上海市居民社区卫生服务利用调查及影响因素分析

1、上海交通大学学报(医学版Journa l of Shanghai Ji ao t ong Un i versi ty(M edical Sc i enceV o.l 30N o .8A ug .2010基金项目:上海市公共卫生重点学科建设项目(08GW ZX1002(Shangha iPubli c H ealth K ey D isci p li ne Con structi on Project ,08GW ZX1002。作者简介:沈 恬(1983 ,女,助教,硕士生;电子信箱:pedy yahoo .cn 。通讯作者:施 榕,电子信箱:s h irong61yahoo .co 。文章编号

2、: 1674 8115(201008 0944 04论 著上海市居民社区卫生服务利用调查及影响因素分析沈 恬1, 程 华2, 陈卓君1, 施 榕1(1.上海交通大学公共卫生学院,上海200025;2.上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心,上海201900摘 要:目的调查上海市居民对社区卫生服务的实际利用情况并分析其影响因素。方法采用随机整群抽样方法,以上海市静安区、长宁区、浦东新区和宝山区作为样本单位,发放自编问卷,就4个区居民对社区卫生各项服务的利用情况进行调查,回收问卷进行描述性统计,分析影响因素。结果共发放问卷3600份,回收有效问卷3187份,问卷回收有效率为88.53%。居民社区卫生

3、服务的综合利用率为80.9%,其中女性、老年人、离退休人员及低文化程度、中低收入、丧偶、国有或集体企业及有医疗保险(医保或社会保险(社保居民的利用率较高。居民在社区卫生服务中心利用最多的单项服务是看病就诊(62.1%和配药(21.7%;预防保健、健康教育与咨询、体检、康复等项目的利用率均不足20%。结论上海市社区居民对社区卫生服务的认知及利用程度较高,但仍有部分服务项目利用不足;居民年龄、文化程度和经济收入是影响社区卫生服务利用的主要因素。关键词:社区卫生服务;利用;影响因素DO I :10.3969/.j issn .1674 8115.2010.08.018 中图分类号:R 197 文献标

4、志码:ASurvey on utilization of co mm unity health services and i nfl uential factors forresi dents i n ShanghaiSHEN T ia n 1,CHENG H ua 2,CHEN Zhuo j un 1,S H I Rong 1(1.School of PublicH ealth,Shanghai Jiaotong University ,Shanghai 200025,China; 2.Yo uy i Co mmunit y H ealth ServiceCenter o f Baos ha

5、n D istrict ,Shanghai 201900,ChinaAbstract :Obj ective To i nvest i gate the utili zati on of co mmun ity health services for residents i n Shangha,i and ana l yse the i nfl uent i al factors . M et hods C l uster rando m sa m pli ng was adopted to enr o ll residents i n Ji ng an D istrict ,Changni

6、ng D istri ct ,Pudong N e w A rea and Baoshan D istri ct of Shanghai to investi gate the utili zati on of co mmunity hea lth ser v ices ,and self desi gne d quest i onna ires were recovered for descri ptive statist i cs a nd i nfl uent i al factor a nal ysis . R esults A tota l of 3187out of 3600que

7、stionnairesw ere rec overed ,w ith t he effective rate of 88.53%.The co mpre hensi ve utilizat i on rate of co mmunity healt h ser v ices for residents i n Shanghai w as 80.9%.The fe males ,elderly ,retirees ,those w ith lo w education leve,l lo w i nco m e ,spouse loss ,m edical i nsurance or soc i

8、 al i nsurance ,a nd those who served i n state o wned enterprises or collective enterprises had h i gher utilizat i on rates of co mm unity health services .M edical treat m ent and medicine purc hase w ere t he ite m s o f services most frequentl y used (62.7%and 21.7%,respectively,whil e the ut i

9、lization rates of health protection ,health educat i on ,healt h exa m i nation and re habilitat i on were less than 20%. Conclusion Co mprehensi ve utilizati on of co mmunity health services is favorable for resi dents i n Shangha,i wh ile there are so me ite ms of servicesw ith less utilizati on .

10、A ge ,education bac kground and i nc o m e are major i nfl ue ntial factors for ut ilization of co mmunity health services .K ey words :c o mmunity health service ;utilization ;influential factor社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分,是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节1。2009年!中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见2中指出,完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系;加快建

11、设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络,完善服务功能,以维护社区居民健康为中心,提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务;转变社区卫生服务模式,不断提高服务水平,坚持主动服务、上门服务,逐步承担起居民健康#守门人的职责。本研究于2008年就上海市居民对现有社区卫944N o.8沈 恬,等:上海市居民社区卫生服务利用调查及影响因素分析生服务的利用情况进行随机整群抽样调查,并对相关影响因素进行探讨和分析。1 对象与方法1.1 抽样及调查对象于2008年10月,采用整群随机抽样方法从上海市19个区县中抽取4个区(静安区、长宁区、浦东新区和宝山区

