临床检验技师临床血液学检验讲义复习精讲

1、复习精讲复习精讲造血检验第一章绪论第二章造血与血细胞分化发育第三章骨髓细胞学检查的临床意义第四章血细胞化学染色的临床应用第五章血细胞超微结构检查的临床应用第六章血细胞染色体检查的临床应用红细胞疾病与检验第七章贫血及其细胞学检验白细胞疾病与检验第八章白血病概述第九章急性淋巴细胞白血病及其实验诊断第十章急性髓细胞白血病第十一章慢性白血病第十二章特殊类型白血病第十三章骨髓增生异常综合征及其实验诊断第十四章恶性淋巴瘤及其实验诊断第十五章浆细胞病及其实验诊断第十六章骨髓增生性疾病及其实验诊断第十七章恶性组织细胞病及其实验诊断第十八章其他白细胞疾病及其实验诊断血栓与止血检验第十九章出血与血栓的基础理论第二

2、十章血栓与止血检查的基本方法第二十一章常见出血性疾病的实验诊断第二十二章血栓性疾病及其实验诊断第二十三章抗栓与溶栓治疗的实验室监测造血检验一、造血与血细胞分化发育二、骨髓细胞学检查的临床意义三、血细胞化学染色一、造血与血细胞分化发育造血器官生成各种血细胞的过程称为造血。1.胚胎期造血中胚叶（卵黄囊、血岛）肝脏骨髓2.出生后造血骨髓（全能、脂肪化规律）淋巴器官髓外造血（肝、脾、淋巴结）5.血细胞发育成熟过程中的形态演变规律项目原始成熟备注细胞大小大小原粒细胞比早幼粒细胞小，巨核细胞由小到大核质比例大小 核大小大小成熟红细胞核消失核形状圆凹陷分叶有的细胞不分叶核染色质结构细致粗糙；疏松紧密 核染色

3、质受色淡紫色深紫色 核膜不明显明显 核仁显著可见无 胞质量少多淋巴细胞例外胞质颜色蓝红或深蓝浅蓝胞质颗粒无有粒细胞分化为3种颗粒二、骨髓细胞学检查的临床意义1.骨髄检查的主要临床应用诊断、协助诊断、提高某些疾病的诊断率2.检查的适应证与禁忌证（凝血因子缺陷）3.骨髓标本的采集髂骨后上棘为首选的穿刺部位4.骨髓取材满意的指标痛感；骨髓小粒和脂肪滴；骨髓特有细胞；杆核/分叶大于血片5.骨髓涂片检查低倍镜：判断骨髓增生程度（五级）油镜：200500个细胞6.骨髓象的分析与报告诊断意见：肯定；支持；排除；可疑；描述7.正常血细胞形态学（Wright染色）（1）红细胞系统形态特点（2）粒细胞系统形态粒细

4、胞系统形态特点：（3）单核细胞系统形态特点（4）淋巴细胞系统形态特点（5）浆细胞系统形态特点（6）巨核细胞系统形态特点三、血细胞化学染色1.过氧化酶染色（peroxidase，POX）2.过碘酸-雪夫反应（periodicacid-Schiffreaction，PAS）3.碱性磷酸酶染色（neutrophilicalkalinephosphatase，NAP）4.氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（naphtholAS-Dchloroacetateesterase，NAS-DCE）5.-醋酸萘酚酯酶染色（-naphtholacetateesterase，-NAE）6.碱性-丁酸萘酚酯酶染色（-naph

5、tholbutyrateesterase，-NBE）7.酸性磷酸酶染色（acidphosphatase，ACP）8.铁染色（ferricstain）酯酶的分类三种常用细胞化学染色在鉴别急性白血病类型中的应用化学染色急粒急单急淋POX（）-（）（-）-（）（-）PAS（-）或（）弥漫性淡红色（-）或（）弥漫性淡红色或颗粒状（）成块或颗粒状-NAE（-）-（）氟化钠抑制不敏感（）活性被氟化钠抑制（-）常用细胞化学染色的部分临床意义化学染色临床意义PAS幼红细胞：AML-M6（）；MA（-）NAP积分值1.CML，常为“0”；类白2.PNH，AANAS-DCE急粒（）；其它（-）-NBE急单（）；其

