慢阻肺高峰论坛病例模板2

1、幻灯片1病例一：病例名称（AECOPD经典病例分享）医生姓名： 姚行艳 科 室： 呼吸科 单 位： 包头市中心医院 幻灯片2病例特点l 患者石某，男性，54岁。职业：司机。l 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重一周。l 患者因COPD急性加重在2011.12-2013.3月期间三次住我科治疗。幻灯片3l 既往史：否认肝炎结核传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。l 吸烟史：有大量吸烟史。平均40 支/天 20年以上，无嗜酒史，无其他不良嗜好。l 家族史：无家族遗传病史。l 患者第一次入院前未用任何药物，出院病情缓解期在家每天吸入信必可（早晚各1吸），间断在家雾化布地奈德

2、4ml+特步他林2ml治疗。 幻灯片4第一次入院体检（2011年12月）l 生命体征：T： 36 P： 89 次/分 l R： 32 次/分 BP： 120/75 mmHgl 体格检查：l 视诊：桶状胸。l 呼吸音：双肺呼吸呼吸音弱。双肺可闻及喘鸣音。l 叩诊：双肺过清音。 其他阳性体征：无_l 幻灯片5第一次入院实验室检查血常规（入院）白细胞计数(x109/L)红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)15.44162680.45血常规（出院）白细胞计数(x109/L)红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)7.5

3、2160620.37 (如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片6第一次入院实验室检查血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH70567.32血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH94527.34血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH65607.36 幻灯片7诊断l 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重l 阻塞性肺气肿 II型呼吸衰竭l 肺心病l 心肺功能失代偿期l 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 幻灯片8第一次住院期间治疗l 吸氧，无创呼吸机辅助通气。l 抗炎、平喘、解痉治疗l 其中给予布地奈德4ml+特布他林2ml q8h雾化治疗。l 住院时间：13天。l

4、 出院后给予信必可1吸 BID规律吸入治疗。幻灯片9第二次住院（2012、4）l 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，嗜睡一天。l 住入RICU.l 立即给予无创呼吸机辅助通气，急抽血常规、血气分析、小生化化验。l 给予抗炎、平喘、对症治疗。幻灯片10第二次入院实验室检查血常规白细胞计数(x109/L)红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)17.06172840.80血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH152657.22痰培养及药敏痰涂片找到革兰氏阴性杆菌。培养草绿奈瑟菌 (如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片11第二次出院实验室检查

5、血常规白细胞计数(x109/L)红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)8.16158740.40血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH65617.36痰培养及药敏痰涂片找到革兰氏阴性杆菌。培养草绿奈瑟菌 (如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片12诊断l 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重l 阻塞性肺气肿 II型呼吸衰竭l 肺心病l 心肺功能失代偿期l 肺性脑病l 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 幻灯片13第二次住院期间治疗l 吸氧，无创呼吸机辅助通气。l 抗炎、平喘、解痉治疗l 其中给予布地奈德4ml+特布他林2ml q6h雾化治疗。l 入院

6、前三天给予甲强龙40mg QD 入壶l 患者意识转清，症状缓解，但因病情重一直未查肺功能。l 复查异常化验。l 好转出院，住院时间：17天。l 出院后给予信必可1吸 BID规律吸入治疗。患者出院家用呼吸机治疗。幻灯片14第三次住院（2012、3）l 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重半月。l 患者此次入院前半月无诱因出现咳嗽咳痰，为白色粘痰，在家口服中药治疗不佳入院。幻灯片15第三次入院实验室检查血常规白细胞计数(x109/L)红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)9.06162880.53血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH86

7、557.32痰培养及药敏痰涂片找到革兰氏阴性杆菌。培养草绿奈瑟菌 (如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片16诊断l 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重l 阻塞性肺气肿 II型呼吸衰竭l 肺心病l 心肺功能失代偿期l 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 幻灯片17第三次住院期间治疗l 吸氧，无创呼吸机辅助通气。l 抗炎、平喘、解痉治疗l 其中给予布地奈德4ml+特布他林2ml q6h雾化治疗。l 住院时间：11天。l 出院后给予信必可1吸 BID规律吸入治疗。幻灯片18诊治小结l 患者自2011年12月三次住我科。l 住院时间2011.12月11-2011.12.31第一次住院雾化激素，出院信必可1吸 B

8、IDl 第二次住院时间2012 年4月1日-2012年4月18日急性加重住院。病情危重，合并肺性脑病，CO2潴留最高150mmhg，住监护室，无创呼吸机辅助通气，住院期间雾化治疗，曾甲强龙静脉治疗，好转出院。在家无创呼吸机辅助通气，雾化治疗，布地奈德4ml+特步他林2ml每天一次，信必可1吸 BID.l 第三次住院2013年3月再次入院，病情很快控制，好转出院。幻灯片19两次COPD急性加重及出院后肺功能比较日期FVC(占预测值%)FEV1(占预测值%)FEV1/FVC (%)MVV(L/min)2011.1278.5516939.22012.473.927662013.340.9286320

