耐多药广泛耐药肺结核患者管理

1、四、耐多药/广泛耐药肺结核患者管理耐多药肺结核的治疗疗程长、易出现不良反应，参与管理的机构多，导致其治疗管理难度较大。全程规范的治疗管理是保证耐多药肺结核患者治疗成功的关键环节。（一）原则1. 确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象。2. 对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式。3. 实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下服药的全程督导化疗（DOT）。4. 保证高质量二线抗结核药物的不间断供应。5. 加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。6.在患者的治疗管理过程中，需要所有参与治疗管理的机构密切配合，各负其责。（二）工作流程1.住院治疗管理 耐多药肺结核患者病

2、情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类多且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期病情变化、确定合理有效的治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多药肺结核患者治疗初期住院治疗2个月左右。 （1）入院确诊的耐多药肺结核患者由市级下发区县级耐多药敏检查报告、诊断推荐方案及耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理通知单，区县结防机构立即追踪患者并开具“患者住院通知单”一式三份（附件10）：一份由区县级结防机构保存，一份邮寄（同时电子邮寄或传真）给定点医院，另一份交给患者，凭“住院通知单”到定点医院进行入院治疗。耐多药/广泛耐药肺结核患者住院治疗通知单样式：耐多药/广泛耐

3、药肺结核患者住院治疗通知单 ，您好！经检查您已确诊为患有耐多药肺结核、广泛耐药肺结核，耐多药/广泛耐药肺结核患者登记号： 。 为加强治疗，请您于 年 月 日到 办理住院手续。 （门诊医生） 20 年 月 日医院地址： （2）住院期间管理住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周；住院期间如需更改治疗方案需要市级专家小组集体讨论决定；患者住院期的治疗和管理：由定点医院负责，每月由主管医生向市专家小组汇报患者治疗管理情况；并根据患者病情，必要时，随时向市级专家小组汇报； 住院期间主管医生或护士负责患者直接面试下督导服药，并填写患者的“耐多药肺结核患者服药卡”（附件13）。按治疗监测

4、要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查； 监测不良反应的发生情况，早期发现、及时诊治； 密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注事项、不良反应早期发现等知识的健康教育。（3）出院患者出院需要经过市专家小组和主管医生讨论确定。定点医院提前3天通知定点医院所在地的结防机构患者出院日期(周二、五)，定点医院所在地的结防机构告知县区结防机构，县区结防机构提前安排好乡、村医生与患者见面的相关事宜；在患者出院前一天，定点医院根据“患者出院准备资料清单”（见下表）提前做好病人出院准备；患者出院时，定点医院主管医生填写“出院证明”、“耐多药/广泛耐药肺结核患者管理卡”（附件14

5、），“耐多药肺结核患者出院治疗管理通知单”一式三份，一份医院保存；一份转交定点医院所在地的结防机构，并传真通知县（区）结防机构；一份与“出院证明”、患者的药品和“耐多药肺结核患者服药卡”、 “患者出院准备资料清单“交给患者。 表 患者出院准备资料清单出院准备资料有/无病人出院治疗管理通知单出院带药一月量（患者提前一天领好）患者注射单患者痰盒耐多药肺结核患者服药卡门诊治疗一个月费用支出记录表医生联系卡患者出院当天的早晨和中午的药品（晚上去督导点服药）2.患者出院后：县级结防机构追踪患者并落实患者的督导管理，填写耐多药患者落实治疗管理反馈单（附件16）通过传真通知定点医院所在地的结防机构和市结防所

6、。根据就近原则安排患者的服药地点，督导服药点可以在区县结防机构、社区卫生服务中心/乡镇卫生院或社区卫生服务站/村卫生室。耐多药患者管理费为2200元 /例。（1） 提前预约县区结防机构医生提前约好病人在村医处进行“四见面”，并填写县、乡、村、患四见面交接单（附件17）。 “四见面”“四见面”包括县区结防机构医生、乡、村医生和患者见面。县结防机构医生根据出院通知单介绍病情、随访时间（随访时的注意事项）及其它注意事项。县区结防机构落实乡医、村医患者出院后治管工作。 督导医生注意事项A.县区结防机构医生检查患者出院带药情况（药品名、数量、药品使用时间），患者出院通知单、患者痰盒、耐多药肺结核患者服药

