重症肌无力-马春姣

1、 重症肌无力重症肌无力(Myasthenia Gravis)胸外科胸外科 马春姣马春姣 MG 概概 念念 MG重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头（肌肉接头（NMJ）处传递障碍）处传递障碍的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病,病变主要累及病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱突触后膜上乙酰胆碱受体。受体。 MG 病因研究病因研究病因病因&发病机制发病机制流行病学资料流行病学资料发病率为发病率为20-40/10万，我国患此病的人数约为万，我国患此病的人数约为70万。万。MG可发生于

2、任何年龄。可发生于任何年龄。 25病人于病人于21岁前起病。发病高峰，岁前起病。发病高峰，女为女为2030岁，男为岁，男为5070岁。在岁。在40岁以下患者中，女性发病岁以下患者中，女性发病率高，男女比例为率高，男女比例为7：3，50岁以上患者中，男性比例增高，男岁以上患者中，男性比例增高，男女比例约为女比例约为3：230%重症型，累及呼吸肌重症型，累及呼吸肌 MG 病因研究病因研究一、一、MG 是横纹肌突触后膜是横纹肌突触后膜nAchR参与的自体免疫性疾病参与的自体免疫性疾病 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)的作用下的作用下,乙酰胆碱受乙酰胆碱受体的数量减少体的数量减

3、少,敏感性下降。敏感性下降。50-60年代年代: 胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。60年代以来年代以来: 提出自体免疫学说。提出自体免疫学说。 73年建立电鳗鱼实验年建立电鳗鱼实验:将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型免疫动物建立重症肌无力模型,并以此测出重症肌无力病人并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。血清中抗乙酰胆碱受体抗体。 二、重症肌无力是二、重症肌无力是T细胞依赖的自体免疫疾病细胞依赖的自体免疫疾病 重症肌无力患者周围血中存在高度优势的重症肌无力患者周围血中存在高度优势的nA

4、chR特异性特异性T淋淋巴细胞。巴细胞。 研究发现研究发现AchR抗体的产生由于胸腺组织中自身反应性抗体的产生由于胸腺组织中自身反应性T细细胞的异常活化和增殖胞的异常活化和增殖 ，进一步激活，进一步激活B淋巴细胞，产生抗体。淋巴细胞，产生抗体。 80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。重症肌无力病人伴有胸腺异常。 33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象胸腺瘤病例有重症肌无力现象 MG 病因研究病因研究 MG 病因研究病因研究三、遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用三、遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用 MG 病因研究病因研究 MG患者亲属的发病危险度为患者亲属的发病危险度为2% 4%, 显著高于

5、普通人群的患病率。提示遗传显著高于普通人群的患病率。提示遗传因素在因素在MG的发病过程中起重要作用。的发病过程中起重要作用。A 目前认为目前认为人类白细胞共同抗原人类白细胞共同抗原HLA -类及类及HLA -类基因类基因位点对易感性起主要作用位点对易感性起主要作用 1 9 7 2 年年Pirskanen 等最初发现等最初发现HLA -类等位基因类等位基因( B 8 和和A1 ) 与与MG有关。目前的研有关。目前的研究表明究表明HLA -A1 B 8 DR 3 是是MG的主要遗传表型的主要遗传表型, 遗传因素的影响在伴发胸腺瘤的患者中遗传因素的影响在伴发胸腺瘤的患者中更为明显。更为明显。 有研究

6、报道过有研究报道过, 中国中国MG的发病可能有关的的发病可能有关的类等位基因有类等位基因有HLA -DRB 1* 0 9 0 1 / 1 3 0 1 / 0 4 0 1 这三个基因。这三个基因。B 编码乙酰胆碱受体编码乙酰胆碱受体亚单位的亚单位的CHRNA1 基因基因与与MG 编码编码AChR亚单位的是亚单位的是CHRNA1 基因基因, 它影响它影响MG遗传易感性遗传易感性三、遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用三、遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用 MG 病因研究病因研究C 编码胆碱酯酶的基因编码胆碱酯酶的基因与与MG Dori 等提出通过抑制等提出通过抑制AChE基因表达的基因表达的mR

