复杂性肝内胆管结石的外科治疗

1、    复杂性肝内胆管结石的外科治疗        【摘要】目的总结复杂性肝内胆管结石的外科治疗方法及效果。方法总结分析19921998年外科治疗复杂性肝内多段胆管结石并多处胆管狭窄35例的手术方法，总结显露与切开肝内狭窄段胆管、取出结石、解除狭窄的经验和体会。结果35例无手术死亡，术后近期并发感染、胆漏、肝功能不全或消化道出血共7例，均治愈；残留结石9例，术后经胆道镜取净结石7例。随访6个月至5年6个月24例，优良21例（88%），好转2例（8%），无效1例（4%）。结论复

2、杂肝内胆管结石外科治疗的关键是显露和切开肝内各叶段胆管的狭窄段，取出结石、建立通畅的胆流通道。经肝门区或肝方叶可以显露和切开肝门胆管、左右肝管和左内叶、右前叶胆管，经肝膈面切开肝实质进路，可以显露和切开右肝内各叶段胆管。【关键词】胆总管结石外科手术 Surgical treatment of complex intrahepatic biliary calculiWANG BinghuangZHANG XiaowenLI Lichunet al.Department of Surgery, Second Affiliated Hospital, Kunming Medical College,

3、 Kunming 650101【Abstract】Objective To evaluate the method and result of surgical treatment for complex intrahepatic biliary calculi. MethodsBetween 1992 and 1998, 35 patients were admitted for complex intrahepatic biliary calculi.Patients undergone biliary lithotomy by multiple incision made on the

4、bile duct strictures disseminating on different hepatic lobes and segments, hence the exposure of the strictured duct and the bile ductplasty after the cholangiotomy was the major challenge. Results There was no mortality,inhospital complications developed in 7 cases including postoperative infectio

5、n, biliary fistula, hepatic insufficiency and hemorrahge of gastrointestinal tract, all were cured. Residual stones were removed through cholangioscopy in 7 of 9 cases, 24 patients were followed up from 6 months to five and half years, and the result was excellent in 21 (87.5%), good in 2 (8.3%), in

6、effective in 1 (4.2%). Conclusions The key of the surgical treatment of the intrahepatic calculus include incision and exposure of the stricture of the intrahepatic bile duct, removing the stone and reconstructing bile drainage. Bile ducts of hilus hepatis, right or left lobe, medial segment and ant

7、erior right segment can be exposed and incised through hilus hepatis or quadrate lobe.All major intrahepatic bile ducts of the right lobe can be exposed and incised by an approach cutting through the liver parenchyma on its diaphragmatic surface.【Key words】 Common bile duct calculi Surgery operative

8、我院肝胆外科自19921998年间，治疗肝内多叶、多段胆管多发结石并多处胆管狭窄等复杂性肝内胆管结石35例，分别采用肝部分切除、右肝膈面经肝实质显露和切开右肝内各叶段胆管取石，肝内胆管空肠大口吻合等联合手术，配合术中术后胆道镜取石等措施，取得良好效果，报告如下。临床资料一、一般资料本组35例，男16例，女19例。年龄2971岁，平均43.7岁。均有反复发作胆管炎和黄疸病史，17例有胆道手术史，其中1次手术8例，2次手术5例，3次手术2例，4次手术和5次手术各1例。经B型超声、经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）或经内镜

9、逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）或术中胆道镜检查并经手术证实均为肝内多叶多段胆管多发结石并多处胆管狭窄。二、结石分布和病理状况1.以右肝内胆管多发结石并多处狭窄为主的16例结石分布：右肝前后叶及5、6、7、8段胆管4例，6、7、8段2例，5、6、7段2例，6、7段2例，右后叶和5、8段胆管3例，右前后叶胆管和第5段胆管3例。其中同时合并左肝内胆管多发结石12例，尾叶胆管结石3例。合并肝内各叶段胆管、左右肝管、肝门胆管严重狭窄45处者3例、3处7例、2处6例。2.以左肝内胆管多发结石并狭窄为主的19例结石分布