6、它（-）ACP多毛细胞白血病（），不被L-酒石酸抑制铁染色1.IDA细胞外铁，铁粒幼细胞百分率2.铁粒幼细胞贫血，环形铁粒幼细胞红细胞疾病与检验一、贫血的实验诊断步骤二、缺铁性贫血三、巨幼细胞贫血四、造血功能障碍性贫血五、溶血性贫血一、贫血的实验诊断步骤1.确定有无贫血根据RBC、Hb和Hct确定。成人诊断标准：见下表。成人贫血的诊断标准 男女血红蛋白（g/L）120110（孕妇100）血细胞比容（Hct）0.400.35红细胞计数（×1012/L）4.03.52.确定贫血的严重程度根据Hb浓度，划为4级（分三、六、九等）。3.确定贫血的类型（1）形态学分类MCV、MCH、MCHC；

7、MCV、RDW；（2）病因学分类：红细胞生成减少；造血原料缺乏或失利用；破坏或丢失过多。4.查明贫血的病因或原发病二、缺铁性贫血1.血象：Hb、RBC，其它大致正常。Ret增多或正常。小细胞低色素贫血2.骨髓象：红系增生，以中、晚幼红为主。其体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，着色偏碱。其它大致正常。3.铁染色与铁代谢的检查特点：细胞外铁消失，铁粒幼细胞15%。血清铁8.95mol/L，血清铁蛋白（SF）14g/L，（早期），总铁结合力64.44mol/L，转铁蛋白饱和度15%，红细胞游离原卟啉0.9mol/L（全血）。三、巨幼细胞贫血叶酸和（或）维生素B12缺乏影响细胞核DNA的合成

8、。1.血象特点大细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或偏低，粒系可见“核右移”现象。2.骨髓象特点三系细胞巨幼变，细胞胞体大，核染色质细致疏松。3.维生素B12和叶酸含量减低四、造血功能障碍性贫血（一）再生障碍性贫血进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结不肿大。1.血象：正细胞正色素性贫血，全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2.骨髓象：造血细胞减少（特别是巨核细胞减少）；淋巴细胞相对增多。3.骨髓病理组织学检验：造血与脂肪组织容积比降低。（二）纯红细胞再生障碍性贫血由于单一红细胞系生成障碍所引起。骨髓红细胞系成熟停滞在早幼红细胞前阶段，幼红细胞极少或缺如。五、溶血性贫血实验诊断步骤（1）确定有无

9、溶血：按下表实验判断。溶血存在的实验检查项目参考值溶血情况 网织红细胞计数0.5%1.5%绝对值（2484）×109/L异形红细胞00.6%嗜多色性红细胞0.2%1% 骨髓红系增生活跃，（间期分裂细胞增多，可见核染色质小体及卡波环）粒红比例24:1缩小或倒置胆红素总胆红素5.117.1mol/L间接胆红素为主间接胆红素1.710.2mol/L 血清游离Hb40mg/L血管内溶血血清结合珠蛋白0.51.5g/L高铁血红素白蛋白+血红蛋白尿+Rous试验+血清乳酸脱氢酶109245U/L红细胞寿命（51CrT1/2）2535天缩短（2）确定血管内与血管外溶血：见下表。血管内与血管外溶血的

10、鉴别特征血管内溶血血管外溶血病因红细胞内缺陷，外因素获得性多见红细胞内缺陷，外因素遗传性多见红细胞主要破坏场所血管内单核吞噬细胞系统病程急性多见常为慢性，可急性加重贫血、黄疸常见常见肝、脾肿大少见常见红细胞形态学改变少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变Hb血症常100mg/L轻度增高Hb尿常见无或轻微尿含铁血黄素慢性可见一般阴性骨髓再障危象少见急性加重时可见LDH增高轻度增高（3）确定溶血的原因：不同类型溶血性贫血的实验选择见下表。不同类型溶血性贫血试验选择主要溶血部位疑及的溶血性贫血疾病名称病因筛选/排除试验确诊试验血管外遗传性球形红细胞增多症膜蛋白缺陷红细胞形态检查渗透脆性试验酸化甘油溶血

11、试验高渗冷溶血试验膜蛋白电泳分析葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症酶缺陷高铁血红蛋白还原试验G6PD荧光斑点试验变性珠蛋白小体检查红细胞G-6-PD活性测定,基因分析血管外丙酮酸激酶缺乏症酶缺陷PK荧光斑点试验PK活性定量测定珠蛋白生成障碍性贫血；血红蛋白病血红蛋白异常红细胞形态异丙醇沉淀试验红细胞包涵体试验血红蛋白电泳珠蛋白肽链分析基因分析温抗体型自免溶贫免疫因素异常红细胞形态Coombs试验冷凝集素综合征免疫因素异常红细胞形态冷凝集素试验血管内阵发性睡眠性血红蛋白尿症细胞膜对补体敏感（获得性）Rous试验尿隐血试验蔗糖溶血试验Ham试验阵发性冷性血红蛋白尿症免疫因素异常Rous试验Coombs试验

