小儿室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全的外科治疗.

1、小儿室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全的外科治疗【摘要】目的 探讨小儿室间隔缺损（VSD合并二尖瓣关闭不全（MR的外科治疗经验。方法 26例VSD+MF部分合并肺动脉高压），平均年龄（4.1 ± 1.2 ）岁，体重（13.6 ± 1.7） kg，均在低温（22.5 26.5 C）、低中流 量体外循环下行二尖瓣成形和心内其他畸形纠治。结果 全组术后无一例死亡，术后左房平均压（PLA为（1.3 ± 0.2） kPa,肺动脉压力恢复至正常水 平。结论 小儿VSD半MF应尽早行二尖瓣成形术，其中大部分需行瓣环环缩， 同时应注意腱索和乳头肌的状况而予相应处理；停体外循环后即应行食

2、道超声 检查（ECHO ;术后早期必须控制液体的输入和避免过高的体循环压力。【关键词】室间隔缺损二尖瓣关闭不全外科，手术Ventricular Septal Defect Associated with Mitral Valve RegurgitationZHENG Jinghao, XU Zhiwei, SU Zhaokang, et al.Departme nt of Pediatric Thoracic Surgery, Xin hua Hospital, Shan ghai Sec ondMedical Un iversity, Sha nghai 200092【AbstractObj

3、ective To evaluate the results of operative management ofven tricular septal defect (VSD) with mitral valve regurgitation (MR). Methods Twen ty-six patie nt with VSD and MR un derwe nt surgical correct ion with hypothermic (22.5 26.5°C) low-flow bypass. Some of the patie nts suffered from pul m

4、onary hyperte nsion. The mean age was (4.11.2) year±a nd the mean body weight was (13.6 1.7)kg. Results There was no operative mortality. The postoperative left ventricular pressure was (1.30.2)kPa. The ±ulmonary pressure to systemic pressure ratio (Ip/Ps) retur ned to no rmal post-operati

5、vely.Conclusions Patie nts of VSD with MR should un dergo mitroplasty as soon as possible. Most of them required annul oplasty. Esophageal echo is recomme nded on coming off bypass. Post-operative fluid overload should be avoided.【Key wordsVen tricular septal defect Mitral valve regurgitati onSurger

6、y, operative小儿室间隔缺损(VSD合并二尖瓣关闭不全(MR并不多见。MR的手 术条件、手术方法及围术期处理都将直接影响到 VSD及伴肺动脉高压(PH的 手术预后。本文对我院1993年以来收治的26例VSD+M病例的诊断及手术治疗 方法进行了总结。资料与方法一、一般资料我院1993年7月1996年9月手术治疗26例VSD+M,男11例，女15 例，年龄1.57.2岁,平均(4.1 ± 1.2)岁，体重7.119.3kg，平均(13.6 ± 1.7) kg。其中有5例同时伴有动脉导管未闭(PDA，另1例伴肺动 脉瓣狭窄(PS。所有患儿均有反复咳嗽、肺炎史，4例伴有心

7、衰史，胸骨左 缘24肋间闻川W级收缩期杂音，其中 9例较短促；24例心尖部的全收缩 期杂音向腋下传导。心电示除 1 例为左心室肥厚外，其余均为双室肥厚，其中 9例示心电轴左偏。胸片示有典型 VSD的X线征象，心胸比例0.600.75，22 例伴左心房明显增大。超声心动(ECHO、心导管和心血管造影检查示 VSD为 膜周融合型 21 例，肺动脉瓣下型 5 例均为中度以上二尖瓣反流，大部分为前后 瓣叶关闭点错位引起， 23例肺动脉压力增高，肺动脉压力 /体动脉压力(Pp/Ps)比值为0.331.0 (0.82 ± 0.11 )，肺循环流量/体循环流量比值(Q/Qs)为 1.7 3.6 (

8、2.4 ± 0.5 )。二、手术方法全组在低温(22.526.5 C)、低中量体外循环下行心内直视手术。经房 间隔切口发现二尖瓣均有不同程度的瓣环增大，其中瓣叶增厚、瓣叶边缘粗钝 或卷曲 3例；前瓣裂缺 12例；后瓣裂缺 5例；瓣叶脱垂合并腱索伸长者 5例； 乳头肌缩短 3 例。采用瓣环的环缩术及瓣叶的成形术纠正二尖瓣关闭不全， 24 例行瓣环环缩术，其中 22 例在前后瓣交界作局部环缩术 ,2 例作后瓣环环缩术 ; 所有病例都行瓣膜成形术 ,包括裂缺间断缝合 17例；瓣叶锲形切除 3例和瓣叶 切口对合缝合；切断后瓣跟部部分腱索，保留瓣缘处腱索 4 例；前瓣延长腱索 的折叠缩短 1

9、例；前后瓣乳头肌融合，乳头肌中间切开 3例。成形术后向左心 室内注射生理盐水观察二尖瓣叶对合情况，无回流者 23例，有轻微回流者 3 例。停体外循环后均行食道超声检查，1例中度以上MR患儿经再次转流行二尖 瓣成形后改善。术中发现的 VSD类型与术前诊断相符，直径1.23.0cm，按常 规方法：刀用Dacron补片修补。全组主动脉阻断时间和体外循环时间分别是： 4081min,平均(58± 12) min； 68112min,平均(87± 16) min。结果全组手术无一例死亡。术后左房平均压(PLA)在1.11.6kPa(1.2 ± 0.1 ) kPa, 19例术