10、：左内叶2例，左外叶3例，左内外叶均有结石14例，同时合并右肝内胆管结石17例，尾叶胆管4例。合并胆管狭窄34处2例、2处17例。全组病例，多有不同程度的肝门胆管或左右肝管狭窄，同时存在肝外胆管结石26例，胆囊结石12例。部分肝叶或肝段萎缩8例。三、手术方法1.术前准备：肝内胆管的分支变异较多，术前需行显影良好的PTC或ERCP检查，以明确肝内胆管的解剖分支、结石位置、数量、胆管狭窄和扩张等病理状况。手术创伤较大，除术前常规准备外，要特别注意心、肝、肺、肾功能的情况，控制胆道系统感染。2.麻醉方法：选择以气管内插管全身麻醉为好。3.手术步骤：（1）右肋缘下斜切口。必要时行术中胆道造影或术中B型

11、超声检查，进一步明确诊断和了解肝脏情况。充分游离肝周粘连和韧带、切除胆囊。（2）显露和切开肝门胆管，左右肝管。多数从肝的脏面可以显露和切开肝门胆管、左右肝管。如果肝方叶增大覆盖肝门区或肝门胆管深藏于肝组织内，可以阻断肝门血管、从肝的膈面正对肝门区切开肝中裂或肝方叶直达肝门胆管，然后沿左右肝管稍向两侧推移切开的肝组织即可显露和切开肝门胆管和左右肝管狭窄部。一般情况下向左可以连续切开至左内叶胆管，向右可达右前叶胆管（1，2）。(3)右肝内各段胆管多发结石并多处狭窄者，可阻断肝门或右半肝血供，在肝隔面沿右后叶胆管投影方向切开肝实质或切除部分肝组织，直至接近右肝5、6、7、8各段胆管的汇合区。借助触扪

12、增厚或扩张的胆管及胆管内结石的手感，判断胆管位置，并轻轻推开两旁肝组织，辩认Glisson鞘内的解剖关系。结扎止血后恢复肝血循环。再从肝门胆管向右小心缓慢边切开边缝合止血和牵引切开的肝内胆管边缘，直至右肝前后叶胆管及所属各段胆管口和狭窄部，取出各段胆管内结石。若遇右前叶或右后叶门静脉支从胆管膈面浅侧跨过，可在其远端“跳跃式”切开右后叶胆管及相关的肝段胆管口和狭窄部1（1，3）。（4）左内叶胆管结石可经左肝管连续切开至左内叶胆管和狭窄部。左外叶胆管结石并狭窄宜切除左外叶。（5）左右肝管剖开后，可见尾叶胆管开口，在直视下扩大狭窄的尾叶胆管口取出结石。（6）将已剖开的肝内外胆管适当整形后与空肠行侧侧

13、大口Y型吻合。Y型臂4050cm，吻合口放置T管从空肠袢引出。空肠与空肠吻合处采取防返流措施。术中器械取石困难者，辅以胆道镜取石。    1肝膈面切口    2切开肝中裂显露左右肝管右前叶和左内叶胆管口    3切开肝实质显露右肝各段胆管汇合部根据结石分布和胆管及肝脏的病理状况，本组最终实施手术方式包括：（1）全组均联合切开肝门胆管、左右肝管。（2）经膈面切开肝中裂或肝方叶显露并切开右肝前后叶胆管口和狭窄段或同时切开左内叶胆管14例。（3）从隔面经肝实质切开右肝内各叶、段胆管

14、口及狭窄段10例。（4）第5肝段切除3例，5、6肝段部分切除1例，6、7肝段部分切除1例。（5）左外叶切除并剖开狭窄的左右肝管及左内叶胆管6例。（6）全组有33例将切开的肝内外胆管与空肠Roux-en-Y大口吻合。术后加强监护和抗感染措施，防止并发症，给予充足的营养支持。23周后T管造影，若有残余结石，40天后可用胆道镜经T管窦道取石。四、结果全组均顺利完成手术，无手术死亡。术后并发膈下感染、胆汁漏1例，肝功不全低蛋白性腹水、胸水2例，消化道出血、黑便4例。残留结石9例，经胆道镜取净结石7例。术后随访6个月至5年半24例。效果优良21例（88），有时疼痛或轻度胆管炎但比术前好转2例（8%），仍