7、NA 治疗神经肌肉疾病治疗神经肌肉疾病, Monarsen 的药物，的药物，一种一种AchE 靶位的抗过敏原靶位的抗过敏原, 可以选择性破坏可以选择性破坏AChE-mRNA。发现给大鼠口服。发现给大鼠口服Monarsen , 提高了肌肉活动电压、速度和时间。提高了肌肉活动电压、速度和时间。D 编码骨骼肌特异性的酪氨酸激酶（编码骨骼肌特异性的酪氨酸激酶（MuSK) 与与MG Chevessier等报道过一例罕见的先天型等报道过一例罕见的先天型MG。该病例研究分析是由于编译突触后膜的。该病例研究分析是由于编译突触后膜的MuSK变异而引起的变异而引起的MG。 用用AChR刺激刺激MG病人周围血淋巴细

8、胞的淋巴母细胞转化试验，结果提示病人周围血淋巴细胞的淋巴母细胞转化试验，结果提示MG病人体病人体内有针对内有针对AChR的特异性细胞免疫。的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用提纯的特病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用提纯的特殊淋巴细胞亚群，可行殊淋巴细胞亚群，可行MG的被动转移。的被动转移。说明细胞免疫确参与说明细胞免疫确参与MG的发病机理的发病机理。 MG病人血中总补体量减少与病人血中总补体量减少与MG病情恶化有关；病情恶化有关；MG病人与病人与EAMG动物动物NMJ处突触处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与后膜上有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把有关。若把AChRA

9、b输入补体耗尽了的实验输入补体耗尽了的实验动物，则不能致动物，则不能致EAMG的被动转移。这提示的被动转移。这提示补体也参与补体也参与MG的发病机理的发病机理。 四、细胞免疫、补体参与四、细胞免疫、补体参与MG发病过程发病过程 MG 病因研究病因研究 MG 病因研究病因研究 近几年关于近几年关于MG病因研究无明显突破，处于平台期，基础研病因研究无明显突破，处于平台期，基础研究重点放在自身抗体、免疫耐受研究上。究重点放在自身抗体、免疫耐受研究上。 有关有关MG体内体内AchRAb是如何产生的及其产生除胸腺外是否还存在其他部位？是如何产生的及其产生除胸腺外是否还存在其他部位？AchRAb阴性患者，

10、阴性患者，MG发生的病因如何？其他相关抗体参与发生的病因如何？其他相关抗体参与MG的病的病理生理过程如何理生理过程如何?MuSK、 Ryanodine受体如何参与受体如何参与MG的发病过程？的发病过程？四、病因研究尚待解决的问题四、病因研究尚待解决的问题 MG 临床表现临床表现5060患者首先眼外肌受累患者首先眼外肌受累首发为肢体无力，下肢无力首发为肢体无力，下肢无力13，上肢无力，上肢无力3。首发为延髓肌受累，表情呆板、面颊无力首发为延髓肌受累，表情呆板、面颊无力3，构音困难、进食呛咳，构音困难、进食呛咳1。首发症状首发症状 临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无临床主要特征是局部

11、或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。 中医认为肾藏经、肝藏血、肝肾同源、不能上承于目，以滋神光，阳光失其主倚、精气散乱、约束失权，则出现视岐。如灵枢大惑论说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精邪其精，其精所中不相比也，则精散，经散则视岐、视岐则见两物”。这里的“视岐”即是对眼肌型重症肌无力的主症之一“复视”的最早记载。 中医虽无MG 病名，但根据其临床特点及中医理论知识，主要将其归属于“痿证”范畴，单以上胞下垂为主要表现者，中医名曰

12、：“睑废”。素问痿论篇有“治痿者独取阳明”之论，主要是采取补益脾胃的方法治疗痿症,现临床常使用补中益气汤加味辨证治疗重症肌无力。 肌无力一般只累及随意肌肌无力一般只累及随意肌 肌无力症状呈波动性肌无力症状呈波动性 肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱。而受肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱。而受累肌则开始即可能减弱累肌则开始即可能减弱 经过较长时间经过较长时间，可发生自行部分缓解，但完全，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见缓解少见受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同每一病例的肌无力的分布可不对称及程度

13、可不相同 MG 临床表现临床表现 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。 型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。 a型：四肢受累较轻，无球部受累；型：四肢受累较轻，无球部受累； b：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累较重，有球部受累。 型：型： 急性进展型急性进展型，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。 型：晚发重度全

14、身型型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由，病程长于半年，常由 、a、 b型等经型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。 型：肌萎缩型型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌萎缩。，即在起病半年内即开始肌萎缩。 少年型少年型 ：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见先天型先天型 ：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型新生儿型 ：48小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈 MG 临床分型临床分型Osserman1971 MG 辅助检查辅助

