事故、事件分析ppt课件

1、 2019 2019年，公司各单位发生各类事故、事件年，公司各单位发生各类事故、事件150150起，较起，较20192019年的年的159159起略有下降，但接连发生起略有下降，但接连发生“4.23”4.23”、“4.24”4.24”、“5.11”5.11”、“9.8”9.8”、“9.189.185 5起重伤事故，起重伤事故，人员受伤害事故大幅上升，安全生产形势非常严峻。现人员受伤害事故大幅上升，安全生产形势非常严峻。现将全年的事故、事件统计分析如下：将全年的事故、事件统计分析如下： 20192019年事故事件分析年事故事件分析 150 150起事故事件中，炼油厂起事故事件中，炼油厂3030起

2、起20192019年年4141起，下降起，下降23%23%）。其中：人身）。其中：人身6 6起占事故总数的起占事故总数的20%20%，同比下降，同比下降25%25%），伤），伤1010人、设备人、设备8 8起占起占26.6%26.6%，下降，下降5.1%5.1%）、生产）、生产1010起起( (占占33.3%33.3%，下降，下降10.6% )10.6% )、火灾爆炸、火灾爆炸4 4起占起占13.3%13.3%，上升上升33.3%33.3%），未遂火灾事故），未遂火灾事故2 2起。起。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 设备事故下降是由于炼油厂加强了转动设备的管理，设备事故下降是由

3、于炼油厂加强了转动设备的管理，严格执行新版机组操作规程和检维修作业规程，保证开、严格执行新版机组操作规程和检维修作业规程，保证开、停机和检维修中间过程受控。同时坚持执行电气、仪表的停机和检维修中间过程受控。同时坚持执行电气、仪表的定期强检制度，合理安排强检日期。包机特护的检查定期定期强检制度，合理安排强检日期。包机特护的检查定期更新并向深层次拓展。更新并向深层次拓展。20192019年共发生年共发生8 8起非计划停机，比起非计划停机，比20192019年年1212起下降了起下降了4 4起。起。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 炼油厂多年来狠抓制度建设，从严考核，但炼油厂多年来狠抓

4、制度建设，从严考核，但“5.115.11事故却暴露出一系列管理上的问题。加氢装置停工检修，事故却暴露出一系列管理上的问题。加氢装置停工检修，炼油厂成立了停工检修领导小组，所有的厂领导、机关科炼油厂成立了停工检修领导小组，所有的厂领导、机关科室长都是领导小组成员，但操作出现异常时，现场却没有室长都是领导小组成员，但操作出现异常时，现场却没有一个领导，甚至连车间领导都不在。异常状态下没有领导一个领导，甚至连车间领导都不在。异常状态下没有领导组织评审，没有领导统一协调指挥；组织评审，没有领导统一协调指挥；20192019年事故事件分析年事故事件分析 压力没有泄下来，安全措施没有落实，设备技术员就压力

5、没有泄下来，安全措施没有落实，设备技术员就下达了检修工作票、工艺技术员下达操作指令没有使用操下达了检修工作票、工艺技术员下达操作指令没有使用操作卡，只是口头下指令，而且指令省略了关键的操作步骤、作卡，只是口头下指令，而且指令省略了关键的操作步骤、操作人员误操作、作业票上签字人员、监护人员不履行职操作人员误操作、作业票上签字人员、监护人员不履行职责、施工人员与作业票上的签字人员不符、施工人员没有责、施工人员与作业票上的签字人员不符、施工人员没有避险意识、技术人员应急错误等等，每个环节都发生了问避险意识、技术人员应急错误等等，每个环节都发生了问题，最终酿成惨祸。炼油厂需认真反思如何调动员工的积题，

6、最终酿成惨祸。炼油厂需认真反思如何调动员工的积极性，抓好制度的落实。强化管理，不仅仅是严考核。极性，抓好制度的落实。强化管理，不仅仅是严考核。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 化肥厂化肥厂5050起起20192019年年7373起，下降起，下降32%32%）。其中设备事）。其中设备事故故2121起占事故总数的起占事故总数的42%42%，同比下降，同比下降63%63%）、生产事故）、生产事故2323起占起占46%46%，上升，上升35%35%）、未遂人身事故）、未遂人身事故2 2起占起占4%4%，下，下降降100%100%）、火灾事故）、火灾事故4 4起含未遂火灾事故，占事故总数起

