漳州市医疗保险管理中心

1、漳州市医疗保险管理中心漳医保2004第45号关于加强参保职工医疗费用管理的补充通知市区各定点医院：为加强职工基本医疗保险管理，抑制住院医疗费用增长过快的势头，保障基本医疗、遏制浪费，现将参保职工医疗费用的管控要求如下：一、 处方管理规范（一）基本医疗保险处方用药必须执行基本医疗保险药品目录及相关规定，所发生的费用按以下原则进行支付；1、使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；2、使用“乙类目录”药品所发生的费用先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付具体比例，由统筹地区规定；3、使用中药饮片所产生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗

2、保险的规定支付；4、对国家和省、市明确规定限制使用范围的药品，应按作出的限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定使用；5、使用经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，经市医保中心审核确认纳入基本药品目录的医院制剂，各定点医院必须严格按市医保中心给定的编码对应，按纳入统筹地区基本医疗保险医院制剂目录和给付比例，限于批准的定点医疗机构内使用。免煎中草药不列入医保报销范畴。（二）住院期间应按疾病诊疗常规用药。除抢救外，临时医嘱的药量不得超过两日用量，不得开整（瓶）盒药。不得将长期医嘱用药通过临时医嘱一次性取药，杜绝趸药现象。参保患者出院带药普通病不超过5天，慢性病不超过10天，出院带药：西药不

3、得超过5种，中成药不得超过2种。不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品，不得外带注射药品及诊疗项目。（三）参保人员患有门诊特殊病种就诊时，医院应使用由医保中心规定的基本医疗保险专用病历处方本；治疗慢性病的一般药品一次开药量最多不超过二周；长期用药需定期在“基本医疗病历处方本”中记录病史、症状、阳性体征及检查、化验的阳性指标；更改药品或剂量需有相关的病历记录。静注类药品一次开药不能超过4天，贵重药品一次开药量不能超过2天，连续开药不能超过3次，第四次开药与上次开药间隔时间须大于2周。中成药品一次开药品种不能超过2种，一次开药量不能超贰瓶/盒（不超七天量），同种或同类药品不能重复，下一次开药间隔

4、时间须大于2周。中药汤剂一次不能超过五剂，连续开药不能超过3次，第四次开药与上次开药间隔时间须大于2周。（四）治疗费每次就诊不得超过100元，连续治疗不超过3次，第四次治疗间隔时间须大于2周。二、加强基本医疗诊疗、服务项目、医用材料的管理工作。（一）医院向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务、医用材料（含目录内高费用医用材料），应将相关费用告知患者，并征得参保人员或其家属同意（签字）。如无患者或家属签字所发生的争议，医保可将医院向参保人员收取的自费款项直接从我方支付给医院医疗费中扣除，然后支付给参保人员。（二）各定点医院应对住院参保职工施行大型医疗仪器检查和治疗应实行分级审核、

5、审批和备案管理，未经此程序发生的费用由定点医院全额承担。（三）定点医院对参保职工实行大型医疗仪器检查（包括彩超、CT、MRI）的阳性率不低于医院分级管理标准。各种检查报告单及阳性率统计表随住院费用结算表等报送市医保管理中心，彩超阳性率低于60%，CT阳性率低于60%，500MAX检查的阳性率低于60%，MRI低于65%的，低于部分统筹基金不予支付。（四）定点医院需妥善保存大型医疗仪器检查、治疗的申请单、报告单、特殊检查、治疗申报表等有关资料，以便核查。（五）特殊检查和治疗中使用的医疗耗材项目，按闽劳社文2004370号之附件2福建省基本医疗保险部分自付费用的医疗耗材项目规定的项目，未列入的收费

6、耗材基本医疗基金不予支付。使用医疗耗材，必须选用国产产品，若使用进口产品，费用超过同类国产产品最高价格部分由职工个人自理（未超出部分个人支付30%，统筹基金支付70%）；无同类国产产品可供比较的，50%的费用由职工自理（剩下的一半，个人支付30%统筹基金支付70%）。三、加强基本医疗用药管理（一）各定点医院每月住院参保职工的药品费用应控制在医疗总费用的50%以内，超出的费用由定点医院全额承担（按合同第四章“药品管理”的约定办理）。（二）各定点医院要加强住院、门诊参保患者辅助用药管理。住院、门诊的辅助药品（调节免疫功能药、营养治疗药等40种药品）费用不得超过药品总费用的20%，超出的费用由定点医

7、院全额承担（具体药品名称见附件1）。（三）附件1所列的药品应按基本医疗保险药品目录所列适应症严格掌握使用。（四）加强药品应用管理（包括肿瘤），原则上以国产药品替代进口药品为给付标准管理。使用进口药品（含部分合资）各定点医院必须事先申报并严格按市医保中心给定的编码对应，使用进口药品（含部分合资）需相应增加自负比例。（五）加强诊断与治疗医嘱用药、检查和医嘱与清单的对应管理。对化疗、放疗等应能对应医嘱体现。（六）门诊特殊病种（尤其肿瘤）必须完整记录病史、症状、阳性体征及检查化验的阳性指标。对病历不完整、不能体现用药、检查情况的医保中心将不以支付并对医院采取警告、处罚措施。四、加强住院管理（一）各定点

8、医院应严格住院参保职工出入院管理，杜绝冒名顶替住院，严禁挂床住院。（凡体温记录单无相应记录，或晚上不在病房过夜，或护理等级三级持续7天以上，或仅有口服药而无检查、治疗处置医嘱，或临时医嘱口服药超过2天，静脉用药超过1天，均视为挂床治疗）以上两种情形一经查实，市医保管理中心发现后立即停止医保基金支付，对定点医院给予通报批评，并按发生的医疗费用处2-3倍罚款。（二）参保职工住院30天以上，恶性肿瘤患者再次住院周期化疗天数超过15天的，需经科室行政主任查房后决定，填写超长住院申报表，经科室行政主任、院医保办审核，报分管院长或医务处主任签批后方可安排执行，并送市医保管理中心备案；否则该次住院分别按前3

9、0天、前15天的费用结算。五、该通知与以前如有不符之处，以本通知为准。 漳州市医疗保险管理中心二00四年十二月十三日附件1：调节免疫功能药、营养治疗药等药品名称1、a-干扰素（含基因工程干扰素及其亚型）2、胸腺肽 3、乌体斯林4、重组人白介素-（限肾细胞癌、黑色素瘤）5、多抗甲素 6、乌体美司7、香菇多糖 8、猪苓多糖注射液9、爱迪注射液（限肝癌、肺癌） 10、康莱特注射液（限肝癌、肺癌）11、榄香烯注射液 12、槐耳颗粒（别名：紧克）（限肝癌）13、安多霖胶囊（限辐射损伤） 14、慈丹胶囊15、楼莲胶囊 16、八宝丹17、灵芝胶囊 18、虫草菌发酵剂（白令胶囊、金水宝19、贞芪扶正胶囊、注射液 胶囊）20、参芪注射液（颗粒、胶囊） 21、参芪扶正注射液22、复方苦参注射液 23、参莲胶囊24金龙胶囊 25、复方红豆杉胶囊26、螺旋藻 27、健脾益肾颗粒28、氨基酸（合资及进口 29、脂肪乳：长链、中链及