我们为什么会误诊？医生分析医疗事故三大原因

1、我们为什么会误诊?医生分析医疗事故三大原因本版围绕医疗,怎成伤害患者的一把剑?讨论题目展开了系列讨论。在继上期医疗中我们犯了哪些错、本期我们为什么会误诊讨论后,下期我们将围绕“以临床为本的医生越来越少吗”为题结束本话题的讨论,欢迎参与。原因1医疗缺陷伤害患者广东省罗定市人民医院内科主任医师谢启焕“这不是小题大做即使在拥有世界上最现代化医疗技术的美国,因医疗差错而死亡也成为人口八大死亡原因之一,且死亡人数高于艾滋病死亡的人数。这不是危言耸听医疗事故可以在任何地方发生”摘自别让医生杀了你(Veinon Coleman著我最近读此书,心灵无比震撼。作为医者,治病救人,理所应当,但谁也不能保证自己在行

2、医路上没有伤害患者甚至致死的情况。两年前,我把一个因患心肌炎的8个月孕龄、29岁的妇女收入院。可两天后,病区传出病人死亡的消息。真是一殇两命,好惨啊!患者走着进来,却在短暂的住院期间死亡,说明与若干医疗缺陷有关,医院也不得不承认存在问题,以赔偿了结。此事虽然过去了两年,但我心里一直十分内疚,脑海总有挥之不去的阴影,毕竟我们“杀”了她们娘俩!国内类似的例子拾俯皆是。比如,不久前一位病人以变卖房屋到上海某医院治病,住院月余,花费30万元,可换来的却是家破人亡的结局;一位患肝癌的病人到某三甲医院做肝移植术,花掉40万元,仅存活两个月;一位65岁患者在某二甲医院做CT检查,发现腹腔多个转移病灶,唯独未

3、发现原发灶,病人到某三甲医院做了一项花费9 500元的检查,还开出3500元的口服药,可还未服完药就病逝了;最近,还有一个叫吴喜英的病人,因胆结石入住东莞市某医院,住院仅28天,花费45万元,最后人也没了。耳闻目睹这些案例,确实触目惊心。作为资深医者,心灵上的创伤更是难以抚平。最近医界为何有如此多丑闻曝光呢?我看,主要是在市场经济环境“利”的诱惑下,情绪躁动起来。医生不再是救死扶伤的角色,而是成了商品的代言人。此外,更为重要的是,当今医者,认为脚下有高档药品铺垫,手中有高科技器械开路,于是便雄心勃勃起来,过高地估计自己的力量。可是医学仅是可能性的科学,治疗效果永远不可能1+1=2。而在这严峻的

4、情况下,我们却飘飘欲仙,怎会不栽跟头?怎样才能堵住医疗“黑洞”呢?首先,政府要下决心建立一批真正的公立医院,让医生心无旁骛、全心全意地为患者服务;其次,对于医务人员(尤其80后进行医学人文教育,让他们刻骨铭心地了解大众疾苦,以便在开处方时“手下留情”;在医疗行为中多点关爱生命之舟,让患者顺利到达健康彼岸;要对医务人员进行疾病预后“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”的再教育。切忌借高科技力量过高估计自己的飘飘然作风,以防飘得越高,跌得越惨。原因2忽视基本功是主因临床误诊误治杂志主编、主任医师陈晓红临床上没有不误诊的医生,但是多家医院、多个专家致患者长期被误诊,却是不可饶恕的失误。最糟糕的是,这

5、种长期误诊病例并不罕见。到底误诊为什么那么难以避免呢?分析临床发生误诊的原因,主要有三方面:第一是医生的主观因素,比如知识范围、临床经验、责任心等。第二是疾病的客观因素,比如多病共存、疾病起始阶段没有特异性症状体征、医技检查结果有误差等。第三是病人自身的因素,比如故意隐瞒病史、无意隐瞒了用药的经历、病史描述混乱等。当然,作为医生不应该苛求病人把疾病的来龙去脉说得很清楚,而是应该在病人杂乱无章的叙述中去捕捉对诊断有用的细节。但是每一位病人面对的并不都是张孝骞、王忠诚那样的专家,所以就不得不要求病人为了保护好自己也要学习一些就医知识。医生应该主动对患者进行一些医学知识的教育,让病人和医生共同防范临