15、检查A: 新斯的明实验：新斯的明实验： (1)试验用药：肌肉注射甲基硫酸新斯的明试验用药：肌肉注射甲基硫酸新斯的明1.01.5mg，儿童剂量酌减。，儿童剂量酌减。为消除其为消除其M胆碱系副作用，可同时注射阿托品胆碱系副作用，可同时注射阿托品0.51.0mg。 (2)记录方法：按患者受累肌群作多项观察。每项指标在用及用药后每记录方法：按患者受累肌群作多项观察。每项指标在用及用药后每10分分钟测定一次，每钟测定一次，每10分钟记录一次该时与用药前数据的差值。试验结束后，每项分钟记录一次该时与用药前数据的差值。试验结束后，每项求出注射后求出注射后6次记录值的均值。次记录值的均值。阳性率：眼肌型阳性率

16、：眼肌型MG 80%，全身型，全身型MG为为95%。假阳性可见于脑干肿瘤。假阳性可见于脑干肿瘤。B：腾喜龙实验：腾喜龙实验： (1)实验方法：腾喜龙（每安瓿含实验方法：腾喜龙（每安瓿含10mg），先静脉注射），先静脉注射2mg；若无不良反应，；若无不良反应，则于则于30秒内将剩余秒内将剩余8mg注入。注入。 (2)结果判断：若为肌无力危象，则呼吸机无力于结果判断：若为肌无力危象，则呼吸机无力于0.51分钟内好转，分钟内好转，45分钟后又复无力。若为胆碱能危象，则会有暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗分钟后又复无力。若为胆碱能危象，则会有暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性危象，则无反应。性危象，则无反

17、应。 C: ACHR-Ab检测：检测： 阳性率阳性率7090，伴有胸腺瘤的达，伴有胸腺瘤的达7693，全身型达，全身型达8590，而单纯，而单纯眼肌型为眼肌型为3654。假阳性可见于。假阳性可见于SLE、类风湿性关节炎，下运动神经元病等。、类风湿性关节炎，下运动神经元病等。D：电生理学检查：电生理学检查： 重复电刺激重复电刺激：电生理发现低频：电生理发现低频衰减阳性。衰减阳性。正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其量减少，尽管其ACh量减少，仍能保证正常的量减少，仍能保证正常的NMJ传导。但传导。但MG病人由病人由

18、AChR数目减少，安全系数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使释放减少，也会使NMJ处传导障处传导障碍。其阳性率高达碍。其阳性率高达60%，全身型，全身型MG高于眼肌型。高于眼肌型。 MG 辅助检查辅助检查1/sec5/sec 10/sec50/sec MG 辅助检查辅助检查D：电生理学检查：电生理学检查： 单纤维肌电图单纤维肌电图SFEMG ：该检查是诊断神经肌肉接头病变的最敏感的辅助手：该检查是诊断神经肌肉接头病变的最敏感的辅助手段。在段。在MG的诊断中，其特异性高达的诊断中，其特异性高达97。远高于重复电刺激。目前认

19、为。远高于重复电刺激。目前认为SFEMG正常，则可排除正常，则可排除MG。约约70%的患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生的患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生 。胸部胸部CT提示正常胸腺组织，其中有提示正常胸腺组织，其中有50%经术后病理证实为胸腺增生。经术后病理证实为胸腺增生。胸部胸部CT提示为胸腺瘤者，术后符合率达提示为胸腺瘤者，术后符合率达90%。 MG 辅助检查辅助检查E：胸腺胸腺CT： 文献报道文献报道80%MG患者存在胸腺异常，其中患者存在胸腺异常，其中20%为胸腺瘤。为胸腺瘤。MG与其他疾病的关系与其他疾病的关系 MG患者往往伴有甲状腺功能异常，包括甲状腺功能亢进及减退。患者往往伴有甲状腺功能

20、异常，包括甲状腺功能亢进及减退。 有人提出甲状腺素不能使胸腺细胞凋亡，而是促进胸腺细胞的增殖。有人提出甲状腺素不能使胸腺细胞凋亡，而是促进胸腺细胞的增殖。 MG患者肌无力症状会随甲状腺功能的改患者肌无力症状会随甲状腺功能的改善而好转吗？善而好转吗？ 甲状腺功能异常能加重胸腺手术后甲状腺功能异常能加重胸腺手术后MG危危象的发生吗？象的发生吗？MG与甲状腺功能异常与甲状腺功能异常 可伴有其它自身免疫性疾病可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征糖尿病、干燥综合征 、风湿性关节炎、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、自身免疫性胃炎、恶性贫

