呼吸讲义恶性疾病诊断四

1、呼吸讲义恶性疾病诊断四常见疾病表现n肺肿瘤n原发性支气管肺癌n肺转移性肿瘤n纵隔原发肿瘤 五、肺肿瘤n原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 原发性分为良性和恶性。恶性肺肿原发性分为良性和恶性。恶性肺肿瘤中瘤中98%98%为支气管肺癌，分为中央型和周为支气管肺癌，分为中央型和周围型两类。围型两类。n肺转移性肿瘤肺转移性肿瘤 （一）原发性支气管肺癌n病理病理n起源：起源：支气管上皮、腺上皮、肺泡上皮；支气管上皮、腺上皮、肺泡上皮；n组织学分类：组织学分类：鳞癌占鳞癌占45%50%45%50%，未分化癌占，未分化癌占40%40%，腺癌占，腺癌占10%10%，细支气管肺泡癌占，细支气管肺泡癌占2%5%2%

2、5%。n从临床角度考虑，目前国内外主要根据其生物学从临床角度考虑，目前国内外主要根据其生物学行为不同行为不同，将肺癌粗分为小细胞肺癌及非小细胞，将肺癌粗分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌两大类，后者又主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞肺癌两大类，后者又主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌和大细胞癌等。癌和大细胞癌等。 分类n生长方式：生长方式：n管腔内生长，肿瘤呈结节状或息肉状突向支气管腔内管腔内生长，肿瘤呈结节状或息肉状突向支气管腔内. .n管壁生长型，肿瘤沿支气管壁浸润，引起支气管壁增厚、狭窄或闭管壁生长型，肿瘤沿支气管壁浸润，引起支气管壁增厚、狭窄或闭塞；塞；n管外生长型，肿瘤穿透支气管壁，向肺内生长，形成支气管

3、周围肿管外生长型，肿瘤穿透支气管壁，向肺内生长，形成支气管周围肿块。块。 n影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型：中央型：肿瘤中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管；发生在肺段和段以上支气管；周围型：肿瘤发生于肺段以周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管；下支气管；弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布两肺。布两肺。 原发性支气管肺癌n临床n全身症状：低热、消瘦、体重减轻、恶液质n呼吸道症状：刺激性咳嗽或呛咳，少量咳痰或痰中带血或少量咳血，阻塞较大支气管可产生气急、胸闷、哮喘等，继发感染可有脓性痰n肺外症状：胸膜转移可引起

4、胸痛、胸腔积液；纵隔转移可引起上腔静脉阻塞综合征、膈麻痹、声音嘶哑等肺癌发生部位 815例肺癌n中央型415例(51%)n周围型332例(41%)n其它68例(8%) 568例吸烟者中央型328例(58%)周围型202例(36%)其它38例(6%)检出方法：影像学方法： 透视 胸片 CT痰检血化验检查支气管镜中央型肺癌 中央型肺癌是指发生于段或段以上较大支气管的肺癌。 早期中央型肺癌指癌组织局限在支气管壁内生长，向粘膜面凸出呈丘状或乳头状生长。肿瘤基底部浸润范围可以呈原位癌或伴有小灶性浸润，或已侵及淋巴腺体和软骨，但不超越支气管壁全层，不侵及周围肺实质，无局部或远处淋巴结转移。中央型肺癌n其病

5、理类型按发生率高低依次为鳞癌、其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。小细胞癌、腺癌和大细胞癌。n平片:三阻征、肺门肿块：n肺门肿块：肺癌本身或为肿大的淋巴结；n阻塞性肺气肿：早期表现；n阻塞性肺不张：发生在右肺上叶时可出现“横S征”；n阻塞性肺炎。中央型肺癌n支气管断层n向管腔内突出的肿块；n管腔局限性狭窄；n管壁局限性增厚。CT表现n支气管改变：支气管改变：支气管壁局部增厚、管腔内壁不规则、支气管壁局部增厚、管腔内壁不规则、狭窄但无肺内继发表现。狭窄但无肺内继发表现。正常支气管壁厚度均匀，约正常支气管壁厚度均匀，约为为lmmlmm3mm3mm。n管腔狭窄并亚段支气管粘液

6、栓，表现为与肺动脉伴行管腔狭窄并亚段支气管粘液栓，表现为与肺动脉伴行条状或点状高密度影，增强不强化。条状或点状高密度影，增强不强化。n管腔狭窄并阻塞性肺炎，表现为肺实质斑片状影，其管腔狭窄并阻塞性肺炎，表现为肺实质斑片状影，其中中1例表现为小斑片状影，显示近端支气管闭塞。例表现为小斑片状影，显示近端支气管闭塞。n肺门肿块：肺门肿块：为分叶状或边缘不规则的肿块，伴有为分叶状或边缘不规则的肿块，伴有管管腔闭塞腔闭塞肺不张。肺不张。叶叶/ 段肺气肿段肺气肿n侵犯纵隔结构：侵犯纵隔结构：n纵隔肺门淋巴结转移：纵隔肺门淋巴结转移：周围型肺癌n周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为周围型肺癌：病理类型最