9、13.4（出院随访）54366632(如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片20COPD中气流受限严重度的分级标准*l FEV1/FVC < 0.70的患者中 :l GOLD 1期: 轻度 FEV1 > 80% 预计值 l l GOLD 2期： 中度 50% < FEV1 < 80% 预计值l GOLD 3期： 重度 30% < FEV1 < 50% 预计值l GOLD 4期： 极重度 FEV1 < 30% 预计值l *基于支气管舒张剂后FEV1幻灯片21COPD的综合评估评估风险时，根据GOLD分期或急性加重史选择最高的风险患者特征肺功能检查分级每年

10、的急性加重次数mMRCCATA低风险 较少的症状GOLD 1-2 10-1< 10B低风险较多的症状GOLD 1-2 1> 2 10C高风险 较少的症状GOLD 3-4> 20-1< 10D高风险较多的症状GOLD 3-4> 2> 2 10GOLD 2011-P33幻灯片22COPD的综合评估4(C)(D)> 2 3风险 （急性加重史）风险 ( 气流受限的GLOD分级标准)2(B)1 (A)1 0mMRC 0-1CAT < 10 mMRC > 2CAT > 10 症状(mMRC 或CAT 评分)GOLD 2011-P15幻灯片23风险

11、评估l 根据GOLD分期或急性加重史，选择最高的风险 ，所以该患者评估为D组患者。幻灯片24诊治小结l 患者在整个疾病治疗中，雾化吸入治疗为主要治疗手段，局部吸入激素治疗未引起全身不良反应。l 患者在一年半时间肺功能下降得到控制，在缓解期肺功能部分恢复.l 吸入激素治疗可有效控制急性发作次数并减轻症状，提高患者生活质量。幻灯片25糖皮质激素在治疗AECOPD中的作用l 减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌物亢进l 上调2肾上腺受体激动剂的敏感性l 降低气道高反应性l 减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命幻灯片26雾化糖皮质激素快速起效的药理学机理l 经典机制基因组机制(genomic mec

12、hanism)l 胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor, iGR)l 需要数日或周起效, 可持续控制气道炎症.l 非经典机制非基因组机制(non-genomic me-chanism)l 膜受体(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介导的特异性作用l 快速起效, 可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难 等症状.幻灯片27全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d疗效相当l 一项随机对照研究随机分组和给药方案*l 研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改

13、善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙雾化混悬液安慰剂40mg静脉用qd ×10d雾化吸入 bid ×10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液泼尼松龙安慰剂4mg 雾化吸入 bid ×10d静脉用qd ×10d雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.幻灯片28要 点l 2007年GOLD指南推荐使用激素治疗AECOPDl 一项全国住院AECOP

14、D患者治疗调查显示：l 雾化吸入激素的使用比例达95.8%，患者对雾化吸入激素治疗的满意度最高l 对于中重度AECOPD并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d的疗效相当l 雾化吸入布地奈德可以替代或部分替代全身激素治疗AECOPD幻灯片29病例二：病例名称（呼吸科自选病例）医生姓名： 姚行艳 科 室： 呼吸科 医 院：包头市中心医院 幻灯片30病例简介 l 患者马超鹿，男，20岁。l 主因“发作性喘息五年，咳嗽咳痰十天，加重一小时”入院。l 曾因病情加重住我院诊断2010年住我科诊断支气管哮喘，出院后间断吸入信必可都保治疗。l 此次入院前十天受凉感冒后咳

15、嗽咳痰，为白色粘痰，不易咳出，喘息加重。幻灯片31体格检查l 生命体征：T： 36.5 P： 83 次/分 l R： 30 次/分 BP： 120/70 mmHgl 体格检查： l 呼吸音：双肺呼吸音粗。双肺可闻及满布哮鸣音。l 叩 诊：双肺过清音。 其他阳性体征：无_l 幻灯片32入院实验室检查血常规白细胞计数(x109/L)红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)7.594.543.222.3血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH28567.48痰培养及药敏痰涂片找到革兰氏阳性球菌。培养草绿奈瑟菌 (如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻

16、灯片33诊断l 诊断：支气管哮喘急性加重（中度）l 未控制l 呼吸衰竭 l 呼吸性碱中毒 幻灯片34幻灯片35幻灯片36胸片幻灯片37治疗方案l 给予布地奈德4ml+特步特林2ml q6h雾化吸入l 给予多索茶碱静点l 给予氯雷他定10mg QD POl 给予孟鲁司特钠10mg QD PO幻灯片38治疗中病情变化l 患者仍喘息不缓解，建议全身激素治疗。但患者及家属坚决拒绝激素治疗。l 给予联合噻托溴胺雾化吸入。l 给予信必可2吸 BIDl 三天后患者喘息渐好转。幻灯片39入院肺功能检查肺功能检查(入院)FVC(占预测值%)FEV1(占预测值%)FEV1/FVC (%)MVV(L/min)38.736.280.662.9肺功能检查（七天出院）FVC(占预测值%)FEV1(占预测值%)FEV1/FVC (%)MVV(L/min)10699.595.9100.1幻灯片40复查实验室检查血常规白细胞计数(x109/L)红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)5.964.530.452.5血气分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH35727.38 (如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片41药物治疗l 快速缓解用药l 短效ß2受体激动剂l 抗胆碱