12、冷热溶血试验常见红细胞形态改变及相关疾病白细胞疾病与检验一、白血病概述二、急性淋巴细胞白血病三、急性髓细胞白血病四、慢性白血病五、特殊类型白血病六、骨髓增生异常综合征七、恶性淋巴瘤八、浆细胞病九、骨髓增生性疾病十、恶性组织细胞病十一、其他白细胞疾病一、白血病概述1.概念属于造血系统恶性肿瘤，白血病细胞呈现异常增生分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。患者出现不同程度的贫血、出血、感染症状及肝脾、淋巴结肿大与胸骨压痛。2.分类（1）按白血病细胞分化程度，分为急性和慢性白血病。前者骨髓中原始细胞30%，自然病程短于6个月。后者骨髓以接近成熟阶段细胞为主，原始细胞10%，自然病程数年。（2）FAB形态学分类

13、：分为急性淋巴细胞白血病（L1、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（M0M7）两大类及其亚型。此外，还有MICM（Morphological，Immunological，Cytogenetics，Molecular biology）分型及髓系肿瘤WHO分类方案。3.急性白血病分型（1）细胞形态学分型中国急性白血病分型标准亚型分型标准M0急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性M1原始粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见，POX或SB（）的原始细胞3%M2

14、原始粒细胞白血病部分分化型M2a骨髓中原始粒细胞30%89%（NEC），单核细胞20%，早幼粒以下阶段10%M2b骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，此类细胞30%（NEC）M3急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%（ANC），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体M3a粗颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合M3b细颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小M4急性粒单核细胞白血病M4a以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核20%（NEC）M4b以原、幼单核细胞增生为主，原粒早幼粒细胞20%（NEC）

15、M4c具有粒系又具有单核系特征的原始细胞30%（ANC）M4Eo除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%30%（此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸颗粒）M5单核细胞白血病，以分化程度分两亚型M5a未分化型，骨髓原单核细胞80%（NEC）M5b部分分化型，骨髓原始和幼稚单核细胞30%（ANC）M6红白血病，骨髓中红细胞系50%，常有形态学异常，红系PAS阳性，原粒细胞（或原单幼单核细胞）30%（ANC），或血片中原粒（或原单）细胞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞20%（ANC）。部分病例红系30%50%，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）10%也可诊断M7巨核细胞白血

16、病，外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞30%（2）免疫学分型急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志抗体M1M2M3M4M5M6M7HLA-DR/CD34/CD33/CD13/未报告CD14/未报告CD15/未报告血型糖蛋白A血小板GP4.白血病疗效观察中枢神经系统白血病诊断标准见下表1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）2.有脑脊液的改变（1）压力增高，大于1.96kPa（200mmH20），或大于60滴/分（2）白细胞数大于0.01×109/L（3）涂片见到白血病细胞（4）蛋白大于450mg/L，潘氏试验阳性3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相

17、似改变的疾病 二、急性淋巴细胞白血病急淋可分为L1、L2、L3三种亚型。1.血象WBC多数增高。分类中原始及幼稚淋巴细胞增多；RBC、Hb及PLT一般低于正常。2.骨髓象骨髓增生极度或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，其他细胞系受抑。退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见。3.细胞化学染色过氧化物酶（POX）染色：各阶段淋巴细胞均阴性；糖原（PAS）染色：约20%80%的原始淋巴细胞呈阳性反应；酸性磷酸酶（ACP）染色：T细胞阳性，B细胞阴性。4.免疫学检测分为T系ALL和B系ALL及其各自的亚型。三、急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病实验诊断的主要特点 血象骨髓象细胞化学染色其他POXPA

18、SM0原始细胞 原始细胞 阴性 M1原粒原粒90% 至少3%原粒阳性 M2a原粒及早幼粒原粒30%89%；特征是形态变异及核质发育不平衡阳性原粒 阴性 M2b多数病例全血细胞减少异常中性中幼粒细胞30%，核质发育极不平衡阳性或强阳性 t（8；21）（q22；q22） 血象骨髓象细胞化学染色其他POX-NAE酯酶双染色M3早幼粒早幼粒占30%90%，Auer小体易见阳性或强阳性 t（15；17）PML-RAR融合基因M4粒及单核早期细胞粒、单核两系同时增生原、幼单呈性或弱阳性；幼粒呈阳性或强阳性原始和幼稚细胞呈阳性，原粒不被NaF抑制，而原单可被抑制粒单两系阳性M4Eo：inv（16）（p13；