7、常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞癌等。鳞癌和腺鳞癌等。n平片平片：肺野内肿块阴影：肺野内肿块阴影：n见肺内孤立性有分叶的球形病灶见肺内孤立性有分叶的球形病灶 ，如发生，如发生于肺尖的癌，特称肺沟癌（于肺尖的癌，特称肺沟癌（pancoast tumor）。肿块常见不规则的分叶、短细的）。肿块常见不规则的分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞、胸膜凹陷等。肿毛刺和不规则的厚壁空洞、胸膜凹陷等。肿块内钙化很少见。块内钙化很少见。CT表现:特别是HRCT显示更清n形态：形态：结节或肿块；结节或肿块；n边缘：边缘：不规则深分叶征、放射状细短毛刺征、血管不规则深分叶征、放射状细短毛刺征、血管集束征，边界不光整；集

8、束征，边界不光整；n大小：大小：3 35cm或更大，直径或更大，直径3cm3cm以下的肺癌，肿块以下的肺癌，肿块内可见小圆形及管状低密度影的空泡征或支气管充内可见小圆形及管状低密度影的空泡征或支气管充气征。气征。n内部：内部：密度均匀，有时可出现偏心性厚壁空洞；密度均匀，有时可出现偏心性厚壁空洞；n周围肺野：周围肺野：向肺门方向可出现索条状癌性淋巴管炎；向肺门方向可出现索条状癌性淋巴管炎；向胸膜方向可出现胸膜凹陷征。向胸膜方向可出现胸膜凹陷征。n增强扫描增强扫描，肿块呈密度均匀的中等或以上增强更，肿块呈密度均匀的中等或以上增强更有助于肺癌的诊断。另外增强有助于肺癌的诊断。另外增强CTCT对发现

9、肺门纵隔淋对发现肺门纵隔淋巴结转移更敏感。巴结转移更敏感。n毛玻璃征毛玻璃征：其内仍见血管纹理正常穿行。：其内仍见血管纹理正常穿行。细支气管肺泡癌n早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。n细支气管肺泡细胞癌由于癌细胞分泌多量粘液，实细支气管肺泡细胞癌由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低呈毛玻璃样改变，并可见到其中高密变区密度较低呈毛玻璃样改变，并可见到其中高密度的隐约血管影，为其重要特征。度的隐约血管影，为其重要特征。n晚期表现为弥漫性多发粟粒样，结节状或浸润影多晚期表现为弥漫性多发粟粒样，结节状或浸润影多在在1cm1cm以下，边缘模糊，以下，边

10、缘模糊，为腺泡结节状占位实变。为腺泡结节状占位实变。常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征。片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征。 。(二）肺转移性肿瘤n病理 分分血行转移和淋巴转移或直接蔓延血行转移和淋巴转移或直接蔓延，可先有肺内血行转移病灶，然后经肺到淋可先有肺内血行转移病灶，然后经肺到淋巴管引流到肺门淋巴结，或先转移到纵隔巴管引流到肺门淋巴结，或先转移到纵隔淋巴结，以后逆行到肺门淋巴结及肺内淋淋巴结，以后逆行到肺门淋巴结及肺内淋巴管。身体大多数恶性肿瘤细胞经静脉回巴管。身体大多数恶性肿瘤细胞经静

11、脉回流至右心通过肺动脉迁移至肺部。流至右心通过肺动脉迁移至肺部。n人体许多部位的恶性肿瘤可以经血人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或临近器官直接蔓延等途行、淋巴或临近器官直接蔓延等途径转移肺部。径转移肺部。n常见的转移性肺肿瘤可来源于绒癌、常见的转移性肺肿瘤可来源于绒癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾癌、甲状腺癌等。癌、甲状腺癌等。肺转移性肿瘤n临床表现n可完全无症状或随病程进展出可完全无症状或随病程进展出现轻重不一的呼吸道症状现轻重不一的呼吸道症状, ,咳咳嗽、咳痰、胸痛、咯血嗽、咳痰、胸痛、咯血 。肺转移性肿瘤nX线表现n血行转移：多发或单发肺内棉球样结节