21、血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。等。心脏病变心脏病变 1984年，年，Hofstad发现发现16MG有心律失常，尸解发有心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。 其它其它 MS、胸腺瘤之外的肿瘤、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等等MG与其他疾病的关系与其他疾病的关系 MG 与癌性肌无力鉴别与癌性肌无力鉴别鉴别项鉴别项 MG Lambert-Eaton年龄年龄 青少年，多青少年，多50岁岁性别性别 女性居多女性居多 男性居多男性居多伴发疾病伴发疾病 其他自身免疫性疾病其他

22、自身免疫性疾病 2/3伴癌症，尤以肺伴癌症，尤以肺Ca患肌分布患肌分布 多有眼外肌受累多有眼外肌受累 下肢下肢上肢，近端上肢，近端远端远端 颅神经支配肌受累颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累颅神经支配肌多不受累疲劳试验疲劳试验 药物试验药物试验 可以，但多数可以，但多数ACHR-Ab检测检测 80 电生理试验电生理试验 低频、高频下降低频、高频下降10% 低频下降低频下降100200胸腺胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良肿瘤、增生、退化不良 腱反射腱反射 开始正常，迅速减退开始正常，迅速减退/消失消失 开始减退开始减退/消失消失 小脑功能小脑功能 正常正常 30存在异常存在异常 及感觉异常及感

23、觉异常治疗治疗 ChEI等等 盐酸胍乙啶、手术等盐酸胍乙啶、手术等 A： 胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂： 新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作用较小。用较小。30-60mg/次，次，3-5次次/日，溴化新斯的明日，溴化新斯的明15-90mg/次，次，3-5次次/日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。或慎用。 副反应包括：常见的有腹泻、恶心、呕吐、胃痉挛、汗及唾液副反应包括：常见的有腹泻、恶心、呕吐、胃痉挛、汗及唾液增多等。较少见的有尿频

24、、缩瞳、肌张力增高等。接受大剂量治疗增多等。较少见的有尿频、缩瞳、肌张力增高等。接受大剂量治疗的重症肌无力病人，常出现精神异常。的重症肌无力病人，常出现精神异常。 国外有报道，国外有报道， 应用溴地斯的明应用溴地斯的明治疗神经源性无治疗神经源性无张力性膀胱，患者张力性膀胱，患者73岁，岁，10mg/d，连续，连续2年以上，因中毒致胆碱能年以上，因中毒致胆碱能危象。危象。 MG 治疗治疗 MG 治疗治疗 B：免疫抑制剂：免疫抑制剂：激素激素：适用于：适用于1、单纯眼肌型、单纯眼肌型MG。2、病情恶化又不适于或拒绝做胸腺摘、病情恶化又不适于或拒绝做胸腺摘除者。除者。3、胸腺摘除术后。、胸腺摘除术后

25、。 冲击疗法：甲强龙冲击疗法：甲强龙500-100mg，3天减量。天减量。2周内病情加重。我科目前出现周内病情加重。我科目前出现3例激素使用后例激素使用后3天出现肌无力危象。天出现肌无力危象。口服强的松口服强的松45-80mg次次/日，持续日，持续3-5个月，对于眼肌型个月，对于眼肌型MG缓解率较单纯使用缓解率较单纯使用AchE-I更有效。更有效。静滴静滴环磷酰胺环磷酰胺200mg，与，与VitB6 100-200mg一起加入一起加入10%葡萄糖葡萄糖250ml中，中，1次次/2日，日，10次为一疗程；或次为一疗程；或50mg口服每日口服每日2-3次。起效时间次。起效时间 426周。总有周。总

26、有效率效率92，缓解率，缓解率40。 监测血常规。监测血常规。硫唑嘌呤硫唑嘌呤25-50mg口服，口服，2-3次次/日，并可长期与强的松联合应用。此外，日，并可长期与强的松联合应用。此外，也可用环孢菌素（也可用环孢菌素（6mg/kg/天）进行治疗。天）进行治疗。副作用包括：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛征、震颤、齿龈增生等。副作用包括：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛征、震颤、齿龈增生等。 MG 治疗治疗 C：血浆替换疗法及高价丙种球蛋白：血浆替换疗法及高价丙种球蛋白100-200mg/kg，丙种球蛋白丙种球蛋白0.4g/kg/d，静滴，每日一次，静滴，每日一次，5天为一疗程。天为一疗程。但丙球具有