7、含未遂火灾事故，占事故总数的的8%8%，上升，上升100%100%）。）。20192019年事故事件分析年事故事件分析20192019年事故事件分析年事故事件分析 设备事故下降幅度大是由于化肥厂近年来坚持开设备事故下降幅度大是由于化肥厂近年来坚持开展的下班放心会活动取得了显著成效。下班前组织工展的下班放心会活动取得了显著成效。下班前组织工艺、设备联检，发现的问题在放心会上提出并制定计艺、设备联检，发现的问题在放心会上提出并制定计划，安排维修整改，使得消缺工作能有计划及时进行，划，安排维修整改，使得消缺工作能有计划及时进行，提高了设备的完好率，减少了因设备泄漏造成的事故。提高了设备的完好率，减少

8、了因设备泄漏造成的事故。此外化肥厂在检维修作业中推行安全喊话制度此外化肥厂在检维修作业中推行安全喊话制度; ;设备设备检修前进行工艺安全预评价，保证了作业的安全，实检修前进行工艺安全预评价，保证了作业的安全，实现了全年人员零伤害。现了全年人员零伤害。20192019年事故事件分析年事故事件分析 但但20192019年化肥厂非计划停工增加较多，突破了生产调年化肥厂非计划停工增加较多，突破了生产调度处下达的指标具体原因总调分析）。尤其是在一化扩能度处下达的指标具体原因总调分析）。尤其是在一化扩能后期的开车阶段，因人员过度疲劳、急躁，先后发生了膨胀后期的开车阶段，因人员过度疲劳、急躁，先后发生了膨胀

9、机损坏、空压机入口管线爆裂等多起事故，特别是一合空压机损坏、空压机入口管线爆裂等多起事故，特别是一合空压机入口管线爆事故，属于重大责任事故。在空分系统阀门内机入口管线爆事故，属于重大责任事故。在空分系统阀门内漏，工艺参数超指标长达漏，工艺参数超指标长达1 1个小时的时间里，没有采取有效个小时的时间里，没有采取有效措施，造成低温液体随系统升压被带入至空压机入口管线，措施，造成低温液体随系统升压被带入至空压机入口管线，造成管线因低温发生爆裂事故。希望化肥厂能认真总结、认造成管线因低温发生爆裂事故。希望化肥厂能认真总结、认真吸取教训。真吸取教训。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 化纤厂

10、化纤厂4 4起与起与20192019年持平），消费、设备各年持平），消费、设备各2 2起，分别起，分别占占50%50%。生产事故同比上升。生产事故同比上升100%100%，设备事故持平，人身、交，设备事故持平，人身、交通分别下降通分别下降100%100%。 20192019年事故事件分析年事故事件分析20192019年事故事件分析年事故事件分析 氧化空压机的问题，计控中心要尽快帮助化纤厂解氧化空压机的问题，计控中心要尽快帮助化纤厂解决。近几年来，化纤厂事故、事件控制的较好，尤其是决。近几年来，化纤厂事故、事件控制的较好，尤其是人员伤害事故很少发生，说明化纤厂推行的过程管理取人员伤害事故很少发生

11、，说明化纤厂推行的过程管理取得了很好的效果，希望化纤厂能继续坚持和完善。得了很好的效果，希望化纤厂能继续坚持和完善。 热电厂热电厂1717起起20192019年年8 8起，同比上升起，同比上升112.5%112.5%）。其中）。其中设备事故设备事故5 5起占起占29.4%29.4%，上升，上升10%10%），生产事故），生产事故6 6起占起占35.3%35.3%，上升，上升20%20%），保护事故），保护事故2 2起占起占11.8%11.8%），人身事故），人身事故3 3起占起占17.617.6，上升，上升100%100%），火灾爆炸事故），火灾爆炸事故1 1起占起占5.9%5.9%，上升上升

