沂源县精神病防治院非自愿入院同意书

1、 沂源县精神病防治院非自愿入院同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者监护人：您好！感谢您对我们的信任和支持。患者_作为非自愿入院患者入住我院，现向您告知如下信息：诊断与治疗患者与监护人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人的书面同意后，才会实施治疗。如果监护人与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。信息公开您或者享有复印法律规定的相关病历资料的权利。需要复印者，请于患者出院十个工作日后来我院办理。注：申请人为患者本人的，应当提

2、供患者有效身份证明；申请人为患者代理人的（包括患者监护人、监护人的授权代理人、患者近亲属的），应当提供患者及其代理人的有效身份证明。您或者监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要理由的申请书。知情同意患者及监护人对以下事项具有知情同意权：（1）患者在诊断、治疗过程中享有的权利。（2）有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）参加与精

3、神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。（4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。（6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。患者及监护人的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。（2）告知真实的信息可能不利于患者的健康或者治疗时，在该情况下将由监护人行使知情同意权。（3）患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。隐私保护患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：1、患者的病情、诊断结论、治疗

4、方案和预后判断。2、患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3、患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4、患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：（1）当患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。（2）当患者有可能实施危害自身的行为时。（3）如果患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。约束患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人。

5、出 院根据精神卫生法第三十条第二款第一种情况，即“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”而入院的患者与监护人在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，可以由患者自行或者监护人代为办理出院手续。如果医生检查后认为患者的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知患者本人及监护人。如果患者或者监护人仍然要求出院，须由监护人签署书面申请的自动出院协议，方可办理自动出院手续。院方将在协议中提出出院以后的医学建议。根据精神卫生法第三十条第二款第二种情况，即“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”而入院的患者，经我院评估后确定该患者可以出院时，我院将通知其监护人，监护人

6、应当在接到通知之日起7日内，前往医疗机构代为或者协助患者办理出院手续。患方意见：本人（姓名）_，是患者_的_（关系），患者_经医生检查评估，诊断为_。医院工作人员（姓名）_已向我充分告知患者的病情以及患者与监护人在非自愿住院期间的权利。我已知晓并理解入院知情同意书全部内容，我同意在沂源县精神病防治院接受非自愿住院治疗。患者签名_ 日期_年 月 日近亲属或监护人签名_与患者关系 日期_年 月 日代理人签名_日期_年 月 日医护人员陈述：我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者以及（监护人，近亲属，其他代理决定人）详细告知。医护人员签名_日期_年_月_日沂源县精神病防治院自愿入院

7、同意书患者姓名性别年龄门诊号住院号尊敬的患者监护人：您好！感谢您对我们的信任和支持。患者_作为自愿入院患者入住我院，现向您告知如下信息：诊断与治疗患者与监护人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人的书面同意后，才会实施治疗。如果监护人与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。信息公开您或者享有复印法律规定的相关病历资料的权利。需要复印者，请于患者出院十个工作日后来我院办理。注：申请人为患者本人的，应当提供患者有效身份证明；申请人

8、为患者代理人的（包括患者监护人、监护人的授权代理人、患者近亲属的），应当提供患者及其代理人的有效身份证明。您或者监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要理由的申请书。知情同意您对以下事项具有知情同意权：（1）患者在诊断、治疗过程中享有的权利。（2）有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险

9、、替代医疗方案。（4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。（6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。（2）告知真实的信息可能不利于患者的健康或者治疗时，在该情况下将由监护人行使知情同意权。（3）患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。隐私保护您的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：1、您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。2、您或者您的监护人、近亲属向医疗

10、机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3、患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4、您的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：（1）当您有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。（2）当您有可能实施危害自身的行为时。（3）如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。约束如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您负有责任的近亲属。出 院您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检

11、查确定可以出院后，您可以自行或者委托您的监护人办理出院手续。如果医生检查后认为您的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知患者本人及监护人。如果您本人或者您的监护人仍然要求出院，须签署书面申请的自动出院告知书，方可办理自动出院手续。患者意见：本人（姓名）_，经医生检查评估，诊断为_。医院工作人员（姓名）_已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。我已知晓并理解自愿入院知情同意书全部内容，我同意在沂源县精神病防治院接受自愿住院治疗。患者（年龄大于18岁）签名_ 日期_年 月 日患者家属或监护人姓名_与患者的关系_日期_年 月 日医护人员陈述：我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患

12、者以及（监护人，近亲属，其他代理决定人）详细告知。医护人员签名_签名日期_年_月_日沂源县精神病防治院自愿入院通知书 患者 于 年 月 日在沂源县精神病防治院就诊，经接诊医生 检查评估患者就诊当时的病情需要住院治疗，并符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第一款之规定，建议您自愿住院，现通知您办理相关手续。您有任何问题可以随时咨询您的医生或医院工作人员。 患方意见： 上述内容我已知晓并表示理解，我选择 接受自愿住院治疗 不接受资源住院治疗患者（年龄大于18岁）签名 日期 年 月 日患者近亲属或监护人签名 与患者关系 日期 年 月 日 医师陈述： 我已将上述信息向患者详细告知。 接诊医生签名 日期

13、 年 月 日沂源县精神病防治院非自愿入院通知书由送诊人 于 年 月 日送诊的患者 经接诊医生 检查评估符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款之非自愿住院的标准，即医生的诊断结论、就诊当时的评估表明，患者符合严重精神障碍诊断，且存在下列情形之一： （一）已经发生伤害自身的行为，或者伤害自身的危险的； (二) 已经发生伤害他人安全的行为，或者伤害他人安全的危险的；医院建议对其实施非自愿住院，现通知您办理相关手续，并告知以下注意事项：如果患者符合上述情形（一）1.您可以决定患者是否住院；您不同意患者住院的话，可以选择在家居住治疗，但要做好患者看护管理并且承担监护管理不力的所有后果，有关风险可以咨

14、询医院工作人员；2如果您决定安排患者住院，请仔细阅读非自愿入院同意书并签字。如果患者符合上述情形（二）1.您应当同意对患者实施住院治疗；如果您不同意患者住院的话，将由患者所在单位、村民委员会或者居民委员签署并且办理入院手续；2.如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗，可以要求再次诊断和鉴定；在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，我院将继续按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。3.如果您或者患者要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。4.如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。5.再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗。6.再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者符合非自愿入院标准的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，医疗机构将依法向公安机关请求协助患方意见：上述内容我已知晓并表示理解，我作为患者 的（监护人，近亲属，代理人），选择： 安排患者接受非自愿住院治疗 不安排患者接受非自愿住院治疗近亲属或监护人签名 与患者关系 日期 年 月 日 代理人签名 日