靶控输注Propofol对心脏瓣膜置换术患者中性粒细胞NF-

1、靶控输注Propofol对心脏瓣膜置换术患者中性粒细胞NF-B表达的影响兰州大学第一医院麻醉科 贾鹤龄 冷玉芳 周丕均 （730000）【摘要】 目的 探讨体外血循环下心脏瓣膜置换术患者靶控输注Propofol后对外周血中性粒细胞(PMN) 转录因子B（NF-B）表达的影响 方法 择期行心脏瓣膜置换术患者40例，ASA级，随即分为Propofol组（P组）和对照组(C组)，每组20例。P组在麻醉诱导后靶控输注初始血药浓度为2.5µg·ml-1的Propofol，根据病人麻醉深度调整Propofol血浆靶浓度，最大可达3.4µg·ml-1，同时复合枸橼酸芬

2、太尼、维库溴铵维持麻醉。C组术中间断静注咪唑安定、枸橼酸芬太尼、维库溴铵维持麻醉。分别于麻醉诱导后（T1）和CPB停机后30min（T2）抽取患者中心静脉血，用流式细胞仪测定外周血中性粒细胞NF-B的表达。结果 中性粒细胞NF-B表达：两组在CPB后均显著升高（P0.05、P0.01），且C组明显高于P组（P0.01）。中性粒细胞数：两组在CPB后均显著升高（P0.01），且C组明显高于P组（P0.01）。 结论 Propofol可通过抑制中性粒细胞NF-B的活化而减少炎性介质的合成，从而拮抗过度的全身炎症反应，并对机体发挥保护作用。【关键词】药物投与系统；二异丙酚；心肺转流术；中性粒细胞；N

3、F-B核转录因子B（NF-B）是一种重要的转录因子，参与了众多基因信号的调控，它的活化可诱导中性粒细胞（PMN）凋亡延迟而使其生命周期延长，数量增加，从而激活并产生大量炎性介质和氧自由基，诱发全身炎症反应综合征（SIRS）1。因此，若能有效抑制NF-B的活性，诱导、加速中性粒细胞的凋亡，可有助于防止或减轻SIRS的病程演变。Propofol可作用于中性粒细胞参与炎症反应的多个环节并具有抗炎性反应的效应2。本研究探讨Propofol对心脏瓣膜置换术患者中性粒细胞 NF-B表达的影响。资料与方法病例选择 选择40例择期行瓣膜置换术的风湿性心脏瓣膜病成年病人（ASA级）,随机分成Propofol组（

4、P组）和对照组(C组)（每组20例）。如有以下情况者排除在外：i. 合并冠心病、糖尿病或肝肾功能不全者；ii. 瓣膜病再次行瓣膜置换术者；iii. 合并有呼吸系统疾病的危重病人；iv. 术前使用糖皮质激素或合并有感染性疾病者；v. 主动脉阻断时间短于40min及体外循环(CPB)时间短于60 min。 除P组在麻醉诱导和维持中靶控输注Propofol外，其它术中用药两组均相同。麻醉方法 诱导：静脉注射咪唑安定0.050.08mg·kg1 、枸橼酸芬太尼510g·kg1 、维库溴铵0.1 mg·kg-1，行气管内插管，以欧米达7100麻醉呼吸机行机械通气，纯氧吸入（

5、FiO2=1.0）。诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管，连续监测CVP。P组将得普利麻（批号BX809，AstraZeneca公司）用ALARIS IVAC TIVA TCI输注泵以2.5µg·ml-1 为初始血浆靶浓度持续输注，根据病人麻醉深度调整Propofol血浆靶浓度，最大可达3.4µg·ml-1。同时复合枸橼酸芬太尼、维库溴铵维持麻醉。C组间断静注咪唑安定、枸橼酸芬太尼、维库溴铵维持麻醉。标本采集及处理 分别于麻醉诱导后（T1）和CPB后30min（T2）抽取中心静脉血2ml置于EDTA抗凝管中，使用通过COULTER EPICS-XL流式细胞仪(美

6、国)测定血液中性粒细胞NF-B转录因子的表达。统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件包处理。计量资料以±s表示，组内、组间比较均采用配对样本t检验，以P0.05为差异有显著性。结果两组患者性别比、年龄、体重、CPB时间、主动脉阻断时间差异均无统计学意义。NF-B转录因子表达的变化：CPB前两组患者中性粒细胞NF-B表达无统计学意义（P>0.05）；CPB后两组患者中性粒细胞NF-B表达均升高（P0.01），且C组中性粒细胞NF-B转录因子的表达明显高于P组（P0.01）,见表1。中性粒细胞数的变化 CPB前两组患者中性粒细胞数无统计学意义（P> 0.05）；CPB后

7、两组患者中性粒细胞数均有所升高（P< 0.01），且C组中性粒细胞数明显高于P组（P< 0.01），见表2。表1 两组患者CPB前后中性粒细胞NF-B转录因子表达的变化（%. n=20，±s）组别CPB前CPB后C组5.53±4.7315.91±9.02* P组3.05±1.855.58±3.26* 与CPB前组内比较 * P0.05;* P0.01. 与C组比较 P0.05; P0.01.表2 两组患者CPB前后中性粒细胞数的变化（%. n=20，±s）组别CPB前CPB后C组61.16±10.0093.71&