19、q22）M5原、幼单M5a原单80%；M5b原单80%阴性阳性阳性，可被NaF抑制 血象骨髓象细胞化学染色PAS-NAE5-核苷酸酶M6红血病期幼红细胞幼红细胞幼红细胞强阳性 红白血病期幼红；粒系（或单核系）红和粒系（或单核系）细胞增生M7常见全血细胞减少,可见小巨核原始及幼稚巨核阳性阳性可被NaF抑制阳性四、慢性白血病1.慢性粒细胞白血病（CML）多能干细胞水平上突变的克隆性疾病。自然病程包括慢性期、加速期、急变期。脾大常为突出的体征。（1）血象白细胞数显著升高，以中性中幼粒及晚幼粒为主。杆状粒和分叶核也增多，原始粒细胞（）低于10%，嗜碱、嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。红细胞、血红蛋白早

20、期正常，随病情发展降低；部分病例血小板增多。（2）骨髓象 有核细胞增生极度活跃，以中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。原粒细胞小于10%。嗜碱和嗜酸性粒细胞增多，幼红细胞早期增生、晚期受抑制。巨核细胞增多。加速期及急变期时，原始细胞逐渐增多，可向多方面急变。（3）细胞化学染色NAP阳性率及积分明显减低，甚至缺如。（4）染色体及分子生物学检验Ph染色体检出率为90%95%，其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11），形成BCR-ABL融合基因。2.慢性淋巴细胞白血病（CLL）（1）血象白细胞总数增高，以淋巴细胞为主。篮细胞明显增多。（2）骨髓象骨髓增生明显或极度活跃。淋巴细胞显著增多，基本与外

21、周血成熟淋巴细胞形态一致。（3）细胞化学染色PAS染色淋巴细胞呈阳性反应。（4）免疫学检查B-CLL主要表达B细胞特异性抗原，有CD19、CD20、CD21、SmIg、HLA-DR、CD5阳性。五、特殊类型白血病1.浆细胞白血病（plasma cell leukemia，PCL）分为原发性和继发性。后者主要来自多发性骨髓瘤等。（1）血象浆细胞20%或绝对值2×109/L。（2）骨髓象各阶段异常浆细胞明显增生。（3）其他血沉明显增高。血清中出现异常免疫球蛋白，以IgG、IgA型多见。多数病人尿中本-周蛋白阳性。2.多毛细胞白血病（1）血象绝大多数患者呈全血细胞减少，淋巴细胞相对增高，且

22、有特征性的多毛细胞出现。（2）骨髓象淋巴细胞相对增多。浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞。骨髓穿刺可呈“干抽”。（3）细胞化学染色具有特征性的染色是ACP染色阳性，但不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP）。（4）免疫学检验多数病例表现B细胞的表型。六、骨髓增生异常综合征一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。MDS的分型标准（FAB）亚型原始粒细胞（%）外周血中骨髓中环状铁粒幼细胞（%）*骨髓外周血单核细胞×109/LAuer小体RA51不定（）15RAS51不定（）15RAEB52051（）±RAEB-T213051（±）±CMML52

23、051（）±*占红系细胞的百分比见到Auer小体，即使其他条件不符合，亦诊断为RAEB-T1.血象多数病例可见三系减少，并可见病态造血。可为不同细胞类型的贫血，红细胞形态及结构可见异常。白细胞呈不同程度的质和量的变化。中性粒细胞胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞样变。2.骨髓象多数病例骨髓增生明显活跃，伴明显病态造血。（1）红系：原红和早幼红细胞增多，有类巨幼样变。可见各类核畸形的幼红细胞。（2）粒系：类巨幼样变，成熟障碍。（3）巨核系：小巨核细胞多见。3.细胞化学染色骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞。4.骨髓活

24、组织检查主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位。七、恶性淋巴瘤分为霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤。霍奇金病是淋巴结或其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生。若骨髓穿刺涂片检查找到R-S细胞对其诊断有重要意义。非霍奇金淋巴瘤是淋巴细胞或组织发生恶性增生而引起的淋巴瘤。其诊断依赖组织病理学。八、浆细胞病1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白。单克隆浆细胞的增生并侵犯骨髓，引起骨骼破坏、骨痛或骨折、贫血、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常。（1）血

