难治性高血压

1、难治性高血压定 义 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3 种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4 种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。流行病学 尚无相关循环医学证据 发病率估计主要来源于高血压相关临床研究和横断面观察 国家卫生和营养调查研究中，仅53%的高血压患者血压达标，慢性肾病仅37%的患者血压控制在130/80mmHg，糖尿病仅25%患者血压控制在130/85mmHg。 Framingham心脏研究中，血压达标率约48%，高龄患者（75岁）达标率不足40%。流行病学 难治性高血压是一个临床常见问题。 在治疗的高血压患者中约占3%2

2、9%，一般估计约占整个高血压人群的5%10%，在专科就诊的患者中可能高达25%30%。 随着人口老龄化和超重人口迅速增长，发病率有增长趋势。难治性高血压的危害1.合并症多：慢性肾病，糖尿病，睡眠呼吸暂停，动脉粥样硬化，心衰，脑血管疾病2.预后差：易发生脑卒中、心梗、心衰、肾衰、猝死等难治性高血压的人群特征 老年 肥胖 左室肥厚 基线时血压水平较高 盐摄入量过高 慢性肾病 糖尿病 黑人 女性难治性高血压诊疗程序 确立是否真正的耐药： 找出难治性高血压危险因素（可纠正的） 筛查继发性高血压 联合治疗：观察预后原因分析有效治疗第一步原因分析有效治疗第一步假性高血压的线索（1）缺乏靶器官损害的显著BP

3、升高。（2）成功降压后出现与低血压一致的症状。（3）肱动脉传导血管钙化的放射学证据。（4）肱动脉压下肢动脉压。（5）严重的单纯收缩期高血压。（6）Oslers操作阳性（即袖袋充气超过SBP后能触摸到坚硬的条索状桡动脉）。判断是否为假性难治性高血压 血压测量是否正确 是否存在“白大衣效应” 是否假性抗药 降压依从性不佳，治疗方案不合理，服用拮抗降压的药物 考虑是否为继发性高血压血压测量错误 袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带； 袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面； 操作者放气速度过快； 听诊器置于袖带内； 在听诊器上向下用力较大等。影响单次血压测量的因素白大衣高血压 20-30%的

4、难治性高血压患者为白大衣性高血压或白大衣效应； 通过多次家庭自测血压和动态血压监测可以明确诊断； 白大衣高血压可增加患者心血管事件的风险，常伴有不同程度的靶器官损害；是否为假性抗药 降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理) 药物峰谷比值差 采用对患者有明显不良反应的药物，导致无法增加剂量 不合理的联合治疗 由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗在顽固性高血压患者中占10% 患者依从性差（未按医嘱服药或者根本未服药） 血压控制不良的主要原因 初诊人群第1年约40%患者自动中断治疗 随访5-10年时坚持药物治疗的患者40%。寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因寻找和纠正可能干扰降压药物

5、效果的原因 容量负荷过重 引起难治性高血压病理生理方面最常见原因 肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者发生难治性高血压的主要原因 继发性高胰岛素血症导致交感神经活性增强、钠水潴留 联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制 减轻体重能减少降压药物的数量和剂量寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因 药物的相互作用 非类固醇性抗炎药（NSAIDs）减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用与引起钠水潴留、增强升压激素的血管收缩反应有关 拟交感胺类药物滴鼻剂 抑制食欲的减肥药机制主要与激动肾上腺素能活性有关 口服避孕药和糖皮质激素 甘

6、草、麻黄寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因 未注意生活方式改良式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒，高钠低钾饮食，缺乏运动）； 伴慢性疼痛和长期焦虑；继发性高血压 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。 继发性高血压并不象过去认为的那样少见，在高血压人群中约占5-10%，占难治性高血压10%-30%。 常见原因包括 慢性肾脏疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停 原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄慢性肾脏疾病 是最常见的继发性高血压之一，也是最常见的并发症。 19881994年美国第三次美国健康营养调查研究发现16589人中有3肌酐水平在1.6mg/dl以上，有75接受了降压治疗，但达标率低（13

7、085mmHg）。 肌酐水平在1.6mg/dl以上的CKD患者是血压控制不满意的强有力预测因素（ALLHAT）。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS） 难治性高血压患者中约80%合并OSAS，OSAS是引起顽固性高血压的重要原因之一。 病情轻重程度和临床表现有较大差异，睡眠时发病，常被忽视。 OSA可能是夜间血压不下降的原因之一，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS） OSA与高血压常同时存在的主要原因是缺氧会导致化学反射激活，进一步使交感神经激活、压力反射的敏感性下降，从而引起血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压。70%卒中或一过性脑缺血发作患者同时患有OSA，这些患者卒中后残疾较重，死亡风险较高。5

8、0%的OSA患者会发生夜间心律失常，以阵发性室性心动过速、窦性停搏、度房室传导阻滞及频发室性早搏等最为常见。OSA还可诱发心房颤动（房颤），增加心源性猝死风险。为了控制OSA患者的高血压，应在药物治疗的同时给予正压通气治疗，控制好患者的体重，有时也可进行外科治疗。原发性醛固酮增多症 原醛在高血压中占5-15%，在顽固性高血压中占20 很多原醛患者并无低血钾，提示出现高血压较早，发生血钾异常较晚。原发性醛固酮增多症 过去多认为醛固酮通过促进钠潴留和容量负荷导致高血压,但近年研究发现其主要通过对血管的直接收缩作用和改变顺应性而导致高血压。慢性醛固酮过多症对难治性高血压患者CVD进展可能独立于BP的

