晋城市城镇居民基本医疗保险

1、晋城市城镇居民基本医疗保险社区（乡镇、街道）代办机构注册表代办机构（盖章）： 代办机构名 称编 号机构地址所在县区所在街道注册时间联 系 人联系电话街道社区Email普通成年人数低收入家庭60岁以上老年人数重度残疾人数成年低保人数普通未成年人数未成年重度残疾人数未成年低保人数单位负责人（签字）年 月 日联系电话承 办 人（签字）年 月 日联系电话说明：1、本表一式三份，县（市、区）医疗保险经办机构一份，街道、社区各一份。2、低收入家庭60周岁以上老年人现指低保对象。城镇居民基本医疗保险学校代办机构注册表代办机构（盖章） 代办机构名 称编 号学校地址学校性质学生人数邮 编注册时间 年 月 日学

2、校Email普通学生人数低保学生人数重度残疾学生人数单位负责人（签字）年 月 日联系电话代办机构负责人（签字）年 月 日联系电话经 办 人（签字）年 月 日联系电话说明：1、本表一式二份，市、县（市、区）医疗保险经办机构一份，学校一份。2、重度残疾学生指、级残疾学生。晋城市城镇居民基本医疗保险个人参保登记表医保编号姓 名照片（一寸免冠）身份证号出生日期性 别民 族联系电话健康状况 良 差 人员类别 1、普通成年人 5、普通未成年人 2、成年低保对象 6、未成年低保对象 3、成年重度残疾人 7、未成年重度残疾人 4、低收入家庭60周岁以上老年人户 籍现住址身 份 家 务 曾自谋职业 学龄前儿童

3、其 它 选 择 门 诊 首 诊 定 点 医 疗 机 构 名 称一级医院名称（含社区卫生服务中心）医院编号二级医院名称妇幼院名称备 注本人或委托人签字： 社区（街道、乡镇）经办签字：填表时间： 年 月 日注： 1、医保编号暂不由个人填写。2、身份证必须填写公安机关新编的18位身份证号，未成年人填写户口本上的18位身份证号。3、“选择门诊首诊定点医疗机构名称“一栏暂不填写。晋城市城镇居民基本医疗保险个人登记表填写须知各位居民：为了使城镇居民顺利实现基本医疗保险的参保登记，使我们能更方便、快捷的为您提供服务，要求每一位居民要认真填写此表，否则将直接影响您的缴费。1、“照片”一栏：需提供近期一寸免冠彩

4、照两张，背面填写本人姓名，一张贴在登记表上，一张交给社区贴在城镇居民医疗保险证上。2、“电话”一栏：请您准确填写常用电话，最好填写固定电话。3、未成年人为18周岁（含18周岁）以下人员。4、“人员类别”一栏：您只能选择一项填写。如您是重度残疾人，需提供残疾证原件及复印件；如您是低保对象需提供低保证及领取上月最低生活保障金存折原件及复印件；低收入家庭60周岁以上的老年人（现指低保对象），需提供低保证及领取上月最低生活保障金存折原件及复印件。5、“身份”一栏：“曾自谋职业”指原来是自谋职业，现在是年老体弱或残疾等没有固定收入的居民；“学龄前儿童”指未上小学以前的孩子。城镇居民参保缴费明细表 单位：

5、元/人、年 参 保 对 象合 计政府补助个人缴费在校学生及18周岁以下非在校城镇居民1008020在校学生及18周岁以下非在校城镇居民中的低保对象和重度残疾人1001000成年居民280160120成年低保对象28025030重度残疾、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民2802800晋城市城镇居民基本医疗保险在校学生参保告知书各位同学（家长）：你们好！我市城镇居民基本医疗保险已于2009年6月1日正式实施了，为了切实维护您的医疗保险权益，让您顺利实现基本医疗保险的参保登记缴费，使我们能更方便、快捷地为您提供服务，现将我市学生参加城镇居民基本医疗保险的有关事项告知如下：1、各学校设立城镇居民