27、抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的报导，故不宜滥用。报导，故不宜滥用。D：胸腺切除：胸腺切除1015%MG合并胸腺瘤；合并胸腺瘤；8090%胸腺呈淋巴样增生，特征是淋巴滤泡中含有胸腺呈淋巴样增生，特征是淋巴滤泡中含有B细胞为主的激活生发中心，其细胞浆中包含细胞为主的激活生发中心，其细胞浆中包含Achrab等免等免疫球蛋白；疫球蛋白；但胸腺增生的机制尚不明确但胸腺增生的机制尚不明确。 MG 手术治疗手术治疗原则上原则上MG一旦确诊，应早手术，因为发病一旦确诊，应早手术，因为发病一年内症状改善率高一年内症状改善率高 MG术后治疗结果无论国内外报道

28、术后治疗结果无论国内外报道 完全缓解率完全缓解率 3545% 有效率有效率 8090% 有报道认为无胸腺异常的有报道认为无胸腺异常的MG患者切除胸腺后获益不大。患者切除胸腺后获益不大。 MG 手术治疗手术治疗A: 手术方式：手术方式：采用胸骨正中下段采用胸骨正中下段10cm以下皮肤小切口胸腺扩大切除以下皮肤小切口胸腺扩大切除术，切除范围上至甲状腺下极，下至心膈角两侧脂肪垫术，切除范围上至甲状腺下极，下至心膈角两侧脂肪垫打开胸腔切除纵隔部分纵隔胸膜，常规放置左胸腔闭式打开胸腔切除纵隔部分纵隔胸膜，常规放置左胸腔闭式引流管。引流管。 MG 手术治疗手术治疗B:手术时机选择手术时机选择我科术前处理：

29、术前口服抗胆碱酯酶药至手术当日。如果术我科术前处理：术前口服抗胆碱酯酶药至手术当日。如果术前病人肌无力症状重，累及吞咽肌、呼吸肌时，术前给予免前病人肌无力症状重，累及吞咽肌、呼吸肌时，术前给予免疫球蛋白冲击治疗疫球蛋白冲击治疗5天后两周，或大剂量激素冲击治疗后继续天后两周，或大剂量激素冲击治疗后继续口服稳定病情的最小剂量口服稳定病情的最小剂量1个月后，才行手术治疗，同时术后个月后，才行手术治疗，同时术后继续口服激素半年继续口服激素半年1年。年。对于术前甲状腺功能异常的经治疗症状消失，复查甲状腺功对于术前甲状腺功能异常的经治疗症状消失，复查甲状腺功能正常后方考虑手术。能正常后方考虑手术。 MG

30、手术治疗手术治疗MG的治疗对策的治疗对策 1、首选首选：胸腺摘除，必要时术后予以皮质类固醇冲击治疗。：胸腺摘除，必要时术后予以皮质类固醇冲击治疗。 2、次选次选：病情严重不能手术时，可予丙球冲击配合皮质类固醇治疗，：病情严重不能手术时，可予丙球冲击配合皮质类固醇治疗，逐渐过渡到单用皮质类固醇治疗，等病情好转且稳定后行胸腺摘除，术后逐渐过渡到单用皮质类固醇治疗，等病情好转且稳定后行胸腺摘除，术后维持原剂量，再酌情减量，于维持原剂量，再酌情减量，于24年内缓慢减量至停。年内缓慢减量至停。 3、三选三选：不能做胸腺摘除的重症肌无力病人，给予皮质类固醇冲击治疗：不能做胸腺摘除的重症肌无力病人，给予皮质

31、类固醇冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素，同时加用依木兰或环胞菌素A，以减少和减轻由于皮质类固醇减量所引，以减少和减轻由于皮质类固醇减量所引起的起的“反跳现象反跳现象”。 4、四选四选：不能做胸腺摘除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依：不能做胸腺摘除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。木兰或环磷酰胺治疗。 5、五选五选：不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗：不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。也可和上述治疗合用。 患者，高患者，高，男性，男性，10岁，主因视物成双岁，主因视物成双1年余，右眼睑下垂年余，右眼睑

32、下垂4个月入院。个月入院。 1年前感冒后出现视物成双，无眼睑下垂，年前感冒后出现视物成双，无眼睑下垂，多家医院行新斯的明试验及肌电图检查均多家医院行新斯的明试验及肌电图检查均为阴性，行头部为阴性，行头部MRI及肌活检检查均无阳性及肌活检检查均无阳性结果，乙酰胆碱受体抗体滴度较正常略高。结果，乙酰胆碱受体抗体滴度较正常略高。诊断为诊断为“眼肌麻痹眼肌麻痹”，于遂在同仁医院行，于遂在同仁医院行“双眼垂直性斜视矫正术双眼垂直性斜视矫正术” 。4月前出现右月前出现右眼睑下垂，行新斯的明试验（），重复眼睑下垂，行新斯的明试验（），重复电刺激阳性。诊断电刺激阳性。诊断MG-眼肌型。眼肌型。 病例病例 （1

