基于结构化电子病历的医疗质量监控系统的设计与应用

1、基于结构化电子病历的医疗质量监控系统的设计与应用陈江巴江波夏小亮摘要:随着荆州市中心医院数字化医院建设的不断推进,特别是2014年全面升级“谷仓结构化电子病历平台”后,如何在利用电子病历系统中积累的大量结构化的医疗数据以辅助业务处理、提供数据分析、决策支持和医疗诊断支持;提升医疗质量加强医疗质量管理是医院发展的重点,建立完善的医疗质量管理系统;为医院监控和管理电子病历提供了有效的管理途径。医疗质量对于医院的发展和壮大越来越重要,因此,如何加强医疗质量管理将是医院发展的首要任务。为此,我院进行了基于结构电子病历的医疗质量监控管理系统设计和开发,建立一个符合医院现状的医疗质量监控管理系统。关键字:

2、结构化电子病历、医疗质量监控管理系统1.项目研发背景随着荆州市中心医院数字化医院建设的不断推进,特别是2014年全面升级“谷仓结构化电子病历平台”后,如何在利用电子病历系统中积累的大量结构化的医疗数据以辅助业务处理、提供数据分析、决策支持和医疗诊断支持;提升医疗质量加强医疗质量管理是医院发展的重点,建立完善的医疗质量管理系统;为医院监控和管理电子病历提供了有效的管理途径。医疗质量对于医院的发展和壮大越来越重要,因此,如何加强医疗质量管理将是医院发展的首要任务。为此,我院进行了基于结构电子病历的医疗质量监控管理系统设计和开发,建立一个符合医院现状的医疗质量监控管理系统。2.我院结构化电子病历介绍

3、目前我院使用的电子病历系统,采用的是全结构化的设计。全结构化电子病历的运用,大幅加快了病历的录入速度,同时减少了医生的手工劳动和重复劳动,尤其是通过电子病历系统与医院LIS系统和PACS系统的整合,临床医生可以直接截取检验、检验结果报告,既缩短了检验、检查结果报告的传递时间,又提供了方便、快捷的报告阅读与导入方式,全面大幅提高医生工作效率。该系统主要特点为:1多样化结构元素,对于每一份病历,都可以划分“段落结构元素”和“标签结构元素”,像病历中里的“主诉、现病史、既往史等”称为“段落结构元素”,如图: 而像既往史中的“平素健康状况、呼吸系统症状、循环系统症状”和体格检查中的“体温、脉搏、呼吸等

4、”称为“标签结构元素”。如图: 2实现了病历的全文检索功能,管理、科研部门可以输入关键文字,对全院病历进行模糊检索,能够精确地检索出需要病历,就好比我们使用baidu搜索一样。3实现了HIS、LIS、PACS系统无缝连接,在书写电子病历时可以很方便插入检查、检验结果进电子病历中。4能自动根据电子病历里的内容,自动生成病案首页内容,减少医生重复填写,极大提高了工作效率。5与质量管理平台集成,医生进入电子病系统时,会提醒医生病历问题所在,包括时限控制、缺项控制、不规范填写、医嘱检查、费用控制等。6书写病历时可以直接插入丰富的医学专业知识库如:鉴别诊断、诊疗计划、并发症、辅助检查、操作记录、诊断依据

5、、感染部位、临床路径参考文献等。3.系统设计目标3.1.提高病历书写质量和医疗安全利用病历书写实时监控方式,实现病历质量管理由终末控制转为环节控制,及时纠正病历缺陷,实现个人质控、科室质控、院级质控的三级质控体系,使医院管理者和医护人员透过信息反馈来及时掌握和纠正存在的问题,实现医疗质量的实时监控和不断提高。3.2.提高病历质量工作效率透过系统可快捷地进行病历的医疗质量监控和自动评分,简化了质控人员的手工抽查病历时间,大大降低了工作强度、提高了工作效率。3.3.做到实时监控实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限,做到事前提醒、事中监督、事后考核,以达到提高医疗质量的目的

6、。3.4.促进医疗质量管理工作的发展医疗质量管理系统的建立,使得传统的手工对病历进行检查监控和评分向自动化、智能化和现代化方向转变发展。4.系统开发环境医疗质量监控系统是基于结构化电子病历基础上开发设计的,对电子病历各项要求和指标进行自动监测和智能评分:它作为医院信息管理系统的一个子系统,与其他各子系统无缝链接,数据共享互传。系统数据库应用支撑平台采用电子病历系统原有核心服务器的Microsoft SQL Server2012对象关系型数据库系统;应用开发平台采用Borland公司开发的Delphi2010;基于HisMain平台化框架下的设计;界面设计风格类似win7,易于操作人员掌握使用,

