髋关节重建术治疗股骨头坏死与先髋临床研究

1、髋关节重建术治疗股骨头坏死与先髋临床研究夏和桃 彭爱民1 韩义连1 梁捷予2 马永涛1 韩庆海1 张庆彬1 赵殿钊1秦泗河1 1*（北京骨外固定技术研究所） 摘要：目的：揭示骨外固定(Ilizarov)髋关节重建术的临床治疗效果。方法：回顾性的总结了我院2006年至2010年所收治的3例股骨头坏死，7例先髋(先天性髋关节脱位)， 2例骨髓炎后遗症患者，应用改良Ilizarov髋关节重建术治疗，平均年龄32.4岁，平均随访2.3年。对治疗结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析。结果：术前Harris hip score平均为37.912.14，术后Harris hip score平均为89.

2、231.29，8例患者术后疗效极佳，2例患者出现术后针道感染，2例患者出现膝关节活动受限，1例患者术后残端出现位移，经再次处理后所有患者对治疗效果满意，生活完全自理。结论：改良式Ilizarov髋关节重建术同传统术式相比，改良了穿针布局，简化了器械构型，临床治疗效果满意，术后患者感觉方便、舒适、稳定，值得临床大力推广。关键词：Ilizarov, 骨外固定，髋关节重建术，股骨头坏死，先天性髋关节脱位Ilizarov髋重建术诞生于20世纪90年代，所面临的对象基本上都是年轻的患者，这些患者都伴有Trendelenburg并短肢跛行步态，髋疼痛等症状，生活质量低下，关节置换对他们来说是禁忌的，Ili

3、zarov髋重建术是一个较好的解决方法，采用自体骨重建形成重建关节，此关节随着使用频率的增加，愈加匹配，可终身受用。但经典的Ilizarov髋重建术式近端穿针布局和器械构型对患者术后生活质量造成明显影响，且伴有神经血管受损的并发症发生率较高。我院2006年至2010年对12例患者行改良式Ilizarov髋关节重建手术，有效的克服了传统术式的不足，现报道如下：1. 资料与方法1.1本组资料：男7例，女5例，先髋7例，股骨头坏死3例，骨髓炎后遗症2例。平均年龄32.4岁，术前Harris hip score平均为37.912.14，术前常规照双下肢全长正侧位片，患者仰卧最大内收位摄正位片确定患肢股

4、骨干与坐骨结节接触点为第一截骨点，并确定内收角度，一般为40度，加上过度矫正15度，总共外展截骨角度为55度【1】。垂直骨盆通过第一截骨顶点垂线与胫骨机械轴向股骨延长线在股骨中下段相交点为第二截骨延长点。1.2器械构型（参见图13） 图1术后即时Xray 图2术后中期Xray 图3治疗结束Xray4 / 4文档可自由编辑打印1.3手术过程：核对患者信息正确，麻醉生效后常规消毒铺巾，取患肢前外侧股骨转子下处小纵行切口，切开皮肤皮下，置入微创截骨器按术前定位之第一截骨部位进行微创钻孔，骨干全部钻完之后暂不截断，同法行第二截骨处钻孔，套入改良式Ilizarov骨外固定器，近端为弧形弓加直杆三角结构，

5、远端为全环加半环洞孔结构，于患侧股骨第一截骨近端呈品字形穿入三枚5.0mm螺纹半针，在第一二截骨端之间股骨由外向内穿入两枚5.0mm螺纹半针，将第一截骨端截断后远折端内移顶住近端髓腔，折端极度外翻，各枚钢针固定于外固定器近端三角结构上。于第二截骨端远侧股骨髁上由外向内穿入一枚2.5mm克式针，于此部位远端12cm处由外后向前内及由内后向前外穿两枚5.0mm螺纹半针，将第二截骨端截断，截骨远侧骨干内旋，克式针拉张后，各枚钢针固定于外固定器远端洞孔环上。术中C臂透视示截骨满意，外固定位置良好，放置引流条，全层缝合皮肤。1.4术后处理：术后膝关节置于屈曲体位，静滴消炎药3天，4872小时拔除引流，床