15、反复发生胆管炎和黄疸、无效1例（4%）。讨论一、肝内胆管结石的复杂因素与外科治疗问题我国肝内胆管结石的发病率高2，3，其严重性和复杂因素在于：（1）胆管结石常伴反复发作胆管炎，结石与炎症互为因果，病程越长对肝脏的毁损越严重。（2）长期反复发作急、慢性胆管炎，胆管壁纤维组织增生。合并胆管狭窄率6.96%41.94%，平均24.28%2。（3）多部位多发结石和肝内胆管分支复杂，变异较多，增加了手术与取石的困难因素。（4）合并胆管癌的发生率国外达2%7.3%，国内为0.333.3%4。肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄者，由于反复胆管炎，梗阻性黄疸，常伴有不同程度的淤胆性肝功能毁损，甚至肝

16、硬化，不宜切除过多的肝叶、肝段组织。胆道镜难以通过狭窄的胆道取石。较理想的外科治疗，既要解除狭窄、取出结石，又要尽可能保留有功能的肝组织。因此手术需要在肝内切开各叶段胆管及其狭窄段，才能取出结石，解除狭窄，建立通畅的胆流通道。近年来一些作者报告了经肝门、胆囊床、肝圆韧带、切开肝实质、切开或部分切除肝方叶、左外叶等为手术进路显露肝内胆管的方法，提高了肝内胆管结石的治疗效果。但对于肝右叶胆管广泛多发结石并多处狭窄病例的治疗仍觉困难。切除右半肝可能损失过大。左右肝内胆管多发结石不宜切除过多的肝组织。从肝内胆道手术的角度，我们研究了30个肝脏标本的肝内胆管与血管走行和位置的相互关系，认为：（1）一般情

17、况下肝门胆管、左右肝管、左内叶胆管和部分右前下段胆管的显露可以从肝脏脏面进路。（2）对于肝门胆管、左右肝管深藏于肝门横沟的肝组织内或增大的肝方叶覆盖肝门胆管者，可从膈面切开肝方叶或肝中裂显露肝门和左右肝管。（3）右肝内各叶、段胆管的显露和切开则以经肝的膈面沿右后叶胆管投影方向经肝实质进路为优。（4）93.4%的左外叶胆管位于门静脉矢状部肝脏脏面的深侧。不宜从脏面连续切开左外叶胆管。对于左外叶胆管结石并狭窄者，手术切除左外叶损伤不大，效果良好。二、手术操作体会肝脏的管道系统复杂，门静脉、肝动脉、肝静脉呈网状分布、相互交错，血供特别丰富，极易出血，且难止血。同时肝脏位置深在，显露不良，视野受限。因

18、此在肝内进行胆管系统手术的技术难度大，除术前需要充分准备外，手术操作应注意：(1)充分游离肝周粘连和各韧带，直至左右肝叶均能置于控制之下，才能控制并处理意外出血、保证手术安全。(2)为防止失血过多，在阻断肝血供的情况下切开肝实质，仔细结扎肝创面的血管。一次连续阻断肝血供的时间掌握在20分内。若遇困难，可间断阻断肝血供。(3)切开肝实质需缓慢深入，根据手感，在接近有结石或增厚、扩张的肝内胆管壁时，宜钝性推开肝内胆管表面的肝组织显露胆管，勿损伤横跨胆管浅面的门静脉支。(4)若遇右前叶门静脉支位于右后叶胆管浅侧或右后叶胆管深在难以显露时，可部分或大部分切除右前下段肝组织。(5)切开左肝管时，若遇横跨在左肝管浅侧的左内叶下段门静脉支可以切断结扎。(6)肝静脉之间有丰富的交通支，术中所遇肝静脉分支可以切断结扎，不至引起不良后果5。三、手术方式选择及胆道镜的应用价值(1)肝内胆管复杂多发结石，常伴有不同程度的肝门胆管狭窄，因此显露、切开肝门胆管和左右肝管是外科治疗的基本步骤。(2)左肝外叶胆管结石并狭窄者，可切除肝左外叶，再分别处理其它部位的结石。(3)左内叶胆管结石并狭窄多可切开左内叶胆管取