12、100%100%）。）。1717起事故、事件中，违章或者误操作起事故、事件中，违章或者误操作3 3起、起、工作交接不清或监护、监盘不认真工作交接不清或监护、监盘不认真5 5起、风险辨识不到位起、风险辨识不到位2 2起、设备管理不到位起、设备管理不到位4 4起，其他起，其他3 3起。从中可以看出，尽管起。从中可以看出，尽管存在煤质变差，易引起锅炉结焦，加大了生产难度等客观存在煤质变差，易引起锅炉结焦，加大了生产难度等客观原因，但原因，但20192019年事故大幅上升，主要还是管理的问题。年事故大幅上升，主要还是管理的问题。 20192019年事故事件分析年事故事件分析20192019年事故事件分

13、析年事故事件分析20192019年事故事件分析年事故事件分析 化工厂化工厂2626起起20192019年年1313起，同比上升起，同比上升100%100%）。其）。其中人身中人身7 7起占起占27%27%，下降，下降30%30%）、设备）、设备6 6起占起占23%23%，上，上升升100%100%）、交通）、交通2 2起占起占7.7%7.7%，上升，上升100%100%）、生产）、生产1111起起占占42.3%42.3%，上升，上升100%100%）、火灾）、火灾0 0起，下降起，下降100%100%。20192019年事故事件分析年事故事件分析20192019年事故事件分析年事故事件分析 化

14、工厂本年度只有三胺装置连续开工，却发生了如此化工厂本年度只有三胺装置连续开工，却发生了如此众多的事故，我们认为主要原因有：专业技术管理人员素众多的事故，我们认为主要原因有：专业技术管理人员素质跟不上装置管理的需求；作业人员年轻，缺乏异常情况质跟不上装置管理的需求；作业人员年轻，缺乏异常情况下工艺、设备处理能力；员工的安全意识、自我保护意识下工艺、设备处理能力；员工的安全意识、自我保护意识差；违章作业、误操作、差；违章作业、误操作、“四有一卡执行以及各类安全四有一卡执行以及各类安全票证措施落实、确认不到位等问题依然大量存在。票证措施落实、确认不到位等问题依然大量存在。 塑料厂塑料厂2 2起，伤起

15、，伤3 3人，均为人员受伤害事故。人，均为人员受伤害事故。20192019年年3 3起，下降起，下降33.3%33.3%。20192019年事故事件分析年事故事件分析 动力厂动力厂2 2起，人身、交通各起，人身、交通各1 1起。起。20192019年年0 0起，上升起，上升100%100%。 运输公司运输公司2 2起，人身、交通各起，人身、交通各1 1起。起。20192019年发生年发生4 4起起交通事故，事故总起数下降交通事故，事故总起数下降50%50%。 净化水厂净化水厂1 1起人员受伤害事故，起人员受伤害事故，20192019年年2 2起，同比下起，同比下降降50%50%。 设安公司设安

16、公司5 5起，均为人员受伤害事故。起，均为人员受伤害事故。20192019年年2 2起，上起，上升升150%150%，20192019年事故事件分析年事故事件分析 在事故调查中我们了解到，挂靠设安公司的外来施工在事故调查中我们了解到，挂靠设安公司的外来施工队伍，通过安全资质审查的有队伍，通过安全资质审查的有1313家，其他还有一部分根本家，其他还有一部分根本就没有安全资质的队伍挂靠设安在公司施工作业。如此众就没有安全资质的队伍挂靠设安在公司施工作业。如此众多的外来挂靠队伍给安全管理造成了极大的难度。各项目多的外来挂靠队伍给安全管理造成了极大的难度。各项目部安全管理薄弱，对施工现场安全检查、考核

17、不落实。施部安全管理薄弱，对施工现场安全检查、考核不落实。施工作业所进行的风险辨识，大都停留在纸面上，没有真正工作业所进行的风险辨识，大都停留在纸面上，没有真正落实到作业中，施工人员也根本不清楚作业的风险。落实到作业中，施工人员也根本不清楚作业的风险。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 西峰集团西峰集团5 5起，均为人身事故。起，均为人身事故。20192019年年9 9起，起，5 5起人身起人身事故，事故，3 3起交通、起交通、1 1起火灾。同比下降起火灾。同比下降44.4%44.4%。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 西峰集团虽事故起数有所下降，但西峰集团虽事故起数