12、作为样本单位,以15岁以上具有完整回答问题能力的常住居民(上海市户籍或居住满1年以上的非上海市户籍居民作为调查对象。1.2 调查方法及内容自编调查问卷就调查对象对社区卫生服务的利用情况进行调查,由调查员入户发放并回收。问卷内容包括年龄、性别、文化程度、职业等一般社会人口学特征及医疗费用的支付形式、自感病轻及病重时的就诊意愿、1年内在社区卫生服务机构的就诊次数和就诊内容等问题。1.3 统计学方法采用Ep i D ata3.1软件输入调查资料建立数据库,SPSS11.5软件包进行统计学分析。分别采用描述性统计学方法、方差分析和 2检验对社会人口学特征、社区卫生服务利用情况、社区就诊意愿及其影响因素

13、进行分析,P0.05表明差异有统计学意义。2 结 果2.1 问卷回收情况共发放问卷3600份,回收问卷3289份,回收率91 36%;回收问卷中有效问卷3187份,回收有效率88 53%。2 2 人口学特征3187名调查对象中,男性1507人(47 3%,女性1680人(52 7%;已婚者占69 9%,未婚者占12 5%;年龄1597岁,平均年龄(52 79%17 95岁,其中5059岁年龄段人数最多(占27 1%。静安区723人,中位年龄62 34岁;宝山区796人,中位年龄45 94岁;长宁区835人,中位年龄51 03岁;浦东新区833人,中位年龄52 84岁,静安区调查对象的中位年龄显

14、著高于其他各区(P0 05。文化程度主要集中在初中到本科,占82 8%。职业方面,离退休人员比例最高,占41 3%;其次是工人,占16 2%。工作单位类型方面,国有企业占47 3%,其次为集体企业(10 9%,8 0%的调查对象无工作单位。月收入中位数为1500元,月收入8001999元者占52 2%。2.3 对社区卫生服务的利用情况2.3.1 总体利用率 调查对象中,共有2577人曾接受各类社区卫生服务(包括在社区卫生服务中心看病就诊、配药、接受预防保健、健康教育与咨询、体检、康复及其他服务,总利用率达80 9%。2.3.2 单项利用情况 各社区卫生服务项目的单项利用率最高的为看病就诊(62

15、 7%,其次是配药(21 7%,预防保健、健康教育与咨询、体检、康复等项目的利用率较低(20%(表1。表1 社区居民社区卫生服务单项利用情况Tab1 U tilizati on o f comm unity hea lth services for resi dents项目利用人数单项利用率(%看病就诊199762.7配药69121.7预防保健49315.5健康教育与咨询45614.3体检36811.5康复983.1其他491.5未接受610 利用次数和多项利用情况 曾在社区卫生服务中心看病就诊的1997位居民中,除未答(6 2%及表示记不清次数者(8 3%外,过去1年在社区

16、的就诊次数为16次者占40 7%,中位年龄47 9岁;712次者占16 5%,中位年龄60 3岁; 1324次者占8 8%,中位年龄66 8岁;25次及以上者占16 8%,中位年龄69 5岁。曾接受过两项及以上服务者占总居民人数的32 8%。2.3.4 各区利用情况 静安区社区卫生服务综合利用率及单项利用率显著高于其他各区,差异均有统计学意义(P0 001(表2。表2 各区社区卫生服务利用情况(%Tab2 U tili zati on o f comm unity hea lt h services for resi dents i n d i f ferent districts(%项目宝山

17、区(n=796长宁区(n=835浦东新区(n=833静安区(n=723看病就诊54.350.273.074.4&配药11.816.921.837.9&预防保健7.812.25.439.3&健康教育与咨询41.8&体检19.5&康复1.0&综合70.976.081.496.8&P0.001与其他区比较2.4 影响居民对社区卫生服务利用的因素2.4.1 人口学因素 在性别、年龄、文化程度、职业、工作单位类型、婚姻状况、家庭人口数等因素中,女性对社区卫生服务的利用率显著高于男性( 2= 7 594,P0 01。不同年龄段居民对社区卫生服945上

18、海交通大学学报(医学版V o.l 30务的利用率比较,差异有统计学意义( 2=288 420,P 0 001;除1520岁年龄段外,利用率呈现随着年龄增长而增高的趋势。不同职业居民对社区卫生服务的利用率比较差异有统计学意义( 2=265 755,P 0 001,其中离退休人员对社区卫生服务的利用率最高。文化程度较低的居民(高中或中专及以下对社区卫生服务的利用率较高( 2=107 247,P 0 001。不同婚姻状况居民对社区卫生服务的利用率比较差异有统计学意义( 2=97 619,P 0 001,其中丧偶者对社区卫生服务利用率最高。在国有或集体单位工作的居民对社区卫生服务的利用率较高( 2=7