7、卡、门诊治疗一个月费用支出记录表、患者所用药品常见副反应清单、医生联系卡；以上资料如有遗漏，应及时补上。向乡、村督导医生发放N95口罩，向患者发放外科口罩。向乡、村督导医生发放乡村医生手册，同时进行现场培训，乡、村督导医生要掌握药品不良反应及其处理的知识。向乡、村督导医生介绍患者的病情、治疗方案、可能发生的副反应、随访取药时间以及发生突发情况的联系人等。区县结防机构相关人员和督导人员定期督促患者到定点医院门诊治疗，督导人员需填写患者随访期间的耐多药/广泛耐药肺结核患者服药卡”（注意：MDR-TB患者的督导，在注射期必须由医护人员进行；在继续治疗期，原则上应由医护人员担任督导员）。B.乡镇医生乡

8、医每月督导村医，并访视每例患者，掌握每例患者的服药情况。C. 督导服药点医生（乡村医生）负责患者每天直接面视下督导服药和注射，接诊时医生带上N95口罩；服药和注射地点要保持良好的通风条件，应尽量避免与其他（她）患者接触。每次督导服药前，应询问患者病情变化及有无不良反应症状，如出现轻微症状应及时处理，并在药品常见副反应清单上做相应记录；如果出现中度及以上症状，应告知县区结防机构，并及时转诊至定点医院，定点医院会同市结防所专家小组协商采取相应处理措施。每次督导用药后应填写“耐多药肺结核患者服药卡”(见附件14)，该服药卡于下月5号前转交给定点医院，作为病案记录的重要依据。督导医生应提前提醒患者按时

9、（注射期1次/月，非注射期1次/2月）到定点医院随访复查，并指导患者留痰，复查时带上留取痰标本的痰盒。D. 患者注意事项患者就诊时带上外科口罩；并详细说明病情变化及服药后有无不良反应；按照医生的指导按时到定点医院复查。 3.随访检查定点医院每月5、20日向结防机构反馈耐药患者随访信息，清理本月未随访名单和下月应随访患者名单，并将名单传至QQ群共享，以供市级及各项目区县查阅并追踪，做好追踪记录，如患者退组或有退组的可能，请及时通知市级、区县级进行追访并了解原因，以防患者中断治疗。4.全程督导管理 纳入治疗的耐多药/广泛耐药肺结核患者均应采取全程督导化疗，即在治疗全过程中，患者每次用药均在医务人员

10、/接受过专门培训的督导员直接面视下进行。督导管理场所（即DOT点）由县（区）级结防机构负责安排，包括县（区）级结防机构、乡镇卫生院或社区卫生（健康）服务中心、村卫生室或社区卫生服务站。DOT点的督导医生必须经过县（区）级结防机构的培训。不推荐耐多药/广泛耐药肺结核患者采用家庭督导服药方式。1健康教育 治疗前由经过专门培训的门诊医生或督导人员向患者及家庭成员介绍肺结核特别是耐多药/广泛耐药肺结核的知识，详细说明治疗期间的各项要求，使患者及其家属能够主动配合治疗。健康教育要贯穿治疗的整个过程。（1）健康教育内容1）肺结核是呼吸道传染病，在痰菌结果阴转之前一定要注意与家人及周围人群的适当隔离。2）坚

11、持按医生制定的化疗方案治疗，服从医务人员的管理，完成规定的疗程是治好肺结核的关键；要树立可以治愈的信心，充分与医生配合。3）耐多药不同于一般的肺结核，疗程长达24个月甚至更长；广泛耐药肺结核需要连续治疗30个月以上，每天要在医务人员的直接面视下用药。4）用药期间如出现不良反应，患者应及时向督导医生报告，并接受医生的治疗处理。5）治疗开始后应按照要求定期到所属的地市级结防机构进行复查。6）您在治疗期间尽量不要出远门或出差，在痰菌未阴转的情况下，除必须到定点医院复查以外，尽量不乘坐公共汽车、飞机等交通工具。（2）健康教育方式及要求1）首先以口头方式将以上内容向患者进行讲解，语言应简明扼要，通俗易懂

12、，便于患者能够理解记忆；2）口头健康教育后请患者重述一遍，确认患者是否理解和记住；3）给患者发放健康教育材料，健康教育材料要通俗易懂，适合大众水平。2直接面视下服药（1）耐多药/广泛耐药肺结核患者按照专家小组制定的方案进行治疗，治疗过程中的每一次服药均要在医务人员/接受过专门培训的督导员直接面视下进行，直至疗程结束。（2） 督导用药地点和时间：一般采取患者到指定机构接受治疗，如患者行动不便，可由督导人员送药至患者家里，服药时间由督导人员与患者商定；1）每次服药后按要求填写 “耐多药/广泛耐药肺结核患者服药卡”。2）每次督导服药前，督导医生应询问患者有无不良反应症状，如出现轻微不良反应可疑症状应