9、影响 因为现代醛固酮过多症不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤，因此即使正常血钾的难治性高血压也应评价醛固酮过多症。检测血浆醛固酮浓度（PAC）/血浆肾素活性（PRA）比率（ARR）作为筛选试验具有足够的敏感性和特异性。 肾动脉狭窄 在高血压人群中1%-3%，占继发性因素的30% 大约90%为动脉粥样硬化引起，不足10%的患者为肌纤维病变，常见小于50岁的女性 腹部或肋脊角连续性或收缩性杂音 单侧肾缩小大于1.5cm难治性高血压的治疗 难治性高血压的成功治疗须要考虑：导致治疗抵抗的生活方式的因素，诊断和治疗高血压的继发性原因以及使用多种有效的治疗。 难 治 性 高 血 压 转 至 高 血 压 专 科 随

10、 访 一 年 血 压 下 降18/9mmHg，血压控制率由18%提高至52%非药物治疗 提高依从性：多与患者沟通 非药物治疗（特别强调生活方式的改变） 减轻体重：体重下降10kg，血压下降6.0/4.6mmHg 限盐：血压可降5-10/2-6mmHg。 增加体力活动：有氧运动可使血压下降4/3mmHg。 高纤维低脂肪饮食：改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处药物治疗的建议一、更强调利尿剂的应用 容量超负荷是引起难治性高血压最常见的病理生理机制； 难治性高血压的产生往往与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关；药物治疗的建议 大多数患者噻嗪类利尿剂最有效； 对于慢性肾病(肌酐清除率30

11、 ml/min)患者,襻利尿剂对容量和血压的控制可能是必需的。 呋噻米持续时间短，最少需要2次/日，才能有效控制血压。药物治疗的建议 盐皮质激素受体拮抗剂的应用 安体舒通识是一种低效利尿剂，具有抗醛固酮作用； 难治性高血压病人醛固酮处于高分泌状态； 20%的难治性高血压患者合并醛固酮增多，对这些病人应用安体舒通安全并有持久的降压效果； 安体舒通12.5mg-50mg/日能使收缩压平均降低25mmHg，舒张压降低12mmHg。药物治疗的建议 盐皮质激素受体拮抗剂的应用 不论已使用哪几种醛固酮受体拮抗剂之外的降压药物，只要其肾素、血钾水平较低，很可能都是加用醛固酮受体拮抗剂的适应证。 可能并无必要

12、停掉所有降压药物后，再去检测肾素血管紧张素系统活性，在不停药的情况下检测，可能更具临床意义。 通过检测肾素血管紧张素系统的活性，选择合适的患者在更大范围内使用醛固酮受体拮抗剂，即将此类药物作为二、三线药物使用，甚至在有强适应证的情况下（如难治性、严重低钾血症的高血压患者）作为一线药物使用。药物治疗的建议 安体舒通的副作用 乳腺增生，尤其男性 高钾，特别是与ACEI合用时更易出现 肾功能不全的病人需警惕。 选择性醛固酮受体拮抗剂 选择性醛固酮拮抗剂依普利酮与ARBs、ACEI、CCBs等降压药物联合使用也可产生额外降压效应，但是目前对难治性高血压的效果尚未评价，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用

13、。药物治疗的建议二、增加降压药物的剂量和给药次数 在治疗难治性高血压患者时可逐步上调每一个降压药物的剂量直到血压控制、或用至最大推荐剂量。 难治性高血压患者通常已经接受降压药物的联合治疗。在这种情况下除上调药物剂量外，还可能需要增加给药次数，某些并非真正长效药物应该从一天一次该为每日二次服用。 药物治疗的建议三、调整降压药物的组合 联合使用不同作用机制的药物，可增强降压效果，或避免一种药物引起血压代偿性增高。 ACEI+CCB是目前广泛使用的降压药物组合，有很多优点。但在难治性高血压时必须考虑加用受体阻滞剂和利尿剂。药物治疗的建议 传统药物组合仍然未能控制血压的患者可尝试 其它组合 安体舒通阻

14、滞剂，能降压5-10mmHg； 双利尿剂：安体舒通25-50mg双克12.5mg 或速尿, 能使收缩压下降20-25mmHg，舒张压下降10-12mmHg； 双CCB：氨氯地平合心爽或异搏定：使收缩压进一步下降6mmHg，舒张压进一步下降8mmHg，副作用加大。 ACEIARB:使收缩压进一步下降5-6mmHg; 注意高血钾及肾功。难治性高血压的新进展2010年，有两项针对这种“难治性高血压”的新的治疗技术取得了重要的临床研究数据。 射频消融肾脏交感神经 通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。 尽管肾脏神经消融治疗高血压的机制还不十分清楚，但这一治疗方法无疑具有广泛的临床应用前景，值得在更大范围内进行更大规模、更长随访时间的临床试验研究，进一步探讨其有效性与安全性。难治性高血压的新进展 植入式