干燥皮肤干燥足趾间皮肤糜烂足趾间皮肤糜烂糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l 骨骨/ /关节畸形关节畸形鹰爪趾鹰爪趾榔头趾榔头趾骨性突起骨性突起关节活动障碍关节活动障碍l 不合适的鞋袜不合适的鞋袜糖尿病足的筛查糖尿病足的筛查检查周围神经病变而造成的感觉缺失检查周围神经病变而造成的感觉缺失10

27、g10g的尼龙丝检查的尼龙丝检查128Hz128Hz的音叉检查震动觉的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射足跟反射下肢动脉病变检查下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查多普勒超声检查ABIABI必要时可进行经皮氧分压必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或血管超声、血管造影或CTCT、核磁血管造影检查核磁血管造影检查10g10g尼龙丝检查尼龙丝检查 不要让病人看见检查过程不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感 分别记录双脚各测试点的结果分别记录双脚各测试点的结果10g10g尼龙丝检查尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测