城镇职工医疗保险宣传材料

1、城镇职工医疗保险宣传材料一、城镇职工医疗保险享受待遇介绍城镇职工医疗保险分为基本医疗保险、住院医疗保险和低标准住院医疗保险等。按照有关文件规定，住院医疗保险、低标准住院医疗保险均不设立个人帐户，低标准住院医疗保险的待遇比基本医疗保险低10%。其医疗统筹基金年度最高支付限额为3.5万元。个人帐户的建立：个人帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费，起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费。目前我县参保职工按如下标准划拨个人帐户：人员类别划拨基数划拨比例备注35周岁以下（含35周岁）在职上年度12月份工资总额2.8%35周岁以上至45周岁以下（含45周岁）在职3%45周岁以上在职

2、3.2%退休未满10周年退休费（养老金）3.5%退休费高于667元/月退休费×0.014+13元退休费低于666元/月退休满10周年以上3.8%退休费高于667元/月退休费×0.014+16元退休费低于666元/月统筹基金支付：医保统筹基金主要用于支付符合医保政策规定的住院费和部分门诊费（即特殊检查、十八种慢性病）。起付标准为：县内第一次住院，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元，转三级医疗机构700元，第二次住院为第一次住院起付标准的80%，第三次以上为第一次住院起付标准的60%。参保人员住院医疗费用在起付标准以上至封顶线部分，主要由统筹基金支付，参保人员个人自负一

3、定比例，详见下表：人员分类自负比例（%）住院费用35周岁以下（含35周岁）35-45周岁（含45周岁）45周岁以上退休不满10周年退休满10周年以上起付线8000元18171514128001元13000元161513121013001元17000元14131110817001元封顶线1211986团体补充医疗保险：主要用于参保人员发生超医疗统筹基金年度最高支付限额以上费用由中国人寿保险公司以累进给付比例给付保险金，最高保额为15万元（统筹基金支付最高限额为3.5万元，合计最高可报18.5万元）。二、定点医院的选择1在县城工作的县属单位职工，由本人向本单位医保经办人员提出申请，在二级定点医院（

4、县人民医院、县中医院）中任选一家作为其本人的定点医院，一年选定一次；2、乡镇单位参保职工不需选择定点医院，为医保中心直管；3、单位退休人员如长期居住在宁都县外赣州市内，必须办理“市内一卡通协议消费”，由本人向单位经办人员申请，由单位统一到医保局医疗管理股办理。4、单位退休人员如长期居住在赣州市以外区域一年以上的，必须办理异地安置，由本人向单位经办人员申请，由单位统一到医保局医疗管理股办理。5、参保职工、市内一卡通协议消费、异地安置人员个人定点医院的选择或变更，必须在上一年度12月份以前申报，新参保职工在参保时申报，同时在医保证上进行登记，选定医院在当年内不能变更。如需变更定点医院，单位申报时还

5、需报送其医保证进行变更登记。三、慢性病的申报程序1、县属单位个人有选定医院的，由本人向定点医院医保科提出申请，再由各医院慢性病鉴定小组进行认定。县医院医保科电话6818257；中医院医保科电话6831178。2、乡镇单位职工或异地安置人员（含市内一卡通协议消费人员），由本人向医保局医疗管理股提出申请，再由县慢性病鉴定小组进行认定，联系电话6836181。3、申请慢性病需提交的材料： 慢性病申请表； 疾病证明书（二级以上定点医疗机构）； 出院小结（或门诊病历）； 相关辅助检查报告单。4、慢性病经认定后，必须携带医保证、IC卡到医疗管理股盖章、登记。5、慢性病的种类有如下十八种： 糖尿病合并并发症

6、； 肾功能不全致血液透析； 脑血管意外后遗症卧床三个月以上，假性麻痹； 肿瘤病人的放、化疗； 原发性高血压病2至3期； 冠心病具有心肌梗塞病史； 帕金森氏病； 器官或组织移植术后用抗排斥反应药； 系统性红斑狼疮； 再生障碍性贫血； 精神分裂症； 肺结核病； 慢性活动性肝炎； 支气管哮喘； 慢性支气管炎； 股骨头坏死； 痛风； 艾滋病。四、县内慢性病门诊、特殊检查就诊报销流程1、有个人选定医院的，必须在本人所选定医院门诊治疗，如需转其他二级医院治疗，必须经本人选定医院同意方可报销费用；2、乡镇单位职工在县内可任意选择医保定点医疗机构进行治疗或检查；3、门诊就诊时，必须携带本人医保证及IC卡，在缴

7、费结算时交由医院收费处，由医院负责刷卡结算。4、目前我县内特殊检查包括核磁共振、CT、脑地形图、胃（肠）镜、彩色多普勒、体外震波碎石治疗肾胆结石等。五、县内住院就诊报销流程1、有个人选定医院的，可在本人所选定医院或其他一级医院住院治疗，如需转县内其他二级医院治疗，必须经本人选定医院同意方可报销费用；2、乡镇单位职工在县内可任意选择医保定点医疗机构住院治疗；3、办理住院手续时，必须携带本人医保证及IC卡交由医院收费处，由医院负责刷卡登记，出院时直接结算。六、转县外治疗的基本原则1、实行逐级转诊制度；2、转诊前必须签署转诊转院申请表，未经同意转往外地治疗的费用不予报销；如因急诊抢救转外地就诊或出差