13、及时处理并做相应记录；对于出现严重的不良反应需及时逐级上报定点医疗机构。3）耐多药/广泛耐药肺结核接受治疗时应尽量与其他患者隔开，菌阳期耐多药/广泛耐药肺结核患者离开后应及时采取通风和消毒措施。4）当患者没能按预约接受督导服药时，应由督导医生在24小时内对患者进行访视，了解患者漏服的原因，帮助解决其漏服原因，并及时采取补救措施，患者如当天未按时服药，当天应及时补服，如漏服一天以上，剩余药品则需顺延治疗时间服完，确保患者规范治疗。5.药物不良反应的早期发现与处理 尽管二线抗结核病药物的不良反应很少会威胁患者的生命，但是不良反应会影响患者对这些药物的持续使用，产生患者对治疗不依从的问题。因此，督导

14、员应在治疗过程中密切观察不良反应的发生，督促患者及时接受治疗监测。一旦发生不良反应，应及时处理。大多数情况下，药物不良反应的处理可以采用相对简单、低廉的措施得到解决，而不会影响耐多药/广泛耐药肺结核治疗方案的完成。6.心理支持 患耐多药/广泛耐药肺结核后，无论对于患者还是他们的家庭都是巨大的打击。疾病将带来周围人群的歧视，而歧视会影响治疗依从性。另外，治疗耐多药/广泛耐药肺结核的较长疗程以及药物带来的不良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更加困难。对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从性，该项活动可由民间组织完成，本项目为心理支持活动提供经费支持，同时本项目也为民间组织提供活动经费。7

15、.激励机制1对患者的激励： 患者到定点医疗机构复查时，每月将得到10美元交通补助。补助以现金形式支付；补助发放时需填写以下表格。耐多药/广泛耐药肺结核患者补助领取单样式：耐多药/广泛耐药肺结核患者补助领取单患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号_耐多药/广泛耐药肺结核患者登记号：_ _患者住址：_省_市_县_乡（街道）_村（居委会）邮编：_联系电话：_补助形式：现金_（人民币） 患者签字：_ 工作人员签字：_ 时间：20_年_月_日2对执行DOT人员的激励： 每完成一例耐多药/广泛耐药肺结核患者全疗程督导治疗，为提供DOT的人员提供350美元的补助。 补助可结合当地情况每季度发放一次，发放

16、时需填写以下表格。耐多药/广泛耐药肺结核DOT人员补助领取登记表样式：耐多药/广泛耐药肺结核DOT人员补助领取登记表DOT人员姓名耐多药/广泛耐药肺结核患者金额（元）领取时间领取人签字发放人签字姓名耐多药/广泛耐药肺结核患者登记号8.耐多药/广泛耐药肺结核患者跨区域管理程序1跨区域耐多药/广泛耐药肺结核患者的界定跨区域耐多药肺结核患者是指在治疗过程中，由某一个地（市）转到另一个地（市），不能在原登记地（市）继续接受治疗管理的耐多药/广泛耐药肺结核患者。2耐多药/广泛耐药肺结核患者转出时的要求1）耐多药/广泛耐药肺结核患者有意向转出原诊断治疗单位时，应当劝说该患者在原诊断治疗单位完成疗程。2）当

17、耐多药/广泛耐药肺结核患者坚持转出原诊断治疗单位时，应当劝说该患者完成注射期治疗后再转出。3未开始治疗耐多药/广泛耐药肺结核患者的转出1）转出地结防机构职责耐多药/广泛耐药肺结核患者转出留有确切信息时，转出地结防机构应根据患者所留信息，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给转入地（市）级结防机构。耐多药/广泛耐药肺结核患者转出未留有确切信息时，转出地结防机构尽可能与患者取得联系，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给转入地（市）级结防机构；转出地结防机构如果不能与患者取得联系，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给患者户籍所在地