6、基本医疗保险代机构，学生一律在学校医保代办机构进行参保登记缴费。2、学生的参保缴费时间为每年9月1日至12月20日，保险年度为次年1月1日至12月31日。3、参保学生需提供近期一寸免冠彩照两张，一张贴在登记表上，一张背面填写本人姓名和所在班级，交给学校贴在城镇居民医疗保险证上。4、属于低保对象或重度残疾的学生，需提供晋城市城镇居民最低生活保障证或中华人民共和国残疾人证原件及复印件，并可凭此享受免费参保待遇。学生参保缴费明细表 单位：元/人、年参 保 对 象合 计政府补助个人缴费在校学生及18周岁以下非在校城镇居民1008020在校学生及18周岁以下非在校城镇居民中的低保对象和重度残疾人1001

7、000晋城市城镇居民基本医疗保险学生参保登记表医保编号姓 名照片（一寸免冠）身份证号出生日期性 别民 族 联系电话健康状况 良 差 人员类别 普通学生 低保对象 重度残疾 户 籍现住址身 份 小 学 初 中 高 中 大 学学校名称年级班级选 择 门 诊 首 诊 定 点 医 疗 机 构 名 称一级医院名称（含社区卫生服务中心）医院编号二级医院名称备 注学生家长签字： 填表时间： 年 月 日注： 1、医保编号暂不由个人填写。2、身份证必须填写公安机关新编的18位身份证号，未成年人填写户口本上的18位身份证号。3、“选择门诊首诊定点医疗机构名称“一栏暂不填写。晋城市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表

8、姓 名性别年龄身份证号转出医疗机构就诊科室临床诊断：主治医师签名： 年 月 日转出医疗机构意见：科主任签名： 分管院长签名： 年 月 日（签章）医疗保险经办机构审批意见：有效期： 年 月 日（签章）转入医疗机构确认：联系电话： 年 月 日（签章）在校学生意外伤害事故门急诊费用审批表姓名性别年龄身份证号参保地就读学校就诊医疗机构医疗费用总额意 外 伤 害 经 过 及 结 果申请人： 年 月 日 医 疗 保 险 经 办 机 构 审 批 意 见 （签章）经办人： 审核人： 中心领导： 年 月 日晋城市城镇居民基本医疗保险个人参保登记汇总表 社区（乡镇、街道）代办机构名称： 年 度： 序 号医保编号姓

9、 名性 别出生年月人 员 类 别身 份 证 号备 注普 通低 保重 残60以上低收入 普通居民（ ）人； 低保居民（ ）人； 重度残疾居民（ ）人； 低收入家庭60周岁以上老人（ ）人 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 注：1、以社区为单位填写；2、本表一式两份，社区和所属医保经办机构各一份。晋城市城镇居民基本医疗保险困难人群参保明细表 代办机构名称（盖章）： 年 度：序号居民编号身 份 证 号姓 名性别出生年月人 员 类 别成年重残成年低保成年低收入未成年重残未成年低保 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日晋城市城镇居民基本医疗保险学生参保登记汇总表 学校名称： 班级代码：

10、班级名称： 年 度： 序 号医 保 编 号姓 名性 别出生年月学 生 类 别身 份 证 号备 注普通低保重残 普通学生（ ）人； 学生（低保）（ ）人； 学生（重度残疾）（ ）人； 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 注：1、本表以学校为单位填写；2、本表一式两份，学校和所属医保经办机构各一份。晋城市城镇居民基本医疗保险困难人群（学生）参保明细表 学校名称（盖章）： 年 度：序号居民编号身 份 证 号姓 名性别出生年月人 员 类 别未成年重残未成年低保 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日晋城市城镇居民医疗保险参保信息变更登记表姓 名身份证号性 别联系电话人员类别变更 1、普通成年人 5、普通未成年人 2、成年低保对象 6、未成年低保对象 3、成年重度残疾人 7、未成年重度残疾