18、有所下降，但20192019年发生了年发生了两起重伤事故。我们认为：西峰集团领导没有认真执两起重伤事故。我们认为：西峰集团领导没有认真执行事故行事故“四不放过准绳，在分析事故时，有意逃避四不放过准绳，在分析事故时，有意逃避领导和管理责任。如：领导和管理责任。如：“4.244.24事故，将责任都推到事故，将责任都推到车间，没有认真分析管理部门存在的问题和应承担的车间，没有认真分析管理部门存在的问题和应承担的责任；责任；“9.189.18事故，发生事故的车辆已报废，车况事故，发生事故的车辆已报废，车况已达不到安全行驶的要求。在事故报告中，却有意回已达不到安全行驶的要求。在事故报告中，却有意回避，还

19、是将责任推到基层。两起事故，安环部将报告避，还是将责任推到基层。两起事故，安环部将报告多次打回，但每次上来，还是含糊其词。据了解，西多次打回，但每次上来，还是含糊其词。据了解，西峰集团、设安公司等单位都存在报废车辆继续使用的峰集团、设安公司等单位都存在报废车辆继续使用的情况，要求相关单位要认真清理，该报停的必须报停，情况，要求相关单位要认真清理，该报停的必须报停，带病车辆不得继续行驶。带病车辆不得继续行驶。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 矿区服务事业部矿区服务事业部5 5起其中，成立前起其中，成立前1 1起，成立后起，成立后4 4起），均为人员受伤害事故。矿区服务事业部成立仅仅

20、起），均为人员受伤害事故。矿区服务事业部成立仅仅几个月就发生了几个月就发生了4 4起人员受伤害事故，事业部的安全管起人员受伤害事故，事业部的安全管理需引起单位领导的高度重视。理需引起单位领导的高度重视。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 小车队小车队1 1起，上升起，上升100%100%，为人员受伤害事故。，为人员受伤害事故。20192019年事故事件分析年事故事件分析因事故、事件受到行政处分的因事故、事件受到行政处分的人员情况人员情况 2019 2019年公司各单位因事故、事件受到行政处分的人员年公司各单位因事故、事件受到行政处分的人员共计共计7777人，其中通报批评人，其中通报

21、批评4848人、行政警告人、行政警告1919人、行政记过人、行政记过6 6人、行政记大过人、行政记大过3 3人、免职人、免职1 1人。受处分人员分布：人。受处分人员分布： 炼油厂炼油厂3939人，其中通报批评人，其中通报批评2525人、行政警告人、行政警告9 9人、行人、行政记过政记过3 3人、行政记大过人、行政记大过2 2人；人； 化肥厂化肥厂2424人，其中通报批评人，其中通报批评1515人、行政警告人、行政警告8 8人、行人、行政记过政记过1 1人；人； 热电厂热电厂7 7人，其中通报批评人，其中通报批评6 6人、行政警告人、行政警告1 1人；人； 西峰集团西峰集团7 7人，其中通报批评

22、人，其中通报批评2 2人、行政警告人、行政警告1 1人、行人、行政记过政记过2 2人、行政记大过人、行政记大过1 1人、免职人、免职1 1人。人。20192019年事故事件分析年事故事件分析20192019年事故事件分析年事故事件分析分析全年的各类事故，存在以下分析全年的各类事故，存在以下值得关注的问题值得关注的问题 一、人身伤害事故没有得到有效控制一、人身伤害事故没有得到有效控制 20192019年事故事件分析年事故事件分析 2019 2019年共发生人员受伤害事故年共发生人员受伤害事故3737起，伤起，伤4343人，与人，与20192019年的年的2525起，伤起，伤2525人相比有大幅度

