臌胀是指腹部胀大绷急如鼓皮色苍

1、鼓胀【概述】一、概念：臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。二、历史沿革：（一）内经首提本病病名。（二）金匮要略·水气病篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。（三）诸病源候论认为发病与感受“水毒”有关。（四）丹溪心法提出了臌胀的主要病因病机。（五）证治要决称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。（六）景岳全书又称本病为“单腹胀”。（七）医门法律认识到癥积日久可致臌胀。（八）血证论认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。 三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似

2、西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。【病因病机】一、病因(一)酒食不节：如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻酿湿生热，湿浊内聚，遂成臌胀。（二）情志刺激：忧思郁怒伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。（三）虫毒感染：虫(血吸虫)毒感染阻塞经隧，气滞血瘀，清浊相混，水液停聚。（四）病后续发：如黄疸日久湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；症积不愈气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；

3、久泻久痢气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。二、病机（一）病位主要在于肝脾，久则及肾：（二）病理变化为气血水互结：由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。故喻嘉言曾概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。（三）病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主：本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。（四

4、）本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期适当调治，尚可收效。延至晚期邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化见神昏谵语、痉厥等严重征象。臌胀病因病机示意如下：饮食不节初起以邪实为主情志劳欲后期以正虚为主黄疸肝脾肾受损伤络出血症积它病续发气滞血瘀水停臌胀正虚感邪攻心昏迷虫毒本虚标实，虚实错杂或湿毒内蕴犯肝痉厥泻痢损正衰脱【诊查要点】一、诊断依据（一）、主症特点：初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。（二）、兼症舌脉：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（三）、病史：本病常有酒食不节、情志内

5、伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别（一）、臌胀与水肿的鉴别臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光 白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。（二）、气臌、水臌、血臌的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，

6、青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气血水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。三、相关检查（一）用超声波探测腹水，了解腹水量。（二）腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。（三）血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。（四）粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。（五）肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。（六）消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。【辨

7、证论治】一、辨证要点：（一）.辨虚实、标本之主次。初起肝脾失调以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。久病肝脾肾损伤正虚为主。（二）标实者辨气、血、水的偏盛1.气臌：肝郁气滞 少量腹水，肠腔充气 2.水臌：脾虚湿阻 腹水量多，下肢浮肿 3.血臌：肝脾血瘀 积块肿大，瘀血征突出标实者（三）本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同：脾肾阳虚证：腹大但胀满不甚，早宽暮急。肝肾阴虚证：腹大胀满不舒。二、治疗要点 标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。三、证治分类（一）气滞湿阻证1症状：主症： 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，兼症 ：饮食减

8、少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔脉象：舌苔薄白腻，脉弦。2证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。3治法： 疏肝理气，运睥利湿。4方药： 柴胡疏肝饮或胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。5常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓、猪苓利水渗湿。6加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，

9、健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。（二）水湿困脾证1症状：主症：腹大胀满，按之如囊裹水，兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔脉象：舌苔白腻，脉缓。2证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。3治法：温中健脾，行气利水。4方药：实脾饮。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。5常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。6加减：浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子

10、、半夏等泻肺行水、止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络； （三）水热蕴结证1.症状 主症: 腹大坚满，脘腹胀急，兼症: 烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌苔脉象: 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。2. 证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 3. 治法：清热利湿，攻下逐水。 4. 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。 5.常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热；苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二

11、便。6加减：小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍。如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。（四）瘀结水留证1症状：主症： 脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，兼症： 面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌苔脉象：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。 2证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。3治法：活血化瘀、行气利水。 4 方药：调营饮加减。本方活血化瘀、行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。5常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。6加减：

12、胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；（五）阳虚水盛证1症状：主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。 2证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。3治法：温补脾肾，化气利水。4 方药：附于理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾、化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车

13、前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。5常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。6加减：偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言、纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。 （六）阴虚水停证1症状：主症：腹大胀满，或见青筋暴露，兼症 ：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，苔脉： 舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。 2证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 3治法：滋肾柔肝，养阴利水。 4方药：六味地黄

14、丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，低热，口干等症。后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌结苔少之症。5常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。6加减：津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红，宜加龟版、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。【预防调护】一宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。因生冷辛辣油腻易损伤脾胃，蕴生湿热；粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。二食盐有

15、凝涩水湿之弊，一般臌胀患者宜进低盐饮食；肿胀显著，小便量少时，则应忌盐。三怡性适怀，安心休养，避免过劳。四加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。【结语】一、 臌胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。二、病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、瘢积等病后续发。病理变化属肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结为患，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。三、辨证治疗原则重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血，利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法；本虚标实错杂并见者，宜攻补兼施。四、臌胀晚期，出现出血

16、、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极救治。【临证备要】一关于逐水法的应用：（一）适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。（二）用法：牵牛子粉：每次吞服l.53克，每天12次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服36克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹35克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟等份，装胶囊，每服1.53克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以23天为1疗程，必要时停35天后再用。（三）使用注意事项：中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。严密观

17、察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。二注意祛邪与扶正药物的配合：根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。三臌胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，

18、又可防止滋腻太过。四腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。五臌胀危重症宜中西医结合即时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。【复习思考题】1黄疸、瘢积、膨胀有何区别与联系？2试述嗽胀寒湿困脾证、湿热蕴结证，肝肾阴虚证的主症、治法和常用方剂。3怎样正确而安全地使用逐水剂？附：变证臌胀病后期，肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证侯。1大出血：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等；若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证篇”互参。2昏迷：痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四