19、5 921,P 0 001(表3。表3 人口学因素对社区卫生服务利用率的影响Tab 3I nfl uence of de m ographic fa ctors on utilizati on rates o f community hea lt h serv ices人口学因素调查人数利用人数利用率(%性别 男1507118878.8 女1680138982.7年龄 15896370.8 2034120359.5 3033921964.6 4043232675.5 5086472083.3 6047042991.3 7043040894.9 8022220994.1职业 工人51640077

20、.5 军人9777.8 干部职员19213067.7 科、医、教14711880.3 个体经商户644265.6 商业、企业24917168.7 家庭主妇665684.8 离退休人员1316122092.7 待业人员1388763.0 学生1478759.2 其他22718179.7 未答1167867.2人口学因素调查人数利用人数利用率(%婚姻状况 未婚39825363.6 已婚2229185383.1 丧偶18516991.4 离婚564682.1 未答31925680.3文化程度 文盲1018584.2 小学27926595.0 初中91277284.6 高中或中专106285580.5

21、 本科或大专66546369.6 研究生及以上191157.9 未答14912684.6工作单位类型 国有1507128985.5 集体34830086.2 民营16911467.5 个体846071.4 无工作单位25418271.7 其他31423875.8 未答51139477.1科、医、教:科技、医疗和教育工作者2.4.2 社会经济因素 不同月收入及医疗费用支付形式居民的社区卫生服务的利用率比较,差异均有统计学意义( 2=143 020,P 0 001; 2=68 515,P 0 001(表4。2.4.3 就诊意愿 在所有调查对象中,自感病情较轻时首选就诊医疗机构为社区卫生服务中心者占

22、70 0%;而自感病情较重时首选就诊医疗机构的比例,市级医院或专科医院占53 4%,区级医院占30 4%,社区卫生服务中心占11 3%(表5。进一步分析发现,自感病情较轻时居民对社区卫生服务的实际利用率,首选在社区卫生服务中心就诊的居民高达89 9%,首选在区医院就诊的居民为63 8%,首选在市级医院或专科医院就诊的居民为54 5%,三者间比较差异有统计学意义( 2=422 702,P 0 001。表4 社会经济因素对社区卫生服务利用率的影响Tab 4 Influence of soci oeconom ic factors on utili za tion rates of commun i

23、ty healt h serv i ces因素调查人数利用人数利用率(%人均月收入(元 0865058.13 80019991664144889.4 2000499975055674.1 5000734967.1 未答49333868.6医疗费用支付形式 自费27117062.7 医保社保2840235182.8 商业保险161062.5 社会救济181477.8946 N o.8沈 恬,等:上海市居民社区卫生服务利用调查及影响因素分析表5 居民对医疗机构的选择意愿(n,%Tab5 P reference of m edical ins tituti ons fo r

24、 resi dents(n,%首选医疗机构自感病情较轻时自感病情较重时社区卫生服务中心2232(70.0359(11.3区级医院660(20.7970(30.4市级医院或专科医院167(5.21706(53.4合资、融资的民营医院 5(0.2 2(0.1个体医疗诊所 4(0.1 5(0.2其他 52(1.6 18(0.6未答 67(2.1127(4.03 讨 论卢祖洵等3研究表明,2004年深圳市居民对于社区卫生服务的综合利用率为35 9%;同年,叶浩森等4对珠海市香洲区社区卫生服务利用情况及影响因素进行了分析,结论是居民对社区卫生服务的利用率为46 26%;2005年,马海燕等5在浙江省义乌

25、、平湖和杭州三市展开居民社区卫生服务需求与利用评价的问卷调查,结果表明三市社区卫生服务机构利用率为34 6%。而本次调查结果显示,上海市社区居民对于社区卫生服务的综合利用率为80 9%,过去一年在社区卫生服务中心就诊次数7次(即平均至少每2个月在社区就诊1次的居民占42 1%。研究结果显示,目前居民对社区卫生服务的利用仍以看病就诊及配药为主,两项服务的单项利用率分别达到了62 7%与21 7%,预防保健、健康教育与咨询、体检及康复等有利于保持居民健康、减少医疗开支的服务项目利用率均不足20%,这与社区卫生服务#六位一体模式的初衷存在一定的差距。可能居民对社区卫生服务的内容了解还不够,社区卫生服