23、上升。公司年初人相比有大幅度上升。公司年初制定了员工百万工时负伤率不超过制定了员工百万工时负伤率不超过0.80.8的指标，按此指的指标，按此指标计算，加上临时用工人员，全年的伤亡指标应该不标计算，加上临时用工人员，全年的伤亡指标应该不超过超过2626人。人。20192019年伤年伤4343人，超指标人，超指标65%65%。 超指标的单位有：超指标的单位有： 炼油厂指标应不超过炼油厂指标应不超过5 5人，实际人，实际1010人；人； 热电厂指标热电厂指标2 2人，实际人，实际3 3人；人； 净化水指标净化水指标0 0，实际，实际1 1人；人； 化工厂指标化工厂指标1 1人，实际人，实际7 7人；

24、人； 塑料厂指标塑料厂指标1 1人，实际人，实际3 3人；人； 西峰集团指标西峰集团指标2 2人，实际人，实际5 5人；人； 设安公司指标设安公司指标2 2人，实际人，实际5 5人；人； 矿区服务事业部指标矿区服务事业部指标2 2人，实际人，实际5 5人；人； 小车队指标小车队指标0 0，实际，实际1 1人。人。20192019年事故事件分析年事故事件分析20192019年事故事件分析年事故事件分析 从人身伤害事故的分布看，危险性高的四大生产从人身伤害事故的分布看，危险性高的四大生产单位对人身伤害事故的控制好于危险性较小的生产单单位对人身伤害事故的控制好于危险性较小的生产单位和后勤服务单位热电

25、厂除外）。化肥厂、化纤厂位和后勤服务单位热电厂除外）。化肥厂、化纤厂都实现了全年无人员伤害事故；炼油厂是因都实现了全年无人员伤害事故；炼油厂是因“5.115.11事故一次造成事故一次造成5 5人受伤，造成总指标超标，但人身伤人受伤，造成总指标超标，但人身伤害事故起数是下降的。害事故起数是下降的。 二、检、维修施工作业事故发生多二、检、维修施工作业事故发生多20192019年事故事件分析年事故事件分析 2019 2019年，公司实现了检维修施工作业零伤害。但年，公司实现了检维修施工作业零伤害。但今年事故起数大幅上升。有今年事故起数大幅上升。有4 4起重伤事故都是发生在起重伤事故都是发生在施工作业

26、中，分别是热电厂施工作业中，分别是热电厂“4.23”4.23”、西峰集团、西峰集团“4.24”4.24”、炼油厂、炼油厂“5.11”5.11”、设安公司、设安公司“9.89.8高空高空坠落事故。从事故原因看，无票作业、没有进行风险坠落事故。从事故原因看，无票作业、没有进行风险识别、措施不落实，管理不到位是发生事故的主要原识别、措施不落实，管理不到位是发生事故的主要原因。因。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 “4.23 “4.23事故，干部带头违章，未办理高空作业事故，干部带头违章，未办理高空作业票登高检查；票登高检查；“4.244.24事故，电工私自启动设备，从事故，电工私自启动

27、设备，从表面看是人员的违章作业，但从深层次分析，加气仝表面看是人员的违章作业，但从深层次分析，加气仝厂没有电工的操作管理标准，仅有的电工岗位规范内厂没有电工的操作管理标准，仅有的电工岗位规范内容也不完善，存有明显的错误。容也不完善，存有明显的错误。 电工操作非本岗位电工操作非本岗位设备不是个别现象，管理不善是造成事故的根本原因；设备不是个别现象，管理不善是造成事故的根本原因；“9.89.8事故，施工队伍无资质，受伤人员没有接受事故，施工队伍无资质，受伤人员没有接受安全教育，施工作业无票、没有进行风险评价；安全教育，施工作业无票、没有进行风险评价；“5.115.11事故更是多个环节违章，多项措施

28、不落实。事故更是多个环节违章，多项措施不落实。20192019年事故事件分析年事故事件分析 设安公司设安公司“9.89.8事故，集中反映了施工管理的诸多事故，集中反映了施工管理的诸多漏洞，非常典型，这里重点通报：漏洞，非常典型，这里重点通报： 20192019年年9 9月月8 8日，动力厂生活区新建锅炉房消防水配日，动力厂生活区新建锅炉房消防水配管施工中，一名施工人员从距地面管施工中，一名施工人员从距地面1010米高的落煤口坠落，米高的落煤口坠落，造成腰造成腰1 1压缩骨折并不全瘫、左前踝骨折、左距骨粉碎性压缩骨折并不全瘫、左前踝骨折、左距骨粉碎性骨折。在事故调查中，无论是设安公司还是工程管理