6、床误诊。一名患者的误诊遭遇江苏滨海一名患者,在经历了被误诊的遭遇后给临床误诊误治杂志发来一封信:一种并非绝症的疾病,在求医过程中,曾经一度把我推向绝望的深渊,但我终于与死神擦肩而过。我于10年前因贲门癌曾做过全胃切除手术。术后经过1年化疗,重新恢复工作。半年前我逐渐出现腹泻、呕吐、厌食、轻度黄疸等症状,身体越来越消瘦,严重贫血。几个月后,四肢渐渐呈对称性麻木,记忆力下降,头脑总是昏沉沉的,从腹部向下如同被绳子捆起来似的,走路渐渐困难。我来到省城一家著名医院求医,挂了专家号,先后在骨科、血液科、神经内科就诊,通过CT扫描、核磁共振、颈椎X线片以及抽血化验等一系列检查,经历半个月左右,花去8000

7、多元,最后结论不是癌症转移,但又说不出到底是什么毛病。从西医到中医,从国产药用到进口药,从补充能量到输血,都是摸索着治疗,没有哪个医生能说出我究竟得了什么病,而我的病情越来越重最后,我又来到南京大学医学院第二附属医院就诊。接待我的神经内科主任吴祖舜是位年近七旬的老教授。他让我躺在床上,用叩诊锤敲敲,又用针轻微触触,看看我在其他医院检查的资料,又问问有关情况,然后非常肯定地说:“你这是因为全胃切除术后胃肠吸收营养的功能减退,时间长了,体内维生素B12严重缺乏,导致巨幼细胞性贫血,也就是说机体无效造血。由此又进一步导致脊髓后侧索神经联合变性,你的四肢麻木以及若干症状都是这一原因引起的。”在吴主任的

8、建议下,我办理了住院手续,当晚即进入治疗程序,主要用药是维生素B12和叶酸。治疗后,我的症状很快得到改善,食欲基本正常,体重增加,头脑也清醒了,还丢掉了拐杖,能够独立行走了。老专家看病例析原因临床误诊误治杂志社阅读了病人的信后,找到吴祖舜教授。他接受了我们的邀请,将这个病例的诊治经过总结出来,让众多医务工作者加以借鉴。吴教授写道:1.诊查时需全面了解病情全貌患者无诱因出现双下肢麻木、行走乏力和行走不稳。4 个月后加 重，晚期行走困难，双上肢肘部以下也出现麻木和蚁行感。在追溯既 往病史时我了解到，患者十年前因贲门癌行全胃切除术，术后曾因严 重贫血而行输血治疗。了解到现病史和既往史后，我对病人进行

9、了详 尽的体格检查，有针对性地安排了一些化验，发现患者维生素 B12 和 叶酸远低于正常值。 2.确定诊断时思维应清晰明辨 神经内科疾患要求根据神经系统阳性体征做出病损在神经系统 的定位诊断， 结合病史做出疾病性质的诊断， 最后综合神经系统体征、 病史和各项医技检查结果做出疾病诊断。 该患者病变定位于脊髓后索和侧索的锥体束， 再结合胃切除病史 和腹泻后症状加重，判断营养障碍的可能性大。由此进行血常规和骨 髓象检查，最终亚急性脊髓联合变性的诊断成立。 3.过分依赖先进设备致长期误诊 这位患者确诊前有过漫长的求医未果经历。我想，大致有以下几 方面原因：一是思维定势、主观臆断。患者有肿瘤手术史，四肢

10、麻木 日渐加重，消瘦明显，医生对这样的病人多首先想到的是肿瘤复发或 转移，进行一系列影像学检查，寻找肿瘤扩散到脑或脊髓的依据。医 生在了解病史时只重视肿瘤手术史， 忽略了术后贫血以及腹泻后四肢 麻木加重的特点，主观上想当然是肿瘤复发或转移。二是未行详尽查 体。在上述检查为正常时，又未能仔细地进行神经系统检查，遗漏了 重要体征，结果错误地做出了“四肢麻木原因不明”和“预后不良” 的结论。 归根结底，最重要的原因是医生过于依赖先进的仪器检查，忽略 了最基本的望、触、叩、听和神经系统常规检查，以及对该病的病因 和临床特点缺乏必要的认识。 能想象在县级以下村卫生室，那些乡村医生的生存状态吗？ 他们也许