33、）胸部CT示：胸腺增生手术切除增生胸腺病理证实：胸腺增生 病例病例 患者，刘患者，刘，男性，男性，42岁。主因岁。主因眼睑下垂眼睑下垂2月，呼吸困难半月于月，呼吸困难半月于2008-9-16入院。入院后出现呼吸困难，给入院。入院后出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸、静滴予气管切开，呼吸机辅助呼吸、静滴丙种免疫球蛋白等治疗后症状缓解。丙种免疫球蛋白等治疗后症状缓解。诊断诊断MG-III型型术后术后1周封管，恢复良好，周封管，恢复良好，现正常工作。现正常工作。胸部CT示：胸腺瘤，边界清楚。手术切除胸腺瘤体病理：AB型胸腺瘤 病例病例 （5）Lambert-Eaton 综合征综合征 患者，赵

34、患者，赵，男性，男性，主因眼睑下垂主因眼睑下垂2月，呼吸月，呼吸困难半月于困难半月于2008-9-16入入院。行胸部院。行胸部CT示肺癌。示肺癌。 MG 小小 结结 1、MG是影响神经肌肉突触传递的自身免疫疾病，多种因是影响神经肌肉突触传递的自身免疫疾病，多种因 素参与其病理生理过程。素参与其病理生理过程。 2、主要临床表现为活动后加重、休息后减轻、主要临床表现为活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重晨轻暮重)的的 骨骼肌无力。骨骼肌无力。 3、疲劳试验及药理学实验阳性。、疲劳试验及药理学实验阳性。 4、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电

35、图（SFEMG）抖颤）抖颤(jitter) 明显增宽。明显增宽。 5、血清乙酰胆碱受体抗体滴度增高。、血清乙酰胆碱受体抗体滴度增高。 6、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。 7、胸腺的影像学检查：、胸腺的影像学检查：MG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。瘤或胸腺增生等。MG诊断要点：诊断要点：常见的护理问题1.生活自理缺陷 与眼外肌麻痹、眼睑下垂或运动障碍有关、2、恐惧 与呼吸肌无力、呼吸麻痹、濒死感或害怕气管切开有关。3.潜在并发症 重症肌

36、无力危象(肌无力危象/胆碱能危象反拗危象）3.误吸危险4.营养失调，低于机体需要量。肌无力危象是一种危急状态，死亡率达肌无力危象是一种危急状态，死亡率达15.450。包括肌无力危象、胆碱。包括肌无力危象、胆碱能危象及，处理原则完全相同：能危象及，处理原则完全相同： 保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。开和人工辅助呼吸。 积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极

37、控制的重要条件。相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极控制的重要条件。 皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（DXM：1020mg/d 、MP：1020mg/kg.d）逐步递减法，可以大大降低病死率，）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激素治疗。素治疗。MG危象的处理危象的处理 少用或不用少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期应用药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期

38、应用5GNS 500ml新斯的明新斯的明1mg静滴（静滴（10D/Min），不可盲目加大剂量或加），不可盲目加大剂量或加快滴速，以防心跳骤停。快滴速，以防心跳骤停。 严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。障。我们该如何护理？我们该如何护理？C: 术后注意事项术后注意事项减少肺部并发症发生，术后留置硬膜外镇痛泵止痛，注意翻身、拍减少肺部并发症发生，术后留置硬膜外镇痛泵止痛，注意翻身、拍背、雾化排痰，拔出胸管后早下床活动，分泌物多的病人用阿托品背、雾化排痰，拔出胸管后早下床活动，分泌物多的病人用阿托品片对抗。片对抗。对咀嚼无力，吞咽困难的患者应予鼻饲，给予足量高蛋白、高热量对咀嚼无力，吞咽困难的患者应予鼻饲，给予足量高蛋白、高热量饮食，或静脉营养，提高集体抵抗力；饮食，或静脉营养，提高集体抵抗力； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱； 对服用抗胆碱酯酶药量大的病人术后对服用抗胆碱酯酶药量大的病人术后3天减半量。天减半量。 MG 手术治疗手术治疗一心理护理 重症肌无力患者因反复