29、、骨折。在事故调查中，无论是设安公司还是工程管理、监理部门，不能提供该项作业的作业票、施工风险评价监理部门，不能提供该项作业的作业票、施工风险评价报告。受伤人员没有经过安全教育、没有在公司审核备报告。受伤人员没有经过安全教育、没有在公司审核备案。案。20192019年事故事件分析年事故事件分析 施工队伍昌吉州天益劳务责任有限公司是设安第五项施工队伍昌吉州天益劳务责任有限公司是设安第五项目部经理高飞年私自招来的施工队，没有进行招投标、没目部经理高飞年私自招来的施工队，没有进行招投标、没有经过资质审查，连最基本的工程服务合同都没有签订，有经过资质审查，连最基本的工程服务合同都没有签订，暴露出设安公

30、司管理极为混乱。按照设安公司的管理规定，暴露出设安公司管理极为混乱。按照设安公司的管理规定，5 5万元以上的劳务分包，必须由项目部提出申请，经管科审万元以上的劳务分包，必须由项目部提出申请，经管科审核，然后由经管科组织招议标。该项目劳务费用核，然后由经管科组织招议标。该项目劳务费用7 7万元，项万元，项目经理违反管理规定，在没有办理任何手续的情况下，私目经理违反管理规定，在没有办理任何手续的情况下，私自将工程项目交给施工队伍。而设安公司对此事故的处罚自将工程项目交给施工队伍。而设安公司对此事故的处罚仅仅是扣项目经理仅仅是扣项目经理500500元钱了事，反映出设安公司管理松懈，元钱了事，反映出设

31、安公司管理松懈，对待事故对待事故“四不放过极不严肃认真。四不放过极不严肃认真。 三、事故教训没有认真吸取三、事故教训没有认真吸取 20192019年事故事件分析年事故事件分析 “4.23 “4.23事故后，机动部下发了搭设架子的规范，事故后，机动部下发了搭设架子的规范，要求各单位认真吸取事故教训，对照规范，认真检查要求各单位认真吸取事故教训，对照规范，认真检查施工现场搭设的架子。但在各单位的施工现场，不符施工现场搭设的架子。但在各单位的施工现场，不符合规范的架子随处可见。设安公司更是连续发生合规范的架子随处可见。设安公司更是连续发生“10.17”10.17”、“10.1810.18架子倒塌伤人

32、事故。架子倒塌伤人事故。四、火灾、中毒事故明显上升四、火灾、中毒事故明显上升 20192019年事故事件分析年事故事件分析 2019 2019年公司生产区域发生火灾年公司生产区域发生火灾6 6起，其中炼油厂起，其中炼油厂4 4起、起、化肥厂、营销调运部各化肥厂、营销调运部各1 1起，相对于起，相对于20192019年的年的4 4起上升起上升50%50%。6 6起火灾事故中，有四起都是由于设备、管线泄漏造成，说起火灾事故中，有四起都是由于设备、管线泄漏造成，说明设备管理还存有很大隐患。明设备管理还存有很大隐患。 20192019年发生人员中毒事故年发生人员中毒事故3 3起，分别是炼油厂起，分别是

33、炼油厂“5.11”5.11”，中毒，中毒5 5人；化工厂人；化工厂“5.18”5.18”，中毒中毒2 2人；人； 塑料厂塑料厂“8.18”8.18”，9 9人吸入挥发性溶剂，造成身人吸入挥发性溶剂，造成身体不适，体不适，2 2人入院治疗人入院治疗3 3个多月。事故起数和受伤人数都是近个多月。事故起数和受伤人数都是近年来最高的。年来最高的。“5.115.11事故原因不再赘述；事故原因不再赘述；“5.185.18是因是因风险辨识、评价不到位造成；风险辨识、评价不到位造成；“8.188.18是对溶剂的成分不了是对溶剂的成分不了解、危害因素辨识不到位、防范措施不到位造成的。解、危害因素辨识不到位、防范