6、上行患肢肌肉等张收缩功能锻炼，7天后下床扶拐短时行走及膝关节屈伸锻炼，术后一周开始第二截骨端延长，1mm/天的速度进行，术后第二周复查照片观察延长情况，减慢延长速度以每天0.60.7mm/天速度均匀延长，确定延长骨痂生长均匀良好后，采用内慢外快延长，逐渐内收延长股骨，至患肢力线恢复正常，双下肢等长。停延后每月复查，根据延长骨痂的矿化程度，逐渐简化骨外固定器，延长骨痂至完全矿化后，完全松开骨外固定器，自由行走两周，见骨质无变形，患者无不适后，拆除骨外固定器，扶拐三月，保护行走。1.5统计分析本文采用spss17.0统计学软件对所有数据进行分析，用Q-Q图进行数据的正态性检验，配对t检验进行数据的

7、前后对比分析，行双侧检验，检验水准定为0.05.小于此值认为有统计学意义。小于0.01认为有显著统计学差异。2.结果所有患者均得到随访，平均随访时间2.3年，术后患髋疼痛症状、Trendelenburg步态均已消失，无残留畸形，2例患者术后膝关节活动范围减少，予以小腿垫高加强屈伸锻炼后缓解，1例患者出现股骨近端残端向外滑移造成患肢短缩，股骨近端未作处理，再次予以肢体延长后症状缓解，2例患者钉道感染经换药等处理后症状缓解。没有一例患者行髋关节置换术，按Harris髋关节评分【2】，疗效满意，见下表表一：术前术后对比Harris髋评分评价表 例数（n） 平均值（Harris Hip Scores）

8、 t值 P值术前 12 37.912.14 59.33 0.00（0.01）术后 12 89.231.293.讨论：在20世纪初叶已经尝试了多种骨盆支撑术，随着全髋关节置换术的兴起，这些截骨术逐渐被人们所遗忘，但随着全髋关节置换术后各种并发症的出现， lizarov方法的引入，人们又逐渐产生的新的、浓厚的兴趣。他创造性的将髋重建术与同侧肢体延长术结合起来，对于某些神经肌肉性疾患，例如脊髓灰质炎后遗症、脊柱裂、脊髓栓系综合征、青少年单侧或双侧慢性髋关节脱位，lIlizarov髋重建术都能带来良好的疗效，尤其对于新生儿化脓性髋关节炎后遗关节未融合者可能是唯一的解决方法【1】【3】。基本原理是通过极

9、度的外翻截骨术，将所有存在的髋关节内收使用完毕同时增加了臀中肌张力来消除Trendelenburg步态，通过逐步延长纠正膝关节过度外翻和下肢短缩畸形。这种技术给患者带来了福音，尤其是对全髋关节置换禁忌的患者。但它同时也具有一些并发症，有作者形容它是“具有带来并发症倾向的一种操作技术”【3】，常见的并发症主要有术后患者自我护理、化妆的不便利，骨外固定器佩戴时间和平均住院时间的延长等等【3】，笔者所工作的单位也有幸曾经请过俄罗斯库尔干Ilizarov中心的技术人员来行此手术，的确，除上述并发症外还有患者术后出现坐骨神经麻痹症状，考虑为穿针布局不合理所致。2006年至2010年我科对Ilizarov

10、髋重建术进行改良，治疗了12例患者，取得良好的效果。首先笔者认为股骨第一截骨处近端骨质穿针应采取穿半针的形式，而且尽量从外侧方向进针，避免了Ilizarov方法从股骨近端内侧、前侧向外、后侧穿针的方法，有效避免了神经、血管受损的可能。其次近端穿针数量我们仅采用三枚，空间上呈品字型排布，众所周知这样的力学分布是稳定的，同时避免了Ilizarov众多交错密布的穿针给患者术后所带来的不便，经实践检验是成功的，从未出现一例术后断针病例。另外，股骨第一截骨远端骨干内移、外展会带来患肢远端的外旋、外翻畸形【1】【3】，所以在第二截骨完成之后，要注意远端适当的内旋复位。再有，在股骨第二截骨端进行肢体延长时，