25、象贫血多属正细胞正色素性，红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。可见骨髓瘤细胞，若瘤细胞20%，绝对值2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。（2）骨髓象瘤细胞可呈灶性分布，需多部位、多次穿刺，才有助于诊断。异常浆细胞增多，其大小、形态和成熟程度有明显异常。（3）临床生化检验患者除有蛋白尿和血尿外，尿中若能检出浆细胞和本周（B-J）蛋白，对诊断有重要意义。1）电泳检验：尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别和链，与血清电泳的结果相吻合。此法敏感性高，特异性强，几乎所有患者（除不分泌型）均为阳性。2）血清钙、磷和碱性磷酸酶的检测：血钙常升高。血磷也可升高。碱性磷酸酶可正常、

26、降低或升高。3）肾功能检验：肾脏损害的发生率较高。（4）免疫电泳经血清和尿免疫电泳，可将“M”成分分为以下几型：1）IgG型：约占70%，具有典型多发性骨髓瘤的临床表现；2）IgA型：约占23%27%，电泳中“M”成分出现在2区，有火焰状瘤细胞，高血钙，高胆固醇；3）IgD型：含量低，不易在电泳中发现，多见于青年人，常出现B-J蛋白（多为链），高血钙、肾功能损害及淀粉样变性；此外，还有IgE型、轻链型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型及不分泌型。九、骨髓增生性疾病1.真性红细胞增多症（1）血象：红细胞数增多（7.010.0）×1012/L，血红蛋白增高（180240g/L），红细胞比容增高

27、（0.540.80），网织红细胞比例不高。中性粒细胞碱性磷酸酶增高。（2）骨髓象：偶有“干抽”现象，三系均增生，以红系增生为显著。2.骨髓纤维化临床特征有贫血和脾肿大（髓外造血）。（1）血象：可见有核红细胞、嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴红细胞。也可见幼稚粒细胞。（2）骨髓象：骨髓穿刺坚硬，常抽不出骨髓液（干抽）或抽出的骨髓液含造血细胞很少。（3）骨髓活检：骨髓活检是本病确诊的主要依据，可见不同程度的纤维化改变。十、恶性组织细胞病单核-巨噬细胞系统的恶性增生性疾病，常伴有明显的吞噬血细胞的现象。全血细胞减少是本病的典型血象表现。骨髓中可见到形态异常的组织细胞，按形态学特征，可归纳为下列五型：异

28、常组织细胞、多核巨细胞、淋巴样组织细胞、单核样组织细胞和吞噬性组织细胞。和反应性组织细胞病区别。十一、其他白细胞疾病1.白细胞减少症和粒细胞缺乏症白细胞计数持续低于4.0×109/L为白细胞减少症。中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，为中性粒细胞减少症；低于0.5×109/L，为粒细胞缺乏症。感染时，粒细胞可有明显中毒颗粒和空泡。淋巴细胞明显增多。骨髓象：粒系细胞明显减低或缺乏成熟阶段的细胞。2.类白血病反应指机体受某些疾病或外界因素激发后，造血组织出现的血象类似白血病的反应。中性粒细胞型最常见。NAP积分显著增高。此外，也可见淋巴细胞型、单核细胞型及嗜酸性粒

29、细胞型。骨髓象变化不大。3.传染性单核细胞增多症的实验诊断是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）引起淋巴细胞良性增生的传染病。血象：淋巴细胞增多，伴有异形淋巴细胞。骨髓象：多数骨髓无特异性改变。血清学检查：嗜异性凝集试验。异常白细胞及相关疾病血栓与止血检验一、血栓与出血检验的基础理论二、血栓与止血实验室检查三、出血与血栓性疾病及检验一、基础理论1.血管壁的止血机制（1）收缩反应增强（2）血小板的激活（3）凝血系统激活（4）局部血黏度增高（5）抗纤溶作用2.血小板的止血机制（1）黏附功能：血小板黏附于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。参与的主要因素有胶原、vWF、GPb/

30、复合物。（2）聚集功能：指血小板与血小板之间相互黏附。参与的主要因素有诱导剂、GPb/a复合物、纤维蛋白原、Ca2。诱导剂主要有ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素、AA等。（3）释放反应：贮存颗粒中的内容物的释放。（4）促凝功能：包括PF3的促凝活性等。（5）血块收缩功能（6）维护血管内皮的完整性3.血液凝固机制（1）凝血因子特性依赖维生素K：F、F、F和F。对凝血酶敏感：F、F、F和F。接触凝血因子：F、F和激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。F（不存在于血液中）、F（Ca2）。4.抗血液凝固机制（1）细胞抗凝单核-巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞。（2）体液抗凝肝素与