34、措施不到位造成的。五、违章作业、管理不善依然是造成事故的主要原因五、违章作业、管理不善依然是造成事故的主要原因 20192019年事故事件分析年事故事件分析 5 5起重伤事故尽管发生在不同单位，事故发生环境和起重伤事故尽管发生在不同单位，事故发生环境和具体原因有所不同，但事故发生的直接原因都是由于违章具体原因有所不同，但事故发生的直接原因都是由于违章操作和违章作业，暴露出部分单位的安全责任落实还不到操作和违章作业，暴露出部分单位的安全责任落实还不到位，安全管理基础还比较薄弱。因此，严格控制位，安全管理基础还比较薄弱。因此，严格控制“三违三违行为，是加强安全工作的重要任务。同时，这些事故还暴行为

35、，是加强安全工作的重要任务。同时，这些事故还暴露出，安全管理制度、操作规程还不够完善、操作性还不露出，安全管理制度、操作规程还不够完善、操作性还不强或落实还不到位；安全教育培训有待加强，基层技术力强或落实还不到位；安全教育培训有待加强，基层技术力量薄弱，操作员工在施工过程中缺乏应有的技术指导；部量薄弱，操作员工在施工过程中缺乏应有的技术指导；部分员工安全意识不强，麻痹大意；部分领导干部责任心不分员工安全意识不强，麻痹大意；部分领导干部责任心不强，工作作风不扎实等问题。强，工作作风不扎实等问题。 针对上述问题，我们要求各单位针对上述问题，我们要求各单位20192019年重点要抓年重点要抓好以下工

36、作好以下工作 20192019年事故事件分析年事故事件分析一是切实强化生产装置开停车管理。一是切实强化生产装置开停车管理。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 认真吸取认真吸取“5.115.11事故教训，要加强开停车的组织领事故教训，要加强开停车的组织领导，成立的开停工领导小组必须要明确各级管理人员的职导，成立的开停工领导小组必须要明确各级管理人员的职责，要制定详细的工作计划，切实起到加强开停车的组织、责，要制定详细的工作计划，切实起到加强开停车的组织、指挥和协调作用。开停工要严格执行新改扩建装置开车方指挥和协调作用。开停工要严格执行新改扩建装置开车方案审批制度。装置检修要制定科学周

37、密的方案和规程，认案审批制度。装置检修要制定科学周密的方案和规程，认真进行方案技术交底和对接，搞好相关人员的提前培训和真进行方案技术交底和对接，搞好相关人员的提前培训和演练。重点抓好停工向检修交接和检修向开工交接两个界演练。重点抓好停工向检修交接和检修向开工交接两个界面的交接确认工作。严格做好停工过程中的退料、置换，面的交接确认工作。严格做好停工过程中的退料、置换，以及开工过程中的吹扫、试压等关键环节的操作和验收工以及开工过程中的吹扫、试压等关键环节的操作和验收工作，确保停的稳、修的好、开得起。作，确保停的稳、修的好、开得起。二是高质量完成装置检维修工作。二是高质量完成装置检维修工作。 201

38、92019年事故事件分析年事故事件分析 要认真抓好新版检维修规程的编制和执行，周密编制要认真抓好新版检维修规程的编制和执行，周密编制检维修计划，科学制定方案，严细做好风险评价，严格按检维修计划，科学制定方案，严细做好风险评价，严格按照计划组织实施，不得随意改变开停工和检修统筹计划，照计划组织实施，不得随意改变开停工和检修统筹计划，要坚决杜绝要坚决杜绝“5.115.11事故中随意提前停工统筹的事件再次事故中随意提前停工统筹的事件再次发生。设安公司要加强挂靠承包方的准入管理，充分利用发生。设安公司要加强挂靠承包方的准入管理，充分利用本单位专业化检维修施工资源，全面清理挂靠的施工队伍，本单位专业化检