11、笔者主张先均匀延长股骨，待骨痂均匀生长后，再进行外侧快而内侧慢的不等速延长来恢复患肢力线，这样能保持内外侧骨痂都能得到良好的生长。最后，若患髋重建后患肢短缩太多（大于8cm）的情况下，我们主张最好分两期手术，二期再进行患肢专门延长，恢复肢体等长，这样对术后髋、膝关节的功能康复十分有利。临床上评价髋重建手术术后疗效好坏的指标主要有Harris髋评分系统以及术后是否有疼痛、残留畸形、关节活动范围、Trendelenburg步态以及短肢畸形等临床表现是否存在【4】，本组中病例总体疗效满意，但也出现几例并发症，行此类手术最主要的并发症是神经麻痹、近端外展角度丢失、膝关节半脱位、术后疼痛、短肢跛行、内收

12、困难等等【4】【5】，这些并发症在治疗慢性髋关节脱位中比较容易出现【6】，其他就是骨外固定器本身所具有的钉道感染，骨外固定器佩戴时间过长等等。本组钉道感染通过换药治疗缓解，膝关节活动范围减少的病例通过加强功能锻炼加以克服，对于膝关节半脱位的病例，笔者建议采用超膝关节外固定的方法来解决，后期再通过功能锻炼来扩展膝关节运动范围。本组有一例患者术后出现股骨第一截骨远端残端术后向外上位移的并发症，考虑与截骨角度和支撑点选择不当相关，后期予以股骨远端再延长，考虑股骨近端已重新找到支撑点，比较稳定，股骨近端未作特殊处理，患者最后疗效满意。本组治疗与骨外固定器佩戴平均时间为半年，而国外采用类似方法也有术后2

13、月拆除骨外固定器的，大大缩短了治疗与带架时间，这一点还需进一步探索【7】。此外，还有一些单侧骨外固定器用于此类手术【8】9，这种器械的优点是术后患者舒适度比较高，自我护理难度较小，缺点在于第二截骨端远侧股骨逐步内收、内旋移位调整困难，导致最终力线重建难以达到要求。近来出现用内固定系统进行髋重建手术的新方法，以在近端用预弯的LCP固定，远端用带遥控电动马达的延长式髓内钉进行股骨延长的方法为代表【3】，笔者曾经也尝试着做过一例，但存在术后调节不直观，延长时容易遇见机械故障而不得不重新做手术等并发症，所以笔者认为现阶段改良式Ilizarov髋重建手术仍是不可替代的方法，随着将来科技的进步，全置入延长

14、系统的介入将会是趋势。本组样本量较少，随访时间较短，结论的可信度随着继续随访的时间延长，将会变得越来越高，总之，改良式Ilizarov髋关节重建术式值得临床推广。4.参考文献1.Dror Paley，J.E.Herzenberg,陈坚（译）.矫形外科原则.中国医药科技出版社，2006，PP689-694.2. Rozbruch SR, Paley D, Bhave A, et al. Ilizarov hip reconstruction for the late sequelae of infantile hip infection. J Bone Joint Surg Am. 2005 M

15、ay; 87(5):1007-18.3. A. H. Krieg, U. Lenze, and C. C. Hasler. Ilizarov hip reconstruction without external fixation: a new technique. J Child Orthop. 2010 June; 4(3): 259266. 4. Manzotti A, Rovetta L, Pullen C,et al. Treatment of the late sequelae of septic arthritis of the hip. Clin Orthop Relat Re

16、s. 2003 May; (410):203-12.5. Kocaoglu M, Eralp L, Sen C, Dinyrek H. The Ilizarov hip reconstruction osteotomy for hip dislocation: outcome after 4-7 years in 14 young patients. Acta Orthop Scand. 2002 Aug; 73(4):432-8.6. Gursu S, Demir B, Yildirim T, et al. The influence of aetiology of hip instability on the results of pelvic support osteotomy. Hip Int. 2010 Oct-Dec; 20(4):518-23.7. Samchukov ML, Birch JG. Pelvic support femoral reconstruction using the method of Ilizarov: a case report. Bull Hosp Jt Dis. 19