12、、球形病变，或大量栗粒性病变，密度均匀。中下肺野外带多见。n淋巴转移：肺门及纵隔淋巴结肿大，肺纹理呈网状增多，沿肺纹理有细小结节状阴影。 CT表现 1 1）发现转移灶较）发现转移灶较X X线胸片敏感。呈两肺弥漫线胸片敏感。呈两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多。以中下肺野及胸膜下区较多。 2 2）某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨）某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。化。 3 3）高分辨力）高分辨力CTCT，尤其对淋巴道转移的诊断，尤其对淋巴道转移的诊断，有其独特的优势，除见肺门及纵隔淋巴结增大有其独特的优势

13、，除见肺门及纵隔淋巴结增大外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小结节影。结节影。六、纵隔原发肿瘤n纵隔原发肿瘤(primary mediastinal tumor)种类多，各类肿瘤在纵隔内均有好发或特定的部位，因此，了解纵隔内肿瘤的准确部位，从而能够明确诊断。nCT和MRI较胸片具有明显的优势，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系，如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要的价值。临床与病理n早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长

14、大，压迫或侵及邻近器官，有相应压迫症状。大，压迫或侵及邻近器官，有相应压迫症状。n上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部水肿；水肿；n气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可出现声音嘶哑；出现声音嘶哑；n迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐；迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐；n膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；n食管受压可出现吞咽困难。食管受压可出现吞咽困难。n皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。n1

15、/3胸腺瘤有重症肌无力。临床表现有重症肌无力的胸腺瘤有重症肌无力。临床表现有重症肌无力的患者患者10%可有胸腺瘤。少数甲状腺肿可有甲状腺功能可有胸腺瘤。少数甲状腺肿可有甲状腺功能亢进的症状。亢进的症状。 (1)(1)纵隔内肿块定性诊断原则纵隔内肿块定性诊断原则n 1) 1)肿块位置与定性诊断肿块位置与定性诊断：n胸腔入口区胸腔入口区，气管受压移位和变形。成年多为甲状，气管受压移位和变形。成年多为甲状腺肿瘤，儿童常为淋巴瘤。腺肿瘤，儿童常为淋巴瘤。n前纵隔区前纵隔区，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪垫、脂肪瘤，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪垫、脂肪瘤和心包囊肿。和心包囊肿。n中纵隔区中纵隔区，淋巴瘤最常见，其

16、次为气管支气管囊肿。，淋巴瘤最常见，其次为气管支气管囊肿。n后纵隔区后纵隔区，神经源性肿瘤多见。，神经源性肿瘤多见。n其它其它，主动脉走行区，常为主动脉迂曲扩张，动脉，主动脉走行区，常为主动脉迂曲扩张，动脉瘤和主动脉夹层；食管走行区，多为食管肿瘤。瘤和主动脉夹层；食管走行区，多为食管肿瘤。 2)纵隔肿块组织特性分析nCT鉴别鉴别实性、囊性和脂肪性病变实性、囊性和脂肪性病变，实性病变，实性病变CT值值30HU-40HU或以上；囊性病变或以上；囊性病变0HU-20HU，其内，其内含有蛋白或出血含有蛋白或出血30HU-40HU，脂肪性病变，脂肪性病变-80HU-100HU。nMRI在鉴别组织特方面更

17、优。在鉴别组织特方面更优。SE，实性病变，实性病变，T1WI和和T2WI呈灰白色；脂肪性病变，在呈灰白色；脂肪性病变，在T1WI和和T2WI呈白色，抑脂，高信号则呈低信号；囊性病变，呈白色，抑脂，高信号则呈低信号；囊性病变，长长T1，长，长T2；血管内流动血液为无信号黑色区。；血管内流动血液为无信号黑色区。nCT和和MRI动态增强扫描。如气管支气管囊肿和心包动态增强扫描。如气管支气管囊肿和心包囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉迂曲、主动脉瘤和主动

18、脉夹层进行鉴别。迂曲、主动脉瘤和主动脉夹层进行鉴别。 3)纵隔肿块良恶性鉴别：纵隔肿块良恶性鉴别：n边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破坏区边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破坏区边缘硬化，脂肪层存在。恶性呈边缘欠清，骨边缘硬化，脂肪层存在。恶性呈边缘欠清，骨骼呈侵蚀性破坏。脂肪层消失骼呈侵蚀性破坏。脂肪层消失.n恶性肿瘤胸腔和心包腔转移积液及多发转移恶性肿瘤胸腔和心包腔转移积液及多发转移结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。n纵隔内结构受累：良性肿瘤纵隔结构压迫移纵隔内结构受累：良性肿瘤纵隔结构压迫移位。恶性肿瘤上腔静脉受累梗阻或内有血栓、位。恶性肿瘤上腔静脉受累梗阻或内有

