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湖北省申请认定教师资格人员体检表姓名性别出生日期年月日寸 免 冠 近 昭 八、文化 程度民族职业婚否籍贯省市县既往 病史现住 址( 骑 缝早 )(以上由本人如实填写)裸眼视力右左其它眼病五 官眼 科矫正色觉检查彩色图案 编码单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄耳听力右米左米耳疾签 字鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜 面 部咽喉口 腔唇腭门齿口吃其/、它外 科身高cm体重kg皮肤医 师意见签 字医淋巴甲状腺脊柱四 肢平跖足关节其/、它内 科血压mmHg脉搏次/分发育神经及精神肺及呼 吸道心脏及 血管腹部器官肝腹及营 养状 况签 字其它胸部放射线检杳医 师 意 见签 字化验检杳附化验单据负 责 医检查结论医师(盖章)签 字备注体检日期
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