18、（市）级结防机构。2）转入地结防机构职责耐多药/广泛耐药肺结核患者转入已经开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理工作的地区时，转入地结防机构负责该患者的追踪、纳入、登记、治疗和管理工作。耐多药/广泛耐药肺结核患者转入未开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理工作的地区时，由转入省负责追踪并督促该患者返回转出地结防机构进行治疗和管理。4已开始治疗的耐多药/广泛耐药肺结核患者的转出（1）转出患者的管理1）转出患者已知要转出的患者a.向患者了解将要前往的地区，务必留取患者及家属的联系方式，并嘱患者要到转入地结防机构接受后续的治疗管理，且与原治疗管理医生保持联系。b.转出地结防机

19、构开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”（表4-4-2），一式三联。第一联交患者携带至转入地（市）级结防机构就诊，第二联通过邮寄、传真或电子邮件等任何一种方式，3个工作日内发送给转入地（市）级结防机构，第三联留存备查。c.根据患者既往的取药情况，给患者携带从转出至转入地结防机构期间所需1个月的抗结核药品，避免患者在此期间中断治疗。已离开但不知去向的患者a.应尽快与患者或其家属联系，了解患者在转入地的详细地址和联系方式，并将转入地结防机构的地址和联系方式提供给患者或其家属，通知患者到转入地结防机构接受后续的治疗管理。转出地开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给转入地（市）

20、级结防机构。b.如无法与患者或其家属取得联系，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给患者户籍所在地（市）级结防机构。2）请求转入地省级结防机构的协调转出地在3周内未收到转入地结防机构有关患者到位情况的反馈信息，应向患者转入地所在的省级结防机构发送一份“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”复印件请求协助。3）转出后信息的记录患者转出的时间、到位情况和转入地后续的治疗管理等信息，要记录在“耐多药结核病患者登记本”的“备注”栏。患者的随访检查结果和治疗转归信息要记录在“耐多药/广泛耐药肺结核病患者登记本”上，分以下二种情况：转出后未中断治疗或中断治疗2个月的患者：根据转入地（市）

21、结防机构反馈的随访检查结果记录其治疗转归信息。转出后在2个月内未追访到或转出后中断治疗2个月并已在其他地区重新登记的患者，转出地将其治疗转归结果记录为“丢失”。4）完成转出患者的队列分析根据转入地的患者到位信息及后续治疗管理信息的反馈结果，转出地结防机构要完成包括转出患者在内的“登记肺结核患者治疗队列分析表”的报告。（2）转入患者的管理1）转入患者的追访收到患者转出单，转入地结防机构要在2周内对患者进行追访。2）转入患者到位信息反馈转入患者的追访情况要在追访结束后的1周内向转出地（市）结防机构发送“耐多药/广泛耐药肺结核患者到位反馈单”（表4-4-3）。3）转入患者的治疗管理转入地（市）结防机

22、构要负责所有到位患者的后续治疗管理，并为其建立病案。患者的治疗方案和随访检查结果等信息要记录在“耐多药结核病患者登记本”上，在备注栏中注明。 治疗方案对于未中断治疗或中断治疗2个月的转入患者，原则上应当延续原治疗方案进行治疗管理。对于中断治疗2个月的患者，重新登记到转入地“耐多药结核病患者登记本”上，并对患者进行二线药敏试验。结果未明时，给予原方案治疗；结果得到后，由专家组确定是否调整治疗方案。4）转入患者治疗管理信息反馈转入地结防机构将转入患者后续的治疗管理信息、随访检查结果及相关信息写在“转入耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理信息反馈单”，向转出地结防机构反馈。将4月末、6月末痰培养结果向

23、转出地（市）结防机构反馈；疗程结束时，将最后5次痰培养结果向转出地（市）结防机构反馈。5）省际间的协调如果转入省是开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的省，但转入地市是未开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的地市，由省级结防机构协调该患者到就近已经开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的地市进行治疗和管理；如果转入省是未开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的省，由转入省追踪并督促该患者返回转出地结防机构进行治疗和管理。5治疗管理经费的支付患者的治疗管理费由负责最初登记的地市级结防机构支付，即患者转出前由转出地结防机构支付，患者转入到位后由转出地结防机构邮寄给转入地结防机构。表耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单 疾病预防控制中心结防科（结核病防治所）：我单位治疗管理的一名耐多药肺结核患者在治疗过程中离开（1、转往贵地 2、自行离开可能回到贵地）。请协助对该患者进行追访并落实后续治疗管理，并将相关信息及时反馈给我单位。谢谢！患者信息如下：1. 患者基本情况姓名： 性别： 年龄： （