8、#177;5.39* P组59.48±8.7271.78±6.13* 与CPB前组内比较* P0.05;* P0.01. 与对照组（C组）相比较P0.05; P0.01.结论中性粒细胞的激活是炎性诱导损伤的中心环节3 ，在炎症的发展及转归中起着至关重要的作用。近年来研究发现，中性粒细胞是通过凋亡方式在膜完整状态下被巨噬细胞识别和吞噬清除的，而凋亡是中性粒细胞介导炎症反应终止的重要生物步骤。 Sakai4等试验研究发现CPB所致SIRS时中性粒细胞凋亡及调控在SIRS中具有重要的意义5。生理状态下，大约一半的中性粒细胞黏附在血管壁上。在CPB下心脏瓣膜置换术时的创伤应激、血细

9、胞破坏、脏器的再灌注损伤等可导致补体激活、细胞因子释放增加，这些黏附在血管壁上的中性粒细胞被活化的补体、内毒素和某些细胞因子迅速激活，进入血液循环6。与此同时，炎症介质作用使中性粒细胞的NF-B活化，凋亡减少；而活化的NF-B所调节的基因产物可能对炎性细胞因子介导的细胞生存有重要作用7，这就使中性粒细胞持续被激活并大量释放炎性介质，最终将诱发SIRS而增加术后并发症的发生率。本研究发现，在心脏瓣膜置换术体外循环后两组患者的中性粒细胞NF-B转录因子表达及中性粒细胞数均较CPB前显著增高，但P组NF-B转录因子表达及中性粒细胞数极显著低于C组，说明Propofol能够显著抑制CPB中NF-B和中

10、性粒细胞的活化，诱导并加速过度活化的中性粒细胞凋亡，有效抑制心脏瓣膜置换术术中、术后SIRS的发生、发展。 近年来研究发现，心脏瓣膜置换术因手术创伤大，加之CPB等诸多因素，使机体产生一系列内源性损伤因子，这些因子均可使NF-B活化。当中性粒细胞处于静息状态时，NF-B与抑制蛋白IB结合成复合体，以失活状态存在于细胞质中。当有外界信号刺激时，IB迅速磷酸化、泛素化、蛋白水解从复合体上解离下来，使NF-B得以活化。活化的NF-B进入细胞核，与特定基因的促进子和增强子上的B序列结合，从而使中性粒细胞凋亡延迟而使其生命周期得以延长8、9。实验证明：心脏瓣膜置换术中因中性粒细胞生命周期延长导致其数量增

11、加，其毒性物质的分泌也随之延长，促进炎性因子的过度表达，导致最初炎症信号进一步扩大，加重SIRS。近年来有文献报道，Propofol具有麻醉、抗氧化、清除氧自由基、抑制中性粒细胞的功能及致炎细胞因子的释放等作用。Gilliland证实给予Propofol后能显著增加心脏瓣膜置换术后抗炎性细胞因子的产生，认为Propofol能减轻手术所致的过度炎性反应的发生10、11。本研究发现，经Propofol处理后，患者NF-B表达明显降低，提示Propofol可抑制中性粒细胞NF-B的活化。由此推测，Propofol可能通过抑制NF-B的活化而减少炎性介质、氧自由基等的合成。调控炎性介质、氧自由基等炎性

12、反应多个环节对中性粒细胞的影响来诱导、加速中性粒细胞凋亡，从而减轻逐级放大反复加重的机体过度失控的全身炎症反应。从而有益于减少全身组织损伤，减少术后并发症的发生，改善预后，提高存活率。参考文献1. Abraham E. NF-KB activation. Crit Care Med,2000,28：100-104.2. Propofol与SIRS。国外医学麻醉学与复苏分册，2002，22（2）：66-71。3. Gillinov AM, Redmond JM. Inhibition of neutrophil adhesion during cardiopulmonary bypass. An

13、n Thorac Surg,1994,57(1)：126-133。4. Sakai Y,Watanabe T.Inflammmatory response during cardiopulmonary bypass:neutrophile apoptosis.Kyobu Geka,1998,51:1024-1026。5. 张均岚。PMN凋亡对SIRS/CARS的凋亡的调控及其在MODS发病中的意义。国外医学呼吸系统分册，1999，19：85-88。6. Tonz M, Mihaljevic T, Von Segesser LK, et al. Acute lung injury during

14、cardiopulmonary bypass. Are the neutrophils responsible? Chest. 1995,108(6):1551-1556.7. Ward C, Chilvers ER, Lawson MF, et al. NF-kappa B activation is a critical regulator of human granulocyte apoptosis in vitro. J Biol Chem, 1999,274(7):4309-4318.8. Sha WC. Regulation of immune responses by NF-B/Rel transcription. J Exp,1998,187(2):143-146.9. May MJ, Ghoshs. Signal transduction through NF-B/ Immunol Today,1998,19(2):80-88.10. Gilliland HE,Armstrong MA,Carabine U,et al. The choice of anesthetic maintenance techmique influences the ant