31、AT-结合，使丝氨酸蛋白酶如凝血酶、Fa、Fa、Fa、Fa等以1:1失活。蛋白C系统：包括蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物（APCI）。灭活Fa、Fa；抑制Fa与血小板膜磷脂的结合；激活纤溶系统；增强AT-与凝血酶的结合。5.纤维蛋白溶解机制注：PK激肽释放酶原；K激肽释放酶；HMWK高分子量激肽原；PAI纤溶酶原活化抑制剂；2抗纤溶酶2-AP；SK链激酶；UK尿激酶；PLG纤溶酶原；PL纤溶酶；Fb（g）纤维蛋白（原）；Fb（g）DP 纤维蛋白（原）降解产物。原发性纤溶与继发性纤溶的区别二、血栓与止血实验室检查1.一期止血缺陷筛查试验（1）出血时间（bleeding t

32、ime，BT）（2）束臂试验（capillary fragility test，CFT）反映血管壁结构和（或）功能缺陷及血小板的量和（或）质异常2.血管壁检验血管性血友病因子检测（vWF）主要用于vWD的诊断和分型。血浆6-酮-前列腺素F1（6-Keto-PGF1）及血栓调节蛋白的检测。3.血小板检验（1）血小板生存时间（2）血小板相关免疫球蛋白（platelet associated immunoglobulin，PAIg）检测（3）血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT）（4）血小板释放反应产物测定-TG和PF4是血小板活化的重要指标。（5）血块收缩试

33、验（clot retraction test，CRT）操作注意事项1）采血顺利，避免反复穿刺将组织液抽到注射器内，或将气泡混入。2）抗凝剂采用枸橼酸钠抗凝，不能以EDTA作为抗凝剂。3）阿司匹林、潘生丁、肝素、华法林等药物均可抑制血小板聚集，故采血前一段时间不应服用此类药物。4）测定应在采血后3h内完成，时间过长会导致聚集强度和速度降低。4.二期止血缺陷筛查试验 标本采集注意事项：避免HCT影响及溶血、脂血标本；制备乏血小板血浆。（1）凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT）外源凝血系统筛选试验。（2）活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromb

34、oplastin time，APTT）内源凝血系统筛选试验。反映所在凝血系统因子质和量异常；异常抗凝物增多；纤溶亢进等。用于抗凝药物治疗监测。5.凝血因子的检测（1）血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）含量测定（2）血浆因子、和的促凝活性测定（3）血浆因子、和的促凝活性测定（4）血浆因子定性试验6.抗凝物质测定（1）抗凝血酶（antithrombin activity，AT-：A）测定，包括活性测定、抗原（AT：Ag）检测。（2）血浆蛋白C（protein C，PC）测定（活性、抗原）（3）血浆蛋白S测定7.病理性抗凝物检测狼疮抗凝物质（lupus anticoagulants，LA

35、C）测定凝血因子抑制物检测8.纤溶活性测定（1）凝血酶时间（thrombin time，TT）及甲苯胺蓝纠正试验（2）血浆纤溶酶原测定（活性、抗原）（3）血浆2纤溶酶抑制物测定（4）血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）（5）血清纤维蛋白降解产物（FDP）测定（6）血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）测定三、出血与血栓性疾病及检验（一）出血性疾病及检验止血、凝血活性的减弱或抗凝血、纤溶活性的增强。（二）血栓性疾病及检验止血、凝血活性的增强或抗凝血、纤溶活性的减弱。（三）抗血栓和溶栓治疗监测（一）出血性疾病及检验1.血管

36、壁异常所致的出血性疾病血管壁异常所致出血性疾病的实验室检查特点发病机制 CFT其它过敏性紫癜变态反应致毛细血管壁通透性增强血管免疫荧光检查可见IgA与补体复合物的颗粒沉积，确诊较有价值遗传性出血性毛细血管扩张症毛细血管壁遗传性发育不全病理学检查见毛细血管壁缺乏弹力纤维及（或）平滑肌层，为确诊的佐证2.血小板异常所致的出血性疾病血小板异常所致出血性疾病的实验室检查特点发病机制血小板对瑞斯托霉素反应骨髓象数量抗体原发性血小板减少性紫癜机体产生抗血小板抗体 幼巨、颗粒巨增多，产板巨减少血小板无力症GPb/a数量减少或缺乏N 有 巨血小板综合征GPb/或GPV的数量减少或缺乏N 无 3.常见凝血因子异