39、维修施工资源，全面清理挂靠的施工队伍，没有通过安全资质审查的，坚决要清理出去。没有通过安全资质审查的，坚决要清理出去。20192019年事故事件分析年事故事件分析 严把进入现场施工人员尤其是特殊工种的资质审核关，严把进入现场施工人员尤其是特殊工种的资质审核关，杜绝技术不过硬人员参与技术性较强的检修工作。加强检杜绝技术不过硬人员参与技术性较强的检修工作。加强检修过程的安全管理，生产单位作为检维修安全的责任主体，修过程的安全管理，生产单位作为检维修安全的责任主体，要把检维修队伍安全管理纳入到统一的安全管理体系之中，要把检维修队伍安全管理纳入到统一的安全管理体系之中，履行好安全监管责任，甲乙双方要共

40、同做好现场安全检查，履行好安全监管责任，甲乙双方要共同做好现场安全检查，落实和确认各项安全措施。安全生产合同必须要明确一旦落实和确认各项安全措施。安全生产合同必须要明确一旦发生事故，甲、乙双方的责任，避免出现推诿、扯皮现象。发生事故，甲、乙双方的责任，避免出现推诿、扯皮现象。三是抓好动火等特殊作业安全管理。三是抓好动火等特殊作业安全管理。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 要进一步强化动火、进入有限空间、高空、临时用电要进一步强化动火、进入有限空间、高空、临时用电等特殊作业安全管理，认真执行特殊作业票制度，做好各等特殊作业安全管理，认真执行特殊作业票制度，做好各个环节的监督和确认。

41、要强化监护人职责的培训，没有经个环节的监督和确认。要强化监护人职责的培训，没有经过培训的，不得安排充当监护人。不得安排新员工或经验过培训的，不得安排充当监护人。不得安排新员工或经验不足的人员充当监护人。要认真落实动火责任制、动火审不足的人员充当监护人。要认真落实动火责任制、动火审批制度、动火安全措施。批制度、动火安全措施。20192019年事故事件分析年事故事件分析 要严肃分级审批手续和程序，从严管理有可燃介质容要严肃分级审批手续和程序，从严管理有可燃介质容器和管线的特殊动火，杜绝越级审批和降级处理。在施工器和管线的特殊动火，杜绝越级审批和降级处理。在施工作业中，生产单位要为作业方提供安全的作

42、业条件，工艺、作业中，生产单位要为作业方提供安全的作业条件，工艺、设备交底要细致、明确。各单位应学习、推广化肥厂的安设备交底要细致、明确。各单位应学习、推广化肥厂的安全喊话制度，严格执行全喊话制度，严格执行“三不动火准绳，加强动火作业三不动火准绳，加强动火作业安全监督。安全监督。四是强化重点工程建设安全管理和监督。四是强化重点工程建设安全管理和监督。 20192019年事故事件分析年事故事件分析 2019 2019年，大芳烃等项目要陆续开工建设，工程管理部年，大芳烃等项目要陆续开工建设，工程管理部门应进一步提高在工程建设中履行安全法律责任重要性的门应进一步提高在工程建设中履行安全法律责任重要性

43、的认识，强化主体意识，全面履行对工程项目的安全监管责认识，强化主体意识，全面履行对工程项目的安全监管责任。建立健全总的任。建立健全总的HSEHSE管理体系，制定完善的管理体系，制定完善的HSEHSE应急救援应急救援预案，督促设计、施工、监理等承建单位制定相应的预案，督促设计、施工、监理等承建单位制定相应的HSEHSE管理体系、风险辨识和应急预案，并要严格监督执行。管理体系、风险辨识和应急预案，并要严格监督执行。20192019年事故事件分析年事故事件分析 加强安全生产合同管理，与承建单位签订专项安全生加强安全生产合同管理，与承建单位签订专项安全生产合同，强化工程安全风险管理，有效防范安全风险。建产合同，强化工程安全风险管理，有效防范安全风险。建立设计、施工、监理和建设单位立设计、施工、监理和建设单位“四位一体的安全检查四位一体的安全检查制度，调动方方面面力量强化现场安全检查，实行全过程制度，调动方方面面力量强化现场安全检查，实行全过程监管。特别是要对监理单位安全工作到位情况进行严格监监管。特别是要对监理单位安全工作到位情况进行严格监督，以监理工作的到位保证施工过程的安全。督，以监理工作的到位保