7、为系统扩展和完善升级提供了便捷。5.系统设计理念在整个系统设计理念上我们注重两点:第一点:灵活时限设计理念病历完成时间的时限监控,是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控,需要在电子病历完成的过程中,及时提示医务人员应该完成的时间,避免出现超过时限的质量问题。每家医院对病历书写时限规定都有不同的理解,如:入院记录,要求24小时间内完成,是以什么时间作为开始时间计算,有的认为是以病人入科室、有的认为是以病人第一条医嘱下达时间等。为了灵活处理这种情况,我们采用工厂类的方式设计如图: 有了此灵活设计,医院自己可以定义每一种病历,使用那种参考时间类型,再定义各种参考时间类型的取数语句,从而实现灵活的

8、时限监控管理。第二点:结合结构化电子病历实现完全自动监控前面讲到我医院的电子病历结构化元素分成“段落结构元素”和“标签结构元素”,那么我们病历的缺项、错项、不规范的监控都是基于这两种结构化元素而设计的,例如:在病历考核评分标准中有句“主诉超过20个字、未导出第一诊断扣2分”,那么我们就可以利用“主诉”这个“段落结构元素”的值来判定;再例如:“一般项目填写齐全、准确,每一项扣0.5分”,我们就可以利用“姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等”“结构化标签”的值来判定是否缺项或错项。湖北省医疗机构病历质量考核评分标准中提到的117个质控点和评分标准,通过我们系统实现自动监控点可以达到80多个。6.系

9、统功能设计根据湖北省医疗机构病历质量考核评分标准内容作为病历质控管理的规范要求,实现对在院和出院病人病历书写质量和书写规范,实现自动监控和评分功能,实现病历的个人、科室、全院、专家等多级质控管理;实现住院病人环节质控和终末质控管理。6.1.病历书写质量监控功能对病历书写要求中明确的定量内容,系统将提供在线提示功能和医生自检功能。质控科通过病历书写完成时限监控功能及系统的病历自动评分功能,全面掌握医务人员的病历完成情况,以促进病历书写效率及整体质量的提高。(1包括病人性别与个人史是否相符(如男病人有月经史记录;疾病诊断与体检记录是否矛盾(如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录;使用抗甲状腺药物时TT3或

10、TT4检验报告是否高于正常值;诊断房室传导阻滞,心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理,是难以及时发现,难以杜绝的。(2实现对病历内容信息的全面动态监控,包括病人基本信息,入院记录(主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划,医嘱,病程记录,检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全 部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完 成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行 全面时限监控。 （3）实现个人、科室、院级三级监控

11、管理，医务科、科室主任、医师可动态 审查电子病历、抽查问题病历。 （4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记 录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改 进，把质量问题解决在病人住院过程中。 （5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自 动检测缺项， 提示和要求医， 务人员按要求完成病历项目输入。 实现病历无缺项， 无须事后检查。 6.2.病历书写时限监控功能 病历完成时限质控依据各病历书写要求的完成时限进行质控把关。设置病历 时限监控信息， 当病历流转至质控点即产生病历质控监测，提醒医生须在质控点 要求的时间内完成

12、病历书写和执行相关的治疗处理。 对医生病历完成情况自动评 分，对某些特殊要求和情况也可进行手工评分。 6.3.人工评分功能 针对一些评分标准无法通过电脑自动评分，采用人工评分，系统提供自动评 分与人工评分相结合。 6.4.归档病历质量监控功能 归档工作质量监控及病案回收管理质量监控是病历质控的一个重要环节。为 使纸质病案和电子病案的归档统一，并提升归档率，通过病案回收管理对电子病 历和纸质病历进行同步确认回收归档。质控人员透过系统的归档情况可了解、 监 测各科室病历归档率，并进行测评 考核。 6.5.质量监控统计和分析功能 系统提供强大的监控结果统计功能，如统计各科室超时未书写病历数、有缺 陷

13、病历数、环节质控病历数及比率、质控平均分，甲、乙、丙级等病历数。 7. 系统应用与成效 基于结构化电子病历的医疗质量监控系统突破了传统以手工方式对医疗行 为和病历质量进行质控、监测、评价的应用范围，将信息化技术应用到了实时性 很强的医疗质量管理活动中， 全面提高了工作效率和医疗质量，取得了良好的效 果。 7.1.规范了病历书写流程 系统运行后，医护人员严格按照病历书写规范标准要求进行病历书写提交， 几乎杜绝了病历缺项、迟交等不良现象，电子病历完成率达 98 以上，大大减 少了医疗差错，提高了医疗管理质量。 7.2.改变了传统工作管理模式。减轻了工作量。提高了工作效率 通过网络系统和计算机信息技术，改变传统的终末、事后的医疗文书质控， 为全程实时的医疗质量控制， 并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控 病历及其所