37、常所致的出血性疾病常见凝血因子异常所致出血性疾病的实验室检查特点 发病机制BT APTT PT 其它血友病遗传性因子和基因缺陷NN 所缺乏的相应凝血因子活性或抗原含量降低血管性血友病因子中的vWF基因缺陷N 依赖VitK凝血因子缺乏症、缺乏N肝病所致的凝血障碍涉及各方面遗传性纤维蛋白原缺陷症 N可被正常血浆或纤维蛋白原纠正遗传性因子缺乏症 NNNF定性试验4.循环抗凝物增多 筛查试验纠正实验（正常血浆）其它 APTTPT，TT 狼疮样抗凝物增多 ×狼疮样抗凝物检测结果阳性肝素样抗凝物增多×TT延长可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白纠正因子抑制剂 ×F：C水平显著减低，抗F

38、抗体滴度升高。5.原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进症是由于纤溶酶原激活剂（t-PA、u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆中纤维蛋白原和多种凝血因子，使它们的血浆水平和活性下降。APTT、PT、TT均延长，血浆纤维蛋白原含量减低；血、尿FDP增高；血浆PLG减低或PL活性增高；PAI、2PI活性减低；t-PA、u-PA活性增高；纤维蛋白肽142水平增高；3P试验阴性，D-二聚体正常。（二）血栓性疾病及检验1.弥散性血管内凝血<筛查试验及其变化特点>（1）血小板计数：DIC时，一般为（50100）×109/L；处于代偿时，可大于100×109/L，但不会超过1

39、50×109/L；（2）血浆纤维蛋白原含量测定：DIC时明显降低，一般小于1.5g/L，或者呈进行性下降（由于部分患者基础Fg含量较高）。（3）APTT、PT、TT测定均可延长，但DIC早期和慢性DIC时可在正常范围。<诊断试验及其变化特点>（1）优球蛋白溶解时间（ELT）测定：DIC时因纤溶活性增高，ELT缩短，常小于70min。（2）血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验：在DIC失代偿时为阳性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。（3）血清FDP测定：DIC时明显高于正常值，一般大于40g/L。本试验被认为是DIC诊断中最敏感的指标之一。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤

40、维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使ELT恢复正常，甚至超过4h，可导致判断困难。故在DIC诊断中，对ELT这一指标要综合分析。<早期DIC的实验诊断>（1）主要指标：同时有以下3项以上异常。1）血小板计数低于100×109/L，或进行性下降（肝病、白血病低于50×109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高。2）血浆Fg含量低于1.5g/L或进行性降低，或超过4.Og/L。3）3P试验阳性或FDP超过20g/L，或D-二聚体升高或阳性。4）血浆PT时间缩短或较正常对照延长3s以上，或呈动态变化。5）PLG含量和活性降低。6）AT含量和

41、活性降低（肝病不适用）。7）血浆因子：C低于50%（肝病必备）。（2）疑难病例应有以下一项以上异常。因子：C降低，vWF：Ag升高。：C/vWF：Ag比值降低（低于1:1）；血浆凝血酶碎片（F12）升高；PAP升高；血或尿FPA升高。2.血栓前状态概念血栓前状态（prothrombotic state，PTS）也称为血栓前期，是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，这些变化可以反映：1）血管内皮细胞受损或受刺激。2）血小板和白细胞被激活或功能亢进。3）凝血因子含量增高或被活化。4）抗凝蛋白含量减少或结构异常。5）纤溶成分含量减低或活性减弱。6）血液黏度增高或血流减慢等一系列的病

42、理状态。血栓前状态仅仅是一种血栓与止血的病理状态，可以长时期存在，故临床上常无特异性的临床症状和体征。（三）抗血栓和溶栓治疗监测 治疗药物监测指标 结果抗凝治疗普通肝素APTT较正常对照值延长1.52.5倍血浆肝素浓度血浆肝素浓度为0.20.5U/ml低分子量肝素抗因子a活性0.50.8AFXa /mlHep test小于120s口服抗凝剂（香豆素类衍生物） PTPT在正常对照值的1.52.0倍；PTR维持在1.52.0为佳F1+2监测0.101.5nmol/L抗血小板治疗噻氯吡啶 血小板聚集试验PAgT抑制率维持在参考值的30%50%出血时间（BT）BT延长是参考值的1.52.0倍血小板计数

43、PLT减低是参考值低限（100×109/L）的50%60%为宜溶栓治疗SK、UK、t-PAFg1.21.5g/LTT在正常对照的1.52.5倍FDP0.30.4g/L经典例题习题精讲下列疾病外周血片中均可出现幼稚细胞，除了A.骨髓增生异常综合征B.骨髓纤维化C.急性红白血病D.再生障碍性贫血E.急性失血后贫血  正确答案D答案解析再生障碍性贫血外周血片中见不到幼稚细胞。下列疾病均可出现全血细胞减少，但不包括A.骨髓增生异常综合征B.再生障碍性贫血C.脾功能亢进D.戈谢病E.慢性白血病  正确答案E答案解析慢性白血病白细胞显著升高，全血细胞也增多

