妇科住院病历模板归纳

1、住 院 记 录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时 疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头 晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重, 发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。 遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿-一巧囊？左卵巢内钙化区，宫内肖育器。患者平 素经期2-3天，疑少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束

2、，量更少。白带中偶有 血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝哇，外用栓剂过敏， 自行停药。近1周想者因外出不便淸洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院 后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。既往史：否认髙血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。 否认外伤史，青霊素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟洒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接 触史。月经婚育史：13 (2-3/28) XXXX-X-X, G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年 前剖宫产生

3、下一子，爱人和儿子体健。家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。体格检査T 36.4°C,P70 次/分，R 18 次/分，BP100/70mmHg, BMI24 kg/m'发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志淸楚，步入病房，自主体位，查体合 作。全身皮肤无黄染、苍白、发纟甘，无皮疹及皮下岀血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛：眼睑无水肿、下垂， 眼球无凸岀、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm,对光反射灵敏。耳廉无畸形，外耳道未见异常

4、分泌物, 乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛：口唇无苍白、发组，口腔粘膜完整无 破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈 静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形, 双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩淸音，肺下界分别位于 双侧肩胛下角线第IX肋间，双肺呼吸音淸，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异 常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及箴颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律 不齐，心率70次/分，第一心音强弱不等，P2<A2,各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周帀血

5、管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波：腹软，无 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（->,肠鸣音 3次/分，未闻及腹部I血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、 肌张力正常。关节无红肿、强直及畸形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧Babinski 征（-）<>专科检査外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流岀，无异味，淸 洁度III度，无滴虫，微生态检査可见假丝酵母菌芽抱及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可 见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。

6、双附件未及。辅助检査B超：右卵巢囊肿-一巧囊？左卵巢内钙化区宫内节冇器初步诊断：右卵巢附件肿物一-巧囊？盆腔子宫内膜异位症？外阴阴道假丝酵母菌病宫内节育器剖宫产术后首次病程日志一、病例特点：1、患者31岁青年女性，慢性病程。2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1月余”入院。患者近2年来常自觉右下腹隐痛, 于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长 持续40分钟。近1月余，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。患者平素月经时 间2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。非月经期白带中 有血丝，有血腥味，同房后加重。外阴瘙痒1月余，白

7、带呈'豆腐渣样”伴异味加重1周。3、既往史：9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流 出，无异味，淸洁度III度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽抱及菌丝TCT无异常。 宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。5、辅助检查：右卵巢囊肿-一巧囊？左卵巢内钙化区，宫内石育器。二、诊断及鉴别诊断：1、右卵巢附件肿物一-巧囊？：患者弃龄女性，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重, B超提示：右卵巢附件肿物一-巧囊？应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴別：（1） 盆

8、腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，是盆腔炎性疾病的髙危因素。患者下腹痛, 多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善CRP、 ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。（2）盆腔淤血综合 征:患者冇龄妇女，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，近2年来月经量较前减少，有 流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。（3）包裹性积液：患者9年前 行剖宫产，慢性右下腹痛2年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液，引发慢性疼痛。 可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛 2年，白带中有血丝伴异味2年，超声示：右卵巢囊肿一巧囊？左卵巢内钙化区，不能排 除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理明确诊断。2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、査体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症 是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。 具体鉴别如前