26、务中心对预防保健与健康教育等信息的宣传还需进一步加强,同时服务的内容和形式应贴近社区居民的真正需要。因此,加强引导是管理者日后关注的重点之一6。另外,居民的就诊意愿在社区卫生服务的实际利用中也得以体现。自感病情较轻时首选去社区卫生服务中心就诊的居民其实际利用率高达89 9%,表明就诊意愿与实际利用情况是吻合的;而选择区级医院、市级医院或专科医院的居民对社区卫生服务的实际利用率分别为63 8%和54 5%,提示自感病情较轻时首选非社区医疗机构就诊的居民,在实际生活中仍有很大一部分接受了社区卫生服务。研究发现,女性、老年人、离退休人员及低文化程度、低收入、丧偶、国有或集体企业及有医疗保险(医保、社

27、会保险(社保的居民对社区卫生服务的利用率较高,尤其是60岁以上的离退休人员,利用率超过90%。分析可能原因为:一是许多离退休的老年人是慢性疾病患者,需常年随访和服药,经过近几年来的社区卫生服务网络建设,上海市社区卫生服务的可及性得到了大大提高,方便了离退休职工和老年人的就医、配药7;二是社区卫生服务中心的就诊费用与专科或区、市级医院比较,相对低廉,尤其是自2007年起,上海市减免了社区卫生服务中心的门诊诊查费,从一定程度上减少了居民看病就诊的花费;三是医保、社保的覆盖方便了居民就医,减轻了居民看病就诊的负担。调查显示,文化程度较高的居民对于社区卫生服务的利用率较低,本科或大专学历者的利用率为6

28、9 6%,研究生及以上学历者利用率仅为57 9%,远低于80 9%的平均利用率。这可能与这些居民认为大医院医疗技术更好,更让人放心有关8。因此,社区卫生服务必须致力于提高自身的服务水平和质量,同时结合自己植根于社区、方便快捷的特点,提高居民的信任度,增强综合竞争力8。在收入方面,无经济来源的调查对象社区卫生服务利用率仅为58 1%,经济收入成为阻碍他们正常就医的主要原因;而人均月收入超过5000元的调查对象的利用率也比较低,为67 1%,原因可能是目前的社区卫生服务以满足基本医疗卫生服务需求为目的,而高收入人群往往追求较高层次的医疗服务。当然,这两类对象分别只占到整个调查人群的2 7%和2 3

29、%,大部分居民对社区卫生服务的利用率还是比较高的。相信随着社区卫生服务工作的逐步深入和完善,社区卫生服务的质量也将日渐提高,广大居民对社区卫生服务的了解逐渐加深,医患之间的信任与依赖逐渐建立,最终使社区卫生服务#六位一体的模式真正服务于群众,做好居民健康的#守门人。致谢:感谢上海交通大学医学院陈红专教授以及静安区石门二路社区卫生服务中心、长宁区新泾社区卫生服务中心、浦东新区潍坊社区卫生服务中心及宝山区友谊街道社区卫生服务中心相关工作人员对本次调研的协助与支持。参考文献:1龚幼龙,严飞.社会医学M.2版.上海:复旦大学出版社,2007.2中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见EB/OL.

30、(2009 03 172009 04 06h tt p:/ g/2009 04/06/content_1278721.ht m.(下转第963页947N o.8高建伟,等:上海市30家医疗机构协商解决医患纠纷情况调查分析疑难、复杂以及群体性医患纠纷的能力和水平,以融洽医患之间感情7,形成和谐的医患关系。医患双方协商一致达成的协议,实际上是一种合同行为。从内容上来说,只要双方当事人的约定不违反我国法律规定和社会公序良俗,所达成的协议就应当是有效的。调查显示,合同格式的形成,以医疗机构拟订为主要方式,而委托律师或由医患双方共同拟订的比例较低。为此建议,提倡由医患双方共同拟定协议书,并通过公证形式以

31、加强协议书的法律效力,避免由于协议运作和执行中可能出现的不确定性,造成事后患方可能对原先达成协议的公平、合理与否产生疑问,从而增加协议执行的难度。协商方式是医疗机构解决医患纠纷的一种方式,同时又是一把双刃剑,由于缺少必要的规范和有效的监管,还存在着一些弊端。调查显示协商解决过程中,患方可能提出一些不合理要求,院方为化解纠纷,有时无原则迁就患方;个别医疗机构利用医患协商这一方式规避卫生行政部门对其追究责任等。世界卫生组织早在2000年就提出:卫生领域中政府的主要职能是监管,需综合运用经济、法律和行政等手段,建立高效、有力的监督管理体制8。因此,为保障医患双方合法权益,维护医疗机构的正常秩序,政府公权力机关应当进一步完善制度建设,诸如建立定期上报医患纠纷情况、医患纠纷协议书备案、医患纠纷处理进展情况统计等多项规章制度,以不断完善行政监管环节9。在医患纠纷协商解决过程中,医患双方除应遵循合法、自愿、平等原则外,还应追求效能原则。如果双方经过多次协商,对纠纷的认识及处理结果仍然存在较大差距,不能形成共识,医疗机构一方面可以积极同