44、。在正常情况下，有少量的凝血因子或促凝物质被激活或进入血液循环，血液不会发生凝固的最主要原因是A.机体的抗凝系统与凝血系统保持动态平衡B.血液中抗凝物质增多C.血管壁的完整性D.纤溶激活物增多E.神经体液的调节作用  正确答案A答案解析在正常情况下，有少量的凝血因子或促凝物质被激活或进入血液循环，血液不会发生凝固的最主要原因是机体的抗凝系统与凝血系统保持动态平衡。下列疾病中凝血酶原时间延长的是A.心肌梗死B.无纤维蛋白原血症C.血友病甲D.血管性紫癜E.血管性血友病  正确答案B答案解析无纤维蛋白原血症PT、APTT均延长。与溶血性贫血患者血液学特征最不

45、符合的是A.嗜多色性红细胞增多B.网织红细胞减少C.可见幼红细胞D.出现点彩红细胞E.成熟红细胞中出现howell-jolly小体  正确答案B答案解析溶血性贫血患者网织红细胞增多。下列关于HbS的说法错误的是A.常染色体显性遗传B.多见于东南亚黄种人C.红细胞镰变实验阳性D.血红蛋白链上的谷氨酸被缬氨酸替代E.血涂片可见镰形红细胞  正确答案B答案解析HbS多见于非洲人。低分子量肝素监测的指标是A.抗活化X因子B.APTTC.PTD.TTE.血小板数量  正确答案A答案解析低分子量肝素监测的指标是抗活化X因子。有关骨髓增生异常综合征

46、的描述正确的是A.多发生在青少年B.先天性造血干细胞克隆疾病C.最终演变成慢性白血病D.骨髓象中细胞形态无明显变化E.常表现为全血细胞减少和病态造血  正确答案E答案解析骨髓增生异常综合征常表现为全血细胞减少和病态造血。下列属于收缩血管的物质是A.乙酰胆碱B.前列环素C.激肽D.血栓烷A2（TXA2）E.NO  正确答案D答案解析收缩血管的物质有儿茶酚胺、去甲肾上腺素、血管紧张素、血栓烷A2等。扩血管的物质有乙酰胆碱、激肽、前列环素、NO等。纤维蛋白（原）降解产物的作用是A.抑制血液凝固B.促进血液凝固C.抑制纤维蛋白溶解D.促进纤维蛋白溶解E.无生理功

47、能  正确答案A答案解析纤维蛋白（原）降解产物的作用是抑制血液凝固。下列说法符合纤溶理论的是A.出血性疾病完全由纤溶亢进而引起B.血液完全凝固后，纤溶系统才发挥作用C.D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物D.t-PA激活PLG是继发性纤溶的基础E.u-PA激活PLG必须有纤维蛋白作为辅因子  正确答案C答案解析D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物。下列疾病的溶血试验结果错误的是A.遗传性球形细胞增多症红细胞渗透脆性增高B.PNH发作时血浆游离血红蛋白增高C.G-6-PD缺乏症高铁血红蛋白还原率增高D.血红蛋白病可出现异常血红蛋白电泳区带E.Rous试验阳性见

48、于慢性血管内溶血  正确答案C答案解析G-6-PD缺乏症高铁血红蛋白还原率下降。血液的流变特性描述正确的是A.全血为非牛顿流体B.血浆为非牛顿流体C.血浆黏度与血细胞的组成有关D.血液黏度随切变率的增加而增加E.血液流变性的改变和血栓形成无关  正确答案A答案解析全血为非牛顿流体，血浆为牛顿流体。内源性凝血与外源性凝血的主要区别是A.是否有血小板第3因子的参加B.凝血酶形成过程不同C.纤维蛋白形成过程不同D.凝血酶原激活物形成的始动过程不同E.Ca2+是否参与凝血  正确答案D答案解析内源性凝血与外源性凝血的主要区别是凝血酶原激活物形成的始动过程不同。外周血涂片见到大量有核红细胞，可能的疾病是A.缺铁性贫血B.巨幼细胞性贫血C.溶血性贫血D.真性红细胞增多症E.再生障碍性贫血  正确答案C答案解析溶血性贫血外周血涂片可见到大量有核红细胞。下列关于贫血与其发病机制，组合错误的是A.造血功能障碍-再生障碍性贫