8、探亲期间突发疾病需在外地就诊的，必须在24小时内电话通知医保局（限乡镇单位参保职工、异地安置职工医保局6836181），或本人定点医院（限有选定定点医院的县属单位参保职工县医院6818257，中医院6831178），同时将就诊医院开具的疾病诊断书（医保科盖章）传真至县医保局（07976836181）审批备案；3、必须转到所在地的医保定点医疗机构就诊，如在非医保定点医疗机构发生的费用不予报销。七、转市内（县外）住院、门诊就诊报销（一卡通协议消费）流程1、转院手续的办理： 县属单位职工：持经治医生开具的转院转诊申请单到本人选定医院医保科、分管院长签字同意后，再到医保局医疗管理股在医保系统中进行登记

9、； 乡镇单位职工：持经治医生开具的转院转诊申请单到医保局医疗管理股进行审批，并在医保系统中进行登记；2、转市内（县外）定点医院住院治疗，一律实行一卡通协议消费，参保人员携带医保证、卡就诊，在办理入院手续时由所就诊医院刷卡登记，出院时由就诊医院直接结算；3、转市内（县外）定点医院门诊慢性病、特殊检查治疗，就诊医院经治医生开具处方或检查治疗单后，参保人员携带医保证、卡直接到就诊医院收费处刷卡结算。4、出院后的注意事项 出院后电话通知医疗管理股（6836181），将医保卡上的信息进行更正，否则无法在本县消费； 个人需要的病历资料、发票、费用清单、出院小结、疾病证明书等，在出院时自行复印并加盖就诊医院

10、相应业务章； 如统筹支付达到35000元的封顶线，需转团险报销的，所有资料、清单均需复印好，转交县医保局保险管理股（电话：6815327）。八、转市外门诊及住院、报销流程1、转市外就诊的所发生的医疗费用，先由个人垫付，待出院后凭发票、出院小结、疾病证明书、医疗费用清单、转院转诊申请表回医保局或个人选定医院报销；2、转市外门诊慢性病及特殊检查治疗（彩色多普勒、CT和ECT、磁共振MRI、高压氧舱治疗、体外震波碎石治疗肾胆结石、脑地形图、重度前列腺体外射频治疗）可纳入医保统筹支付。2、转院手续的办理： 县属单位职工：持经治医生开具的转院转诊申请单到本人选定医院医保科、分管院长签字同意； 乡镇单位职

11、工：持经治医生开具的转院转诊申请单到医保局医疗管理股进行审批；3、报帐所需的材料： 经审批的转诊转院申请表； 有效发票（收据）； 出院小结； 住院费用汇总清单（处方）； 疾病证明书； 医保证、IC卡（有卡号面）复印件一份； 赣州银行存折首页（帐号）复印件一份。 门诊慢性病治疗的，需附药品清单（处方）及医院的正式发票，药店发生的费用不予报销。 门诊特殊检查治疗的，需附相关检查报告单。 医院出具的材料必须加盖相应业务章，否则视为无效材料。4、报帐时间： 医保局：逢单月的5日前将材料送交医疗管理股审核（联系电话6836181），所报款项在单月的月底直接划入参保人员所提供的银行帐户，参保人员可于次月初

12、查询到帐情况； 县人民医院：每月的1-10日将报销所需的资料送核算室（门诊大楼五楼）审核，当月的20-24日到核算室领取医保报销结算单后，再到会计室领款，联系电话6822812； 县中医院：出院后到中医院财务科（门诊四楼）报帐，联系电话6831178； 如统筹支付达到35000元的封顶线，需转团险报销的，所有资料、清单均需复印好并加盖就诊医院相应业务章，转交县医保局保险管理股（电话：6815327）。 上一年度医药费用必须在下一年度元月31日前报支完毕。超过该时间不予报销。九、团体补充医疗保险理赔流程当参保职工在一个年度内统筹支付达到35000元时，医保统筹基金不再进行支付，而需转团体补充医疗

13、保险报帐。报团险时需提交以下资料，统一交至保险管理股（联系电话：6815327）进行初审（除双休日和法定节假日外，随时受理）。 疾病证明书； 出院小结（门诊病历记录）； 住院费用汇总清单（处方）； 统筹基金支付 35000元以后转团险发票（复印件），复印件需加盖就诊医院财务章； 医保证、身份证复印件，赣州银行存折首页（帐号）复印件； 超35000元医保统筹基金支付证明； 统筹基金支付35000元转团体补充医疗保险费用结算单。医保局收到上述材料后提交人寿保险公司审核后，人寿保险公司将赔付款拨付医保局基金专户，医保局在单月的月底直接划入参保人员所提供的银行帐户，参保人员可于次月初查询到帐情况；十、

14、城镇职工IC卡的补办参保职工医保IC卡如遗失或损坏，可到医保局办理补卡手续。如系遗失，应尽早电话挂失以防卡上余额被冒用（电话：）。每月的1日、16日（法定节假日除外）分两批将前半月采集的补办IC卡信息发至于都制卡分中心，一般在15个工作日能制作好并将卡发回宁都医保局信息中心，整个过程一般在30个工作日内完成。 十一、个人帐户退保手续的办理因工作需要调离本县以外的地方，或者因开除、死亡等原因需要办理退保手续的，医保局每逢单月20日至28日内受理，参保人须携带医保证、IC卡、本人身份证及赣州银行存折首页（帐号）复印件办理退款手续，个人账户余额在单月底直接划入银行帐户。十二、城镇职工医疗保险待遇提高要点2009年上半年赣州市政府出台了关于进一步提高全市参保城镇职工和居民医疗保险待遇的通知（赣市府办字2009117号）文件，很大程度上提高了全市参保城镇职工医疗保险待遇，主要有如下几方面：1、退休未满10年的人员，其个人帐户按其基本养老金的3.5%划入，满10年以上人员按其基本养老金的3.8%划入；2、 统筹基金年度最高支付限额从原来的22000元提高到了35000元，团体补充医疗保险年度