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大连市科普基地认定申请表基地名称： 主管单位： 申报单位： （盖章） 申报日期： 大连市科学技术局制一基本情况基地名称详细地址邮编负责人姓名职务政治面貌电话联系人姓名职务政治面貌电话职工总数其中本科以上学历人数大、中专学历人数内部常设科普工作机构名称从事科普工作专职人员数上一年度向公众开放的天数其中优惠开放的天数上一年度对青少年实行优惠的天数其中免费开放的天数基地总积（平方米）建筑面积（平方米）科普展教面积（平方米）年度需要资金总额（万元）年度科普经费投入（万元）现有科普设施、器材，请列出主要设施和器材名称：二近三年来科普工作情况本栏可附页三中长期科普工作规划及年度科普工作计划主要内容和工作重点本栏可附页四市科技行政管理部门审批意见（盖章）年 月 日

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