19、血栓、癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象等麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象等。 ( (2) 2)纵隔内肿块的诊断要点纵隔内肿块的诊断要点n 1)前纵隔：前纵隔： 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤见气管向一侧移位或变形狭窄，增强示肿见气管向一侧移位或变形狭窄，增强示肿块与颈部甲状腺相连。块与颈部甲状腺相连。淋巴管瘤淋巴管瘤形态常不规则，边缘形态常不规则，边缘轮廓清晰，其密度均匀呈水样，轮廓清晰，其密度均匀呈水样， 呈长呈长T1，长，长T2。动。动态增强扫描，肿块边缘或肿块内细条状间隔呈轻中度态增强扫描，肿块边缘或肿块内

20、细条状间隔呈轻中度强化。强化。 胸腺瘤和畸胎瘤胸腺瘤和畸胎瘤均发生在前纵隔中部。若有骨化或均发生在前纵隔中部。若有骨化或脂肪成分，则为畸胎瘤。脂肪成分，则为畸胎瘤。 心包囊肿位于前肋隔角区，胸片上呈泪滴状，右侧心包囊肿位于前肋隔角区，胸片上呈泪滴状，右侧较左侧多见。呈水样密度，长较左侧多见。呈水样密度，长T1，长，长T2 。 心包脂肪垫和脂肪瘤心包脂肪垫和脂肪瘤也常位于前肋隔角区，也常位于前肋隔角区，CT显示显示其密度为负值，其密度为负值，T1WI和和T2WI上均为高信号。上均为高信号。 2)中纵隔肿块诊断要点：中纵隔肿块诊断要点：n淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，见纵隔淋巴结病变是中纵隔最常

21、见的病变，见纵隔淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤等。如果右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内等。如果右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，同时区域性结核病变，同时CT上显示部分淋巴结上显示部分淋巴结有环状或斑片状钙化，有环状或斑片状钙化，MRI T2WI显示肿大淋显示肿大淋巴结信号偏低，增强示淋巴结呈环状轻度强化，巴结信号偏低，增强示淋巴结呈环状轻度强化，则结核可能。则结核可能。结节病结节病主要表现两侧肺门对称性主要表现两侧肺门对称性增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。淋巴瘤和淋巴瘤和转移性淋巴结肿转移性淋巴结肿

22、大单凭影像学难以区别，大单凭影像学难以区别，n气管、支气管囊肿气管、支气管囊肿。 3)后纵隔肿块诊断要点：后纵隔肿块诊断要点：n神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。增强示肿瘤大部或部分明显强化，局部脊柱或肋骨的骨质改变等，见肿瘤伸人椎管内，并且致同侧椎间孔扩大，肿瘤形态呈“哑铃状”，为神经鞘瘤。n食管癌常伴有吞咽困难；食管平滑肌瘤可能吞咽困难不明显，但行食管钡餐检查，一般可明确诊断。 平片n 纵隔增宽n 气管压迫移位 CT适应症n可疑纵隔转移瘤n淋巴瘤, Hodgkins病n重症肌无力, myaethenia gravisn肺癌 CT诊断位置n 前: 胸骨后缘气管前缘, 心后缘n 中: 前

23、纵隔后胸椎前缘 后: 胸椎前缘以后 CT诊断 密度n脂肪n水/液体n软组织/血肿n血管钙化 CT诊断n形态, 边缘n邻近器官压迫移位n并存的其他异常n年龄, 性别, 职业, 症状, 既往史 胸内淋巴结分组 前中后壁侧内乳(胸骨后)隔上心周椎旁肋间脏侧血管前前纵隔气管, 支气管主动脉窗主动脉弓左旁隆突下食道旁后纵隔甲状腺肿瘤（前纵隔）n定位于上纵隔胸廓入口n气管偏移n肿瘤包绕气管n正常甲状腺密度高于周围软组织n胸骨后甲状腺与颈部甲状腺延续 淋巴管瘤Lymphagioman前纵隔上部n是成人期的囊性水瘤（儿童囊性水瘤位于颈部）n罕见n鉴别: 胸骨后甲状腺 心包囊肿n横隔前, 60%在右侧n先天性/获得性n一般无症状n囊性密度 脂肪密度肿瘤n脂肪瘤或脂肪沉着症lipoma or diffuse lipomatosisn心包脂肪垫n大网膜疝 omental hernian含脂肪的纵隔肿瘤: 胸腺瘤, 胸腺脂肪瘤,皮样囊肿或囊性畸胎瘤, 畸胎瘤胸腺瘤Thymoman前纵隔, 主肺动脉以上, 升动脉左侧n与胸腺增生不易区别n40岁男性重症肌无力, 红细胞再生不良n软组织密度, 质地不均