10、后选用氨力农5.010.6卩g.kg-1.min-1，其中3例同 时加用硝普钠0.40.7卩g.kg-1 min-1，7例同时使用多巴胺4.012.5卩g.kg- 1.min-1，另有4例使用硝普钠加多巴酚丁胺5.07.5卩g.kg-1.min-1。术后血液动 力学稳定，心功能恢复良好，23例合并肺高压者术后Pp/Ps比值均恢复至 0.250.35 之间。 8例术后当天撤离呼吸机，其余病例也均在术后 14天拔除 气管插管。出院前经彩超检查， 25例均为轻度或轻中度反流， 1 例仍有二尖 瓣中度反流，该患儿术中发现二尖瓣前瓣严重发育不良，瓣叶增厚卷曲，后瓣 贴于室壁，于术后 3 个月因心功能不全

11、、心律紊乱经内科治疗后好转。远期随 访6个月1 年，患儿活动量均明显增加，超声检查示二尖瓣反流明显减轻， 6 例为轻度， 2例为轻中度。术后平均住院时间 (11.0 ±2.5) 天。讨论一、术前VSD合并MRI勺临床诊断通过体检，尤其是听诊，心尖部的收缩期杂音有诊断意义。MR勺心尖部杂音特点是听诊器从心尖部逐渐移至胸骨左缘时，杂音由强变弱，传导腋窝，再 由弱变强。女口 VSD合并肺动脉高压，VSD的杂音变短促，所以，VSD合并MR及 肺动脉高压时，胸骨左缘有短促收缩期杂音，而心尖部有全收缩期杂音。X线平片左房增大及心电有特征性的电轴左偏，常提示有 VSD合并MR超声除可提 供左心房增

12、大的数据，并可观察到二尖瓣功能的异常，包括瓣叶脱垂、关闭点 错位，反流部位及反流程度等；左心室造影为 MR的程度提供客观依据。二、VSD合并MR的手术特点和方法PDA合并MF往往由于心脏增大，二尖瓣瓣环相对性扩大，以功能性较多 见，而VSD合并MF则以器质性病变为主，对于后者确诊后应尽早行手术治疗 3。全组病例二尖瓣的处理采用了低温低中流量的体外循环技术，减少了肺静 脉血的回流，使手术视野清晰、易操作，对小婴儿病例甚至可采用深低温停循 环技术或深低温低流量方法，上腔静脉采用直角金属插管，手术分瓣膜替换术 及成形术两大类。小儿年龄偏小，原则上尽可能做成形术。通过房间隔切口首 先应检查二尖瓣瓣上有

13、无纤维缩窄环、二瓣交界部位、瓣下乳头肌或腱索有无 融合或延长、粘连和缩短、瓣叶能否活动 4。本组有 8 例分别因腱索和乳头肌 因素使瓣叶（较多是后瓣叶）卷曲、甚至紧贴室壁、不能上漂、分别对部分腱 索和融合乳头肌切开，注水后前后瓣对合明显改善，另外通过对左室注水可了 解MR的反流程度，对瓣膜裂缺我们采用单根 5-OProlene线间断缝合，这样既 可增加瓣叶的活动度又可减少钙化的发生 ：可。大部分合并MF患儿都需要进行 瓣环环缩，本组 26例中有 24 例包括后瓣环环缩和局部交界环缩。对多余的后 瓣叶组织可用锲形切除方法，而对于瓣叶边缘有残缺的部分可用身心包片予以 修补5。三、术后监护在停体外循

14、环后常规行超声检查，MF均有明显改善，术后同时置左房测压管检测左房压力波形（V波）来反映MR青况。我们体会术后早期必须控制液体 的输入和避免过高的体循环压力，否则易出现肺部并发症，尤其对VSD半肺动脉高压患儿，呼吸机难以脱离，呼吸机脱离时间延长23天。对于术后出现心 律紊乱应置房室顺序起搏，可减轻 MR的发生:6，本组无1例术后发生心律紊 乱。术前如合并有肺动脉高压者，术后根据左房压可选用扩血管药物2，并减轻心脏后负荷，全组有 11 例使用氨力农或硝普钠效果满意，呼吸机使用时间缩 短。作者单位：上海第二医科大学附属新华医院小儿心胸外科 2OOO92参考文献1 Davachi F, Moller

15、 JH, Edwards JE. Diseases of the mitral valve in infancy. Circulation ， 1971, 43:565-567.2 徐志伟， 苏肇伉， 丁文祥 . 婴幼儿先心肺高压肺动脉压力持续监测和处 理. 中华胸心血管外科杂志， 1992， 8:2-4.3 Oury JH, Grehl TM, Lamberti JJ, et al. Mitral valve reconstruction for mitral regurgitation. J Cardiac Surg, 1986, 1:217219.4 Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten appraisal year. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980, 79:338-341.5 Chauvaud S, Jebara V, Chachques JC, et al. Valve extension with glutaraldehyde-preserved autologous pericardium. J T