11、顶多读了个中专，也许转业前在部队是个卫生员，没有 经过系统的教育培训，没有基本的医学体系思维，在他们眼里，如果 病人有了心脏方面的问题，年轻的就是心肌炎，年长的就是冠心病。 我亲历一位 36 岁男性患者，因为剧烈的剑突下疼痛就诊于当地 诊所。基层医生诊查后认为是急性胃炎，给予点滴消炎药和山莨菪碱 等治疗，但症状不见好转。后转往上级医院就诊，经检查确诊为急性 心肌梗死。虽经全力抢救保住了生命，但因没有及时溶栓和介入干预 等导致大面积心肌坏死而出现心力衰竭， 极大地影响了患者后半生的 工作能力和生活质量。 这例误诊缘于基层医生对病例的判断失误和缺乏必要的检查。 由 于多数基层医生读不了心电图，仅凭

12、经验和疼痛的部位进行诊断，一 旦误诊，将导致不可弥补的后果。 这样的例子在广大农村绝非少见。乡村医生尴尬的处境、过低的 收入让他们入不敷出。农忙时他们还得收庄稼，闲的时候背着药盒、 拿着记录本，挨家挨户发药片、做普查，根本没有学习时间和进修机 会。在太和县政协组织的乡村医生调查中我们发现，几乎所有乡村医 生都没有执业医师资格，就是这些人最质朴的医疗卫生工作者， 由于技术的原因而误伤了老百姓的健康。 这种误伤需要全社会的关注 和扶持，靠国家政策制度倾斜，靠县以上医疗卫生机构提供足够的业 务培训，因为他们才是人民健康最坚实的守门人。 4 月 11 日医学论坛版提出“医疗，怎成伤害患者的一把剑” 话

13、题，请大家对自己触动最深的损害患者利益的医疗现象展开讨论。 其主题鲜明，紧扣时下热点，直击当今要害。在此，我将在工作中遇 到的、至今难以释怀、心痛不已的两个案例说出来，希望各位同仁以 此为戒。 案例 1：患者于 2009 年 12 月 3 日因“反复鼻塞鼻出血、头疼 5 年加重伴乏力 1 月”住院。CT 提示：两侧上颌窦炎，两侧鼻甲黏膜 肥厚。入院诊断：1.慢性鼻窦炎右侧上颌窦炎。2.慢性肥厚性鼻 炎。3.右侧上颌窦肿物待诊。在完善相关辅助检查后，于 12 月 7 日 全麻下行 “右侧上颌窦根治术+右侧下鼻甲部分切除术+右侧中鼻甲部 分切除术+双侧鼻中隔黏膜下划痕术”。患者术后右眼视力障碍，眼

14、 球塌陷，在首次就诊医院采取补救措施后症状无缓解。由于术中损伤 眶下壁、眼球和神经，患者右眼视力丧失，最终在自治区级医疗机构 行右眼球摘除手术，患者眼睛缺如，终身残疾。 这起案例对我的触动很大。虽然医疗机构承认有不可推卸的责 任，根据医疗事故处理条例第二、四条医疗事故分级标准（试 行），医疗事故技术鉴定暂行办法第 36 条的规定，该病例定 为医疗事故，医方承担完全责任；但是，给患者造成的损失和伤害却 永远无法挽回。 案例 2：患者因慢性鼻炎、鼻中隔偏曲于 2009 年 3 月 2 日入院。 在术前留置导尿时，在未见尿液引出的情况下充盈尿管气囊（15ml 生理盐水），近 5 小时无尿液引出，患者出现尿胀不适，拔导尿管后 尿道出血，经泌尿外科会诊被诊断为尿道损伤。行尿道会师手术、术 后膀胱冲